王夢迪 綜述 朱 見， 曹憲姣， 賀青卿 審校

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.中國人民解放軍第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東 濟(jì)南 250031）

甲狀旁腺功能減退癥(簡稱甲旁減)主要臨床表現(xiàn)為，因甲狀旁腺素 (parathyroid hormone，PTH)產(chǎn)生減少或作用缺陷，出現(xiàn)以低鈣和高磷血癥為主的實(shí)驗(yàn)室檢查異常，指端或嘴部麻木和刺痛，以及肌肉痙攣等［1］。原發(fā)性甲旁減主要與自身免疫性疾病和遺傳等有關(guān)，繼發(fā)性甲旁減則與甲狀腺手術(shù)相關(guān)。國內(nèi)甲旁減的流行病學(xué)研究尚不多見。隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，術(shù)后甲旁減的發(fā)生逐漸受到重視。手術(shù)造成的甲旁減中，因全部誤切者多形成永久性甲旁減。因直接損傷(如熱損傷和機(jī)械損傷)、血供障礙(如缺血、淤血)等多引起暫時(shí)性甲旁減，發(fā)生率高達(dá)50%［2］。雖然大部分術(shù)后甲狀旁腺功能可自行恢復(fù)［3］，但永久性甲旁減發(fā)生率仍高達(dá) 14.5%［4］。甲狀腺術(shù)后PTH和血鈣均會不同程度改變。暫時(shí)性甲旁減大多于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。永久性甲旁減低鈣癥狀明顯，需長期補(bǔ)充鈣劑，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。因此，甲旁減的預(yù)防與治療顯得尤為重要。

甲旁減中藥療法具有獨(dú)特優(yōu)勢。甲狀腺手術(shù)后甲旁減屬中醫(yī)學(xué)中的“痙癥”范疇。痙癥是由于筋脈失養(yǎng)所引起，以項(xiàng)背強(qiáng)直、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)。該病以癥狀命名，可單獨(dú)發(fā)病，也可發(fā)生于其他疾病過程。近年來，采用中藥法治療暫時(shí)性甲旁減的報(bào)道逐年增多。本文通過對痙癥與甲旁減的病機(jī)和治療關(guān)系進(jìn)行探討，為治療術(shù)后甲旁減、緩解永久性甲旁減癥狀提供思路。

病 因

甲狀旁腺的數(shù)量、位置、形態(tài)及功能均存在變異性，導(dǎo)致術(shù)中易出現(xiàn)損傷［5］。甲狀旁腺血供受損是甲狀腺切除術(shù)后甲旁減的另一個(gè)重要原因。原位保留甲狀旁腺且不損傷其血供是臨床上需解決的挑戰(zhàn)［6］。上甲狀旁腺血供來自于甲狀腺上動脈后支及其吻合支以及甲狀腺下動脈上行支。下甲狀旁腺血供來自于甲狀腺下動脈分支和最下動脈分支。大多數(shù)甲狀旁腺血供來自甲狀腺下動脈分支。但下甲狀旁腺位置變異較大。位于甲狀腺腺葉下極下方、前外側(cè)疏松結(jié)締組織及胸腺上極(胸腺舌葉)內(nèi)者，在術(shù)中易受損傷。無論是機(jī)械損傷還是熱損傷，均會有血運(yùn)不良、功能降低。

《內(nèi)經(jīng)》奠定了外邪致痙的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為痙癥病因主要分3類：①外感六淫；②誤治傷亡津液；③產(chǎn)后血虛，汗出中風(fēng)。原發(fā)性甲旁減與素體肝腎精血不足、氣血虧虛有關(guān)。氣血生化乏源，臟腑筋脈皮膚失養(yǎng)，血虛生風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為痙癥。繼發(fā)性甲旁減即甲狀腺術(shù)后甲旁減，多與津液傷亡、瘀血內(nèi)阻關(guān)系密切。

病 機(jī)

一、六氣

痙癥認(rèn)識最早從六氣開始，風(fēng)、寒、濕、熱壅阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血、津液運(yùn)行，從而致筋脈失養(yǎng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢觥爸T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，首先把濕、風(fēng)邪和痙病緊密聯(lián)系在一起。清代溫病學(xué)家提出，“熱盛傷津，肝風(fēng)內(nèi)動”和“濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中”致痙的觀點(diǎn)，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》有“五液劫盡，陽氣與內(nèi)風(fēng)鴟張，遂變?yōu)榀d”觀點(diǎn)，又“津液受劫，肝風(fēng)內(nèi)鼓”為發(fā)痙之源。溫?zé)崛羰⒂陉柮?，則耗傷津液，致筋脈失養(yǎng)；濕熱若侵入營血，則燔灼肝經(jīng)，致熱盛動風(fēng)；濕熱若深入下焦，則劫灼真陰，致虛風(fēng)內(nèi)動［7］。唐·孫思邈似已認(rèn)識到發(fā)痙與熱入下焦、損傷真陰有關(guān)，亦可視為明清溫病學(xué)家所提熱盛動風(fēng)發(fā)痙的基礎(chǔ)。

