張景瑞

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473061）

產(chǎn)后抑郁（PPD）作為一種常見的心理疾病，多在產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生。近幾年發(fā)病率不斷升高，據(jù)報(bào)道國內(nèi)各地區(qū)有差異，北京地區(qū)的發(fā)病率為6.5%[1]，而西寧地區(qū)達(dá)43.12%[2]，國外報(bào)道為8.8%～40%[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推算，中國神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)到2020年將上升至疾病總負(fù)擔(dān)的1/4，而女性患抑郁障礙或癥狀的概率是男性的兩倍。PPD帶來的影響是深遠(yuǎn)的，關(guān)乎嬰幼兒的神經(jīng)智力發(fā)育、產(chǎn)婦的生存質(zhì)量乃至整個(gè)家庭的穩(wěn)定[4]。心理干預(yù)對(duì)PPD有顯著療效，且不會(huì)對(duì)嬰兒的生長發(fā)育有負(fù)面影響，被視為PPD的一線治療，而不是藥物療法的輔助治療[5]。本文就國內(nèi)外PPD的心理干預(yù)現(xiàn)狀研究做一綜述。

1 相關(guān)概念

1.1 PPD

PPD由Pitt于1968年首次提出[6]，描述為產(chǎn)后6周內(nèi)潛伏起病，不典型抑郁，屬于神經(jīng)性抑郁癥。病程較產(chǎn)后憂郁長，嚴(yán)重程度比產(chǎn)后精神病輕[7]。自20世紀(jì)80年代以來，PPD一直受到國際上的重視和關(guān)注，被WHO和美國精神病協(xié)會(huì)（DSM-VI）定義為產(chǎn)后4～6周內(nèi)第一次發(fā)?。韧鶡o精神障礙史），癥狀類似普通抑郁，主要表現(xiàn)為抑郁、悲傷、內(nèi)疚、激動(dòng)、失眠、煩躁、焦慮、混亂、自殺或他殺念頭。

1.2 誘發(fā)因素

PPD的誘發(fā)因素以心理、生物和社會(huì)學(xué)因素為主。心理因素包括產(chǎn)婦有負(fù)性思維方式、擔(dān)心煩惱、對(duì)體形追求完美等；生物因素指妊娠后期孕婦體內(nèi)雌激素、甲狀腺素、黃體酮、皮質(zhì)類固醇明顯增高，而分娩后這些激素的減少刺激高級(jí)腦細(xì)胞的活動(dòng)，進(jìn)一步誘發(fā)抑郁；社會(huì)因素有家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、夫妻感情不和、對(duì)孩子性別失望等[4]。

2 心理干預(yù)

心理干預(yù)（Psychological Intervention）是指在心理學(xué)理論的指導(dǎo)下有計(jì)劃、有步驟地對(duì)某一個(gè)體的心理活動(dòng)或問題施加影響，使之朝向預(yù)期目標(biāo)變化的過程發(fā)展[5]。產(chǎn)科工作的特殊性和復(fù)雜性使得產(chǎn)科護(hù)士也面臨著新的挑戰(zhàn)，他們除了要掌握扎實(shí)的理論知識(shí)和嫻熟的操作技能，還要具備豐富的心理學(xué)知識(shí)和心理干預(yù)能力，使產(chǎn)婦獲得充分的信息和社會(huì)支持。護(hù)士在臨床中運(yùn)用心理干預(yù)能有效緩解產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒，使其更好地認(rèn)知自我并做出積極的行為改變，逐漸達(dá)到身心和諧的狀態(tài)。

2.1 PPD的心理干預(yù)方法

目前常用的心理療法有個(gè)體療法（認(rèn)知療法、行為療法、松弛療法和音樂療法）和團(tuán)體療法等。據(jù)盧晶梅等[8]研究結(jié)果顯示：護(hù)理人員加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后的綜合護(hù)理干預(yù)能有效降低PPD的發(fā)生率，對(duì)PPD的預(yù)后具有重要的臨床意義。

2.1.1 認(rèn)知療法 沙珍萍[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在產(chǎn)前給予患者孕期保健知識(shí)的講解，產(chǎn)前告知分娩的基本過程，鼓勵(lì)患者宣泄內(nèi)心的感受，在接受系統(tǒng)的健康教育后能有效緩解其心理壓力，能夠逐漸改變自己悲觀、消極的認(rèn)知狀態(tài)。OMahenH等[10]通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)得出在會(huì)談中通過循環(huán)性提問、前饋性提問、差異性提問、假設(shè)性提問等方法了解家庭系統(tǒng)中影響患者問題的因素，從而減輕產(chǎn)婦的抑郁情緒。

