吳國(guó)洋， 林福生

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，福建 廈門 361004）

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)臺(tái)海甲狀腺微創(chuàng)美容外科專家委員會(huì)以及中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)甲狀腺疾病防治分會(huì)腔鏡甲狀腺手術(shù)學(xué)組針對(duì)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)制定了 2018 版 TOET專家共識(shí)［1］。該共識(shí)共有10條推薦條款，內(nèi)容涵蓋TOET適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)器械選擇、手術(shù)方法、術(shù)后處理、術(shù)后隨訪、并發(fā)癥預(yù)防和治療。該共識(shí)正式發(fā)表近1年，對(duì)規(guī)范、促進(jìn)和推動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)院開展TOET起積極的作用。以下筆者結(jié)合TOET最新進(jìn)展解讀該專家共識(shí)。

TOET發(fā)展史

2008 年，Witzel等［2］通過口底肌群間和舌骨前方的間隙沿胚胎期甲狀腺下降路徑，首次在2具人尸體及10只活豬模型上成功探索并順利施行經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)。事實(shí)上，該研究的術(shù)式除經(jīng)口入路外，還需在喉下15 mm水平切開長(zhǎng)約3.5 mm的輔助切口，并非真正意義上的完全經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)。得益于以上研究結(jié)果的啟示，Wilhelm等［3］在8具人尸體進(jìn)行完全經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)，并于術(shù)后進(jìn)行尸體解剖，證明通過完全經(jīng)口腔鏡行甲狀腺切除術(shù)安全可行。Wilhelm等［4］將該術(shù)式應(yīng)用于臨床，成功施行了世界上首例經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。Nakajo等［5］進(jìn)行經(jīng)口腔前庭入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除術(shù)，借用機(jī)械牽拉頸前皮瓣建立操作空間。通過機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)開展TOET最早見于 Richmon 等［6］的報(bào)道。

國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的報(bào)道最先是由郭培義等［7］于2009年11月至2011年5月進(jìn)行的尸體解剖研究。該研究采用的手術(shù)方式與Wilhelm等［3］報(bào)道的術(shù)式基本一致。筆者研究團(tuán)隊(duì)于2011年11月在Wilhelm的指導(dǎo)下成功開展了亞洲首例經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)［8］。隨后，王存川等［9］結(jié)合大部分國(guó)人下頜骨頦部較扁平這一特點(diǎn)，在Wilhelm等［4］報(bào)道術(shù)式基礎(chǔ)上，將口底穿刺孔切口改變到口腔前庭，建立了TOET。由于沒有門牙的阻擋，鏡頭視線符合人體工程學(xué)原理，經(jīng)口腔前庭入路相比經(jīng)口底入路，扶鏡手操作更靈活。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院開展術(shù)式大多為此入路，因此2018版專家共識(shí)主要圍繞TOET制定。

腺葉切除及功能保護(hù)

TOET的步驟是進(jìn)入正確層次，建立良好的頸前操作空間，然后切開頸白線。首先確定甲狀軟骨位置，在其下方找到氣管，離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管。置入專用拉鉤或通過縫線牽拉方法，將帶狀肌向外牽拉，顯露頸血管鞘。多數(shù)病人有甲狀腺中靜脈，顯露頸血管鞘前用超聲刀凝閉予以切斷。用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè) (intraoperative neuromonitoring,IONM)檢測(cè)V1信號(hào)(迷走神經(jīng)電信號(hào))。無損傷抓鉗提起甲狀腺向外下推送，以氣管為標(biāo)志顯露環(huán)甲間隙。環(huán)甲間隙及腺體外側(cè)充分游離后，用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極，調(diào)整專用拉鉤的用力方向，即可清楚顯露甲狀腺上極。當(dāng)甲狀腺上極較高而顯露困難時(shí)，可切斷部分胸骨甲狀肌。超聲刀依次凝閉并切斷甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作以避免喉上神經(jīng)外支 (external branch of laryngeal nerve,EBSLN)損傷，亦可通過IONM定位、識(shí)別、保護(hù)EBSLN。脫帽法處理甲狀腺上極。上提甲狀腺后，通常能清晰辨認(rèn)并原位保留上甲狀旁腺。喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)在入喉點(diǎn)處相對(duì)固定。原位保留上甲狀旁腺及其血供后，向頭側(cè)方向牽拉甲狀腺。借助神經(jīng)監(jiān)測(cè)多功能分離鉗或探針，于入喉點(diǎn)附近仔細(xì)輕柔分離、尋找、顯露并定位RLN的走行。置入干紗布帶于RLN表面，預(yù)防凝閉器械對(duì)RLN的熱損傷。直視狀態(tài)下離斷Berry韌帶。采取精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，緊貼甲狀腺下極固有背膜凝閉切斷甲狀腺的2～3級(jí)終末血管。將甲狀腺逐漸翻起，自上而下完整切除腺葉。

甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃

通過TOET行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍與開放手術(shù)一致。清掃前從對(duì)側(cè)置入另一個(gè)專用拉鉤牽拉氣管。腺葉切除時(shí)置入的專用拉鉤繼續(xù)將帶狀肌向外牽拉。合理調(diào)整左、右拉鉤的位置與用力方向，以達(dá)到最佳的術(shù)野顯露。清掃過程中首先定位下甲狀旁腺并原位保留。術(shù)中使用淋巴結(jié)示蹤劑，通過甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)可更好地予以保護(hù)。清掃的外界沿頸總動(dòng)脈表面分離結(jié)締組織，內(nèi)界沿氣管表面分離，向下達(dá)無名動(dòng)脈水平。隧道式分離解剖RLN，沿RLN自上而下切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)締組織。后方達(dá)食管及椎前筋膜。由于右側(cè)RLN穿行于右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)締組織間隙中，從而將右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)分為RLN前、后兩組。為便于操作，前、后組淋巴結(jié)可分開清掃。需強(qiáng)調(diào)的是，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，于外側(cè)緣顯露頸總動(dòng)脈時(shí)不可清掃過深，以防迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)干損傷。清掃操作下緣時(shí)，避免損傷無名動(dòng)、靜脈引發(fā)難以控制的大出血，以及清掃位置過低導(dǎo)致胸膜損傷發(fā)生氣胸。

目前有個(gè)別醫(yī)院嘗試運(yùn)用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡技術(shù)行頸側(cè)(Ⅲ、Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)清掃。由于操作空間小、手術(shù)難度大，目前運(yùn)用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃爭(zhēng)議頗多，有待進(jìn)一步探索。筆者團(tuán)隊(duì)融合了經(jīng)胸乳入路腔鏡技術(shù)與TOET的各自優(yōu)勢(shì)，將兩種入路有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行中央?yún)^(qū)+頸側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵb區(qū)淋巴結(jié)清掃，目前已積累10余例手術(shù)病例，逐漸摸索出一套完整、高效的手術(shù)步驟，為全腔鏡下徹底清掃甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)提供全新的解決方案。

優(yōu)化手術(shù)流程

由于TOET操作空間相對(duì)較小，操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，為促進(jìn)該技術(shù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，以及便于在國(guó)內(nèi)推廣和普及，筆者最近對(duì)手術(shù)流程進(jìn)行梳理優(yōu)化。將TOET分解成建空間、定邊界、斷上極、去韌帶、保下位、清淋巴、放引流7步。讓初學(xué)者縮短學(xué)習(xí)曲線，做到心中有數(shù)、有章可循。

爭(zhēng)議與最新進(jìn)展

CO2氣體栓塞是TOET罕見并發(fā)癥，但極為兇險(xiǎn)，需引起高度重視。主要與CO2氣流壓力過大和術(shù)中損傷靜脈有關(guān)。因此，共識(shí)中TOET空間的維持，建議用低充氣壓力和皮瓣懸吊相結(jié)合的方法。在共識(shí)討論制定過程中，專家組對(duì)CO2壓力選擇進(jìn)行激烈討論。部分專家認(rèn)為CO2氣體栓塞主要與損傷靜脈有關(guān)，只要術(shù)者精細(xì)解剖，盡量避免靜脈損傷，不需要對(duì)CO2壓力選擇進(jìn)行限定。筆者在早期，使用充氣壓力為8 mmHg，有2例發(fā)生CO2氣體栓塞［10］。后來改用低充氣壓力(4 mmHg)和皮瓣懸吊相結(jié)合的方法維持空間，目前已完成數(shù)百例，未出現(xiàn)CO2氣體栓塞并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，在TOET操作過程中靜脈損傷無法完全避免，較低充氣壓力可減緩CO2經(jīng)血管進(jìn)入心臟的速度，給術(shù)者以足夠時(shí)間處理?yè)p傷靜脈。為解決CO2氣體栓塞并發(fā)癥，國(guó)外學(xué)者［11］和國(guó)內(nèi)趙敏健嘗試使用免充氣方法，通過發(fā)明特殊專用器械牽拉或絲線懸吊方法，建立維持頸前操作空間，也能順利完成TOET。

TOET在喉返神經(jīng)周圍區(qū)域操作時(shí)，對(duì)術(shù)者的操作技巧要求相對(duì)其他術(shù)式更高。在游離甲狀腺時(shí)，需牽拉腺體到合適位置，以便暴露Berry韌帶并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。此時(shí)需隧道式分離RLN，不可避免會(huì)對(duì)RLN造成牽拉。共識(shí)推薦用間斷性IONM，這是一種以術(shù)者主觀意愿為主導(dǎo)的監(jiān)測(cè)方式，存在一定的“滯后性”，無法對(duì)神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，很難監(jiān)測(cè)到牽拉對(duì)RLN造成的損傷。持續(xù)性IONM可通過自動(dòng)周期性刺激 (automatic periodic stimulation,APS)電極對(duì)迷走神經(jīng)持續(xù)刺激，具有“實(shí)時(shí)性”。通過肌電信號(hào)振幅降低和潛伏期延長(zhǎng)，及時(shí)提醒術(shù)者糾正不恰當(dāng)操作，降低RLN損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，持續(xù)性IONM運(yùn)用于TOET，還可減少術(shù)中頻繁交換手術(shù)器械?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，最近筆者通過患側(cè)trocar孔切口置入APS電極，成功地將持續(xù)性IONM應(yīng)用于TOET［12］。但在TOET操作過程中，將APS電極穩(wěn)妥放置于迷走神經(jīng)上較費(fèi)時(shí)，且對(duì)術(shù)者操作技巧要求較高，今后仍需進(jìn)一步改進(jìn)APS電極和研究。

綜上，TOET體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的治療理念，是甲狀腺外科治療方式的創(chuàng)新。在保證手術(shù)質(zhì)量、治愈疾病的前提下，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)美容效果。隨著TOET在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用、積累經(jīng)驗(yàn)，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果增多，筆者希望在TOET共識(shí)基礎(chǔ)上，制定出符合我國(guó)國(guó)情的TOET操作指南，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。