二、氣血

氣血與痙癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。血少則筋脈失養(yǎng)，素體氣血虧虛，誤治損傷氣血津液，失血、產(chǎn)后汗出而致氣虛、津虧，以上均可致痙。宋·陳無擇認(rèn)為本病“亡血邪襲”“病位在筋”。金元·朱丹溪最早對痙證提出新看法，認(rèn)為痙癥由“氣血虧虛”所致，切不可作風(fēng)治而專用“風(fēng)藥”。明·張景岳提出了“內(nèi)傷致痙”的理論，治療上強(qiáng)調(diào) “以氣血為主”，重視培補(bǔ)氣血陰陽。甲狀旁腺功能正常依賴充足的氣血和順暢的運(yùn)行。氣虛則血弱，氣滯則血停，出血則血瘀，氣血不足與瘀血互為因果，相互影響，為甲旁減的重要發(fā)病機(jī)制。

三、五臟

痙癥的發(fā)生與五臟相關(guān)，甲旁減可從五臟討論其發(fā)病機(jī)制。外邪壅阻經(jīng)脈，熱動肝風(fēng)則導(dǎo)致風(fēng)火相煽，筋脈拘急；熱陷心包則致逆亂神明、閉塞經(jīng)脈；脾失健運(yùn)則致水濕內(nèi)停、痰濁阻滯；脾虛化源不足則致氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)。一般認(rèn)為，甲旁減在肝腎，與心有關(guān)。甲旁減與腎臟和骨細(xì)胞破骨細(xì)胞密切相關(guān)。腎在體合骨，骨生髓，髓生血，所以該病與肝腎兩臟關(guān)系密切。低鈣血癥會出現(xiàn)焦慮不安、抑郁幻覺等精神癥狀，故與心亦有關(guān)系。

綜上，對于原發(fā)性甲旁減，多屬血虛生風(fēng)或腎陰虧虛。腎藏精，精化血，肝藏血，肝腎精血不足導(dǎo)致血虛，面和手感覺麻木、蟻行感，還會出現(xiàn)視物模糊、怕光。腎陰虧虛，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)抽搐反復(fù)發(fā)作。陰津虧耗，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體活動不利，甚至痿廢不用。陰虛則火旺，木火刑金，肺陰受損，出現(xiàn)喉發(fā)異聲、喘息等。術(shù)中甲狀旁腺誤切，可能會形成永久性甲旁減，久病失調(diào)而痰瘀阻絡(luò)或氣血不足，則致筋脈失養(yǎng)。血運(yùn)不良形成的暫時(shí)性甲旁減，多屬瘀血致風(fēng)。甲旁減日久瘀血阻絡(luò)、血行不暢，出現(xiàn)皮膚粗糙、色素沉著、毛發(fā)脫落。瘀血阻滯心脈，出現(xiàn)偏頭痛、心絞痛、肢端動脈痙攣等癥狀。

治 療

一、西醫(yī)治療

對于意外切除或血運(yùn)較差而無法保留的甲狀旁腺，甲狀旁腺自體移植有利于側(cè)支循環(huán)的建立，并降低永久性甲旁減發(fā)生率。≥3枚甲狀旁腺功能嚴(yán)重受損后，易出現(xiàn)急性低鈣，當(dāng)予積極對癥處理［8］。對于保留的甲狀旁腺，術(shù)后功能尚未完全恢復(fù)，需藥物改善因甲旁減引起的臨床不適。目前，暫時(shí)性甲旁減基本治療方法有補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D及其類似物、PTH替代治療及甲狀旁腺移植等［9］。其中，應(yīng)用鈣劑和活性維生素D制劑時(shí)，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧血鈣和血磷水平及尿鈣排量。治療不足仍會手足搐搦發(fā)作和出現(xiàn)基底節(jié)鈣化等并發(fā)癥；治療過度則有高鈣血癥和泌尿系結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。PTH替代治療則因其價(jià)格過高，且長期應(yīng)用的安全性證據(jù)仍不足。FDA目前尚未批準(zhǔn)PTH用于兒童和24歲以下的成人。即使是在成人，PTH治療甲旁減的適應(yīng)證也未被FDA批準(zhǔn)。目前甲狀旁腺移植還存在供體來源、排異反應(yīng)等諸多問題，因此尚在研究中，并未廣泛應(yīng)用于臨床治療［10］。