2.1.2 行為療法 侯永梅等[11]研究顯示，通過指導(dǎo)患者以小時(shí)為單位記下每天的活動(dòng)，包括記錄患者的領(lǐng)悟經(jīng)過及行為治療實(shí)踐的體會(huì)，鼓勵(lì)患者采取切實(shí)可行的措施，對(duì)其不合理信念進(jìn)行糾正，如提高睡眠質(zhì)量、更多地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)等；Teychenne M等[12]通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)得出每天進(jìn)行適合自身特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)量能增強(qiáng)產(chǎn)婦的心理應(yīng)對(duì)能力，使其以積極樂觀的態(tài)度對(duì)待產(chǎn)后發(fā)生的角色變化。

2.1.3 音樂療法 陳春燕等[13]調(diào)查顯示通過在患者入院后每天聽兩小時(shí)的輕音樂，音樂特有的生理和心理學(xué)效應(yīng)會(huì)使產(chǎn)婦身心得到改善，并進(jìn)一步起到鎮(zhèn)痛、降壓、鎮(zhèn)靜的作用；Lee SM[14]研究發(fā)現(xiàn)聽過音樂的產(chǎn)婦感覺到安閑、輕松、滿足，通過這些體驗(yàn)產(chǎn)婦能獲得安全穩(wěn)定的感受，從而改善其負(fù)向、緊張的心理，也能促進(jìn)母嬰之間的交流和融合，產(chǎn)生積極的能量。

2.1.4 團(tuán)體療法 雷俊等[15]調(diào)查顯示通過把患有抑郁癥狀的人集合在一起，利用團(tuán)體間的相互誘導(dǎo)、影響和作用，促進(jìn)各成員對(duì)自己的問題有所領(lǐng)悟和自我認(rèn)識(shí)，從而解決心理沖突，控制消極情緒，矯正不良行為和消除精神癥狀的治療方式。Chibanda D等研究顯示小組討論有利于參與者同其他產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)相同挑戰(zhàn)，共同交流做母親的經(jīng)驗(yàn)，可以減輕抑郁相關(guān)的羞恥感和個(gè)體社會(huì)隔離感。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)許多患者開始主動(dòng)與其他成員溝通交流，這種方法增加了PPD的治療選擇，提高了接受干預(yù)患者的比例。

2.2 PPD的全程心理干預(yù)

由于PPD可能始于產(chǎn)婦懷孕期間、產(chǎn)后一個(gè)月或孩子一歲以內(nèi)，因此在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后給予不同程度的心理干預(yù)能減少產(chǎn)婦在生理、認(rèn)知及行為方面的不良反應(yīng)。

2.2.1 產(chǎn)前干預(yù) 目前發(fā)達(dá)國家的許多醫(yī)院在產(chǎn)前檢查中設(shè)有專門的評(píng)估項(xiàng)目，加強(qiáng)孕婦的心理保健[16]，如果孕婦處于危險(xiǎn)因素中，如對(duì)分娩知識(shí)的欠缺而產(chǎn)生焦慮恐懼但不能自我控制，或難以入睡、食欲不振、注意力不集中或較難做出判斷等，護(hù)士就立即采取有效的措施進(jìn)行心理疏導(dǎo)。而我國部分醫(yī)院在產(chǎn)前宣教方面做得不是很到位，內(nèi)容主要局限于生理方面，缺乏對(duì)孕產(chǎn)婦心理狀況的評(píng)估，且教育方法單一，技巧不靈活[16]。張紅梅等[17]調(diào)查顯示產(chǎn)前焦躁憂郁的情緒可使PPD的患病概率增加，但是大部分孕婦在妊娠后期不注意進(jìn)行篩查檢測(cè)，醫(yī)護(hù)人員不注意向孕婦及其家屬宣傳圍產(chǎn)期心理保健的相關(guān)知識(shí)。

2.2.2 產(chǎn)時(shí)干預(yù) 分娩過程雖是一個(gè)自然的過程，但涉及的除了產(chǎn)婦的生理癥狀外，還有其心理是否處于平靜放松的狀態(tài)。國外很多醫(yī)院自20世紀(jì)70年代末開始實(shí)施并推廣導(dǎo)樂分娩模式，由助產(chǎn)士和家屬陪伴，根據(jù)各個(gè)產(chǎn)程的特點(diǎn)給待產(chǎn)婦經(jīng)驗(yàn)上的傳授、技術(shù)上的指導(dǎo)、生理上的幫助和情感上的鼓勵(lì)，研究表明這種模式增加了自然分娩的可行性[16]，傳授了分娩經(jīng)驗(yàn)，樹立了精神支柱，提供了全方位及個(gè)性化服務(wù)，從而提高順產(chǎn)率、降低剖宮產(chǎn)率，大大拓展了產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式。我國自20世紀(jì)90年代在部分醫(yī)院實(shí)施的導(dǎo)樂陪產(chǎn)開展范圍有限，尚未成為全體產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的普遍共識(shí)，且大多數(shù)醫(yī)院將產(chǎn)婦與家屬分開，減少產(chǎn)婦有力的支持，加重他們的心理負(fù)擔(dān)，再加上醫(yī)務(wù)人員將分娩視成為一種疾病，按護(hù)理的常規(guī)給予過分干預(yù)，使分娩成為一種恐懼、孤獨(dú)、痛苦的過程[18]，使產(chǎn)婦不能得到人性化的服務(wù)。

2.2.3 產(chǎn)后干預(yù) 部分產(chǎn)婦會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)后角色功能的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)不良反應(yīng)，如對(duì)體形的過分擔(dān)憂、拒絕母乳喂養(yǎng)、與外界隔離等[19]。此時(shí)護(hù)士可利用專業(yè)的心理護(hù)理知識(shí)，對(duì)產(chǎn)婦及其家屬提供有效的社會(huì)支持，并幫助適應(yīng)母親角色的轉(zhuǎn)變，改善夫妻關(guān)系和婆媳關(guān)系。Fair[20]等認(rèn)為縮短產(chǎn)后回訪時(shí)間，且在產(chǎn)后6周內(nèi)給予產(chǎn)婦全方位的心理照護(hù)，可以早期識(shí)別PPD并減少PPD發(fā)生的危險(xiǎn)。而在我國大多數(shù)產(chǎn)婦回到家中，家庭成員尤其是丈夫過于關(guān)注新生兒的成長發(fā)育，缺少對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)的關(guān)注，使其缺少有效的社會(huì)支持，尤其當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題時(shí)，不能及時(shí)尋求精神科和心理醫(yī)生的幫助，使產(chǎn)婦不能得到專業(yè)正規(guī)的心理干預(yù)，病情進(jìn)一步惡化。

3 討論

3.1 存在的問題

目前我國產(chǎn)科護(hù)士對(duì)PPD的心理干預(yù)尚未得到廣泛推廣，產(chǎn)科護(hù)士在PPD中的心理干預(yù)作用十分有限[21]。首先大部分醫(yī)院沒有心理咨詢門診，產(chǎn)科護(hù)士普遍缺乏心理學(xué)知識(shí)及干預(yù)能力，不能對(duì)PPD等常見心理問題有較好的認(rèn)知[22]；其次醫(yī)護(hù)人員對(duì)PPD缺乏必要的識(shí)別和診斷能力，據(jù)鐘寶亮等[23]調(diào)查大部分婦幼?？漆t(yī)院的醫(yī)護(hù)人員雖能正確采集病史并識(shí)別PPD，但對(duì)PPD鑒別診斷的正確率仍較低，不及精神衛(wèi)生專業(yè)人員的1/2；再者大部分產(chǎn)科護(hù)士的工作重心僅針對(duì)在醫(yī)院處于產(chǎn)褥期的PPD患者，多是在產(chǎn)婦出現(xiàn)癥狀時(shí)才提供一對(duì)一的短時(shí)間照護(hù)，不能與產(chǎn)婦建立更為密切的關(guān)系[24]，且干預(yù)的內(nèi)容局限、方法單一，多是圍繞新生兒和產(chǎn)婦的生理保健進(jìn)行，在產(chǎn)婦回歸家庭后，產(chǎn)科護(hù)士在社區(qū)中未能更好地發(fā)揮作用，如家庭訪視等。

3.2 啟示

近幾年我國產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)取得了飛速的發(fā)展，但產(chǎn)科護(hù)士護(hù)理內(nèi)涵的發(fā)展及其在PPD心理干預(yù)中的研究與發(fā)達(dá)國家相比仍存在很大的差距。因此，需根據(jù)我國的國情，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的大背景下，建立適合我國醫(yī)院發(fā)展特點(diǎn)的產(chǎn)科服務(wù)模式，減少或預(yù)防PPD的發(fā)生。今后研究者應(yīng)在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上，深入開展產(chǎn)科護(hù)士在PPD心理干預(yù)中的應(yīng)用實(shí)踐[24]。