二、中醫(yī)治療

中醫(yī)在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，對痙癥認(rèn)識和治療積累了豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［11］?，F(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐表明，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證施治，常能取得好的效果。因此，加強(qiáng)此方面的研究，對于提高從痙癥角度治療原發(fā)性或繼發(fā)性甲旁減的療效有重要意義。

辨證屬氣血虧虛致甲旁減者，可參用人參、白術(shù)、山藥、黨參及黃芪等補(bǔ)氣藥材。所謂氣旺可以生血，合理運(yùn)用補(bǔ)氣藥。當(dāng)有形之血不能速生之時(shí)，固攝無形之氣，使得氣血化生，筋脈得養(yǎng)，可服用四物湯合大定風(fēng)珠，或施針于曲池、合谷、外關(guān)、環(huán)跳、足三里等穴位。有研究顯示，丹參川芎嗪制劑對術(shù)后甲旁減有一定療效［12］。瘀血病機(jī)對于術(shù)后甲旁減具有重要意義，也是目前臨床重點(diǎn)研究方向?！秲?nèi)經(jīng)》對活血化瘀理論的建立奠定基礎(chǔ)，《傷寒論》完善了活血化瘀的治療。這都為術(shù)后甲旁減運(yùn)用中藥治療提供理論依據(jù)［13］。手術(shù)操作過程中出現(xiàn)的甲狀旁腺血運(yùn)受阻、血流不暢、瘀血內(nèi)阻，因瘀血致邪則使痙癥發(fā)作。因此應(yīng)合理地活血化瘀，可用丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍、蒲黃、乳香、沒藥等藥物來協(xié)助緩解麻木抽搐等癥狀，以期逐漸恢復(fù)術(shù)后甲狀旁腺功能。目前臨床上有應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸治療術(shù)后甲旁減，具有一定可靠性。其作用機(jī)制與改善甲狀旁腺血運(yùn)有關(guān)。

預(yù) 防

由于術(shù)者操作等原因，導(dǎo)致術(shù)中甲狀旁腺受到不同程度的損傷，病人術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的癥狀。手術(shù)方式對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率影響較大［14］。有研究顯示，全甲狀腺切除術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)增加甲旁減發(fā)生率［15］。手術(shù)范圍越大，術(shù)后出現(xiàn)甲旁減的概率越高［14］。因此，根據(jù)手術(shù)指征選擇合適術(shù)式有助于預(yù)防甲旁減的發(fā)生。另外，熟悉甲狀旁腺解剖和分型有助于甲狀旁腺功能的保護(hù)［16］。

甲狀腺術(shù)前需完善相應(yīng)檢查，行PTH及鈣、磷檢測，以及甲狀旁腺顯像檢查。在全甲狀腺切除術(shù)中，采用甲狀旁腺原位保護(hù)法可明顯降低術(shù)后甲旁減發(fā)生率［17］。另外，可用示蹤劑(如納米炭染色)對甲狀腺和甲狀旁腺加以區(qū)別［18］，或用激光多普勒血流儀在術(shù)中對甲狀旁腺進(jìn)行功能性研究［19］。另外，放射性核素99m锝-甲氧基異丁基異腈標(biāo)記技術(shù)、近紅外/吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)、甲狀旁腺自熒光顯像技術(shù)等均有助于術(shù)中快 速 識 別 甲 狀 旁腺［20］。

綜上，甲旁減形成的中醫(yī)病因有素體先天氣血肝腎不足、手術(shù)操作所致瘀血內(nèi)阻、血流不暢等。證候有表里虛實(shí)之別，在表多外邪損傷，在里多臟腑受損，實(shí)證化瘀通絡(luò)，虛證填精補(bǔ)益。古代文獻(xiàn)對痙癥病機(jī)的論述為陰陽失調(diào)，陽動而陰不濡，筋脈失養(yǎng)，故保津液、養(yǎng)陰血、榮筋脈為基本原則。切不可僅用發(fā)汗、攻下或鎮(zhèn)潛熄風(fēng)之品,治標(biāo)而忽視其本。治療為舒筋解痙治其標(biāo)，補(bǔ)養(yǎng)氣血治其本?，F(xiàn)在隨著甲狀腺癌手術(shù)的增多，術(shù)后甲旁減日益引起臨床醫(yī)師的重視。甲旁減若因術(shù)者操作不當(dāng)而造成，多瘀血阻絡(luò)；而相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提示該病人素有PHT較低，可從腎、脾、肝、心等出發(fā)，補(bǔ)養(yǎng)臟腑使甲狀旁腺功能得到一定恢復(fù)。同時(shí)，還須認(rèn)識到甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的病情輕重不一、病程長短不同，及時(shí)全面掌握病情變化隨證施治，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，酌情使用鈣制劑和維生素D，同時(shí)適當(dāng)結(jié)合中藥治療,靈活處理不同病情以獲得理想療效。