華克勤 陳曉軍

宮頸癌：早期患者可保留子宮

故事1：宮頸癌術(shù)后3年，她當(dāng)上了媽媽

“醫(yī)生，我不要切子宮?！?/p>

“我想想還是切吧……”

“不，我還想生二胎，我不切了！”

……

切還是不切？經(jīng)過(guò)一天一夜“切與不切”的反復(fù)和糾結(jié)，在即將接受剖宮產(chǎn)的那一刻，3年前曾患宮頸癌的梅女士終于做出了選擇：“我決定切除子宮，不管寶寶以后怎么樣，這就是我唯一的孩子?！?/p>

梅女士的故事要從2014年說(shuō)起。當(dāng)年她32歲，正在備孕，因一次性生活后陰道流血到醫(yī)院檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“宮頸鱗狀細(xì)胞癌”。治療方法很明確——廣泛性全子宮切除，要摘除宮頸、子宮與宮旁組織，并清掃盆腔淋巴結(jié)，盡可能阻斷宮頸癌的轉(zhuǎn)移之路。從檢查結(jié)果來(lái)看，她的宮頸癌屬于早期，若盡早進(jìn)行根治手術(shù)，治愈的希望很大。

然而，切除子宮意味著再也無(wú)法生育。面對(duì)梅女士強(qiáng)烈的保留生育功能的意愿，華克勤教授團(tuán)隊(duì)決定一試，為她留住一份成為母親的希望。幸運(yùn)的是，梅女士順利闖過(guò)了宮頸癌“保育”治療的“三道關(guān)卡”，術(shù)前檢查、術(shù)中冰凍和術(shù)后病理結(jié)果均符合“保育”要求。術(shù)后，梅女士的目標(biāo)是盡快懷孕、分娩，因?yàn)楸Ａ粝聛?lái)的子宮體就像定時(shí)炸彈。為了降低宮頸癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，分娩后可摘除子宮。

對(duì)梅女士來(lái)說(shuō)，正常懷孕并不容易，宮頸切除、手術(shù)創(chuàng)傷，再加上其他因素，她與丈夫備孕一年多也沒(méi)成功。就在他們準(zhǔn)備做試管嬰兒時(shí)，寶寶悄悄地“生根發(fā)芽”了。梅女士的孕期也不順利，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病相繼來(lái)襲，孕5個(gè)月時(shí)還因陰道流血入院保胎。2017年12月，因胎膜早破加上寶寶臀位，產(chǎn)科醫(yī)生決定為她施行剖宮產(chǎn)。同時(shí)，根據(jù)國(guó)際宮頸癌保留生育功能手術(shù)指南，婦科專家建議在剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮體和輸卵管切除術(shù);如果有強(qiáng)烈的生二胎意愿，且理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、愿意積極配合隨訪，也有機(jī)會(huì)保留子宮，僅行剖宮產(chǎn)。

切除子宮，有利于預(yù)防宮頸癌復(fù)發(fā)，但意味著永遠(yuǎn)不能生育;不切子宮，還有生二胎的機(jī)會(huì)，但宮頸癌一旦復(fù)發(fā)，情況將非常兇險(xiǎn)，甚至危及生命。最終，梅女士做出了“切”的選擇。如今，她的寶寶已經(jīng)快2歲了。

故事2：保胎兒救母親，一刀“兩全其美”

2018年1月，29歲的蔣女士發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，還沒(méi)來(lái)得及從幸福和期待中醒來(lái)，便在孕12周的產(chǎn)檢中被查出HPV16陽(yáng)性，TCT（宮頸細(xì)胞學(xué)檢查）顯示非典型鱗狀細(xì)胞，進(jìn)一步行宮頸活檢后被確診“宮頸鱗狀細(xì)胞癌”。當(dāng)?shù)囟辔会t(yī)生均表示：必須終止妊娠，切除子宮。

在一位醫(yī)生的推薦下，蔣女士抱著一絲希望來(lái)到華克勤教授的門診。經(jīng)相關(guān)檢查和會(huì)診確認(rèn)，她的腫塊不小，“保育”難度很大?？粗鴤募m結(jié)的孕婦，華克勤教授召集了多學(xué)科會(huì)診。婦科、產(chǎn)科、宮頸科、病理科、放射科、新生兒科、麻醉科的醫(yī)生們根據(jù)患者情況，遵照相關(guān)指南，初步達(dá)成共識(shí)：“保留胎兒，盡快行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。若術(shù)后病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性，立即終止妊娠;若陰性，則啟動(dòng)新輔助化療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕期胎兒發(fā)育及腫瘤進(jìn)展情況，如果病情穩(wěn)定，則推遲根治性治療至胎兒成熟?！边@個(gè)決定給了蔣女士莫大的信心：“我要保住這個(gè)孩子，聽(tīng)他叫我一聲媽媽?！?/p>

腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的病理檢查顯示，雙側(cè)盆腔24枚淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。其后，華克勤教授制訂了周全的治療及分娩方案：進(jìn)行化療，控制腫瘤生長(zhǎng)，為分娩時(shí)的第二次手術(shù)做好充分準(zhǔn)備;加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育贏得時(shí)間，提高出生存活率，減少早產(chǎn)并發(fā)癥。

孕33周時(shí)，蔣女士的宮頸腫塊有增大趨勢(shì)。經(jīng)多科會(huì)診，產(chǎn)科醫(yī)生為她進(jìn)行了小切口剖宮產(chǎn)術(shù);其后，婦科醫(yī)生實(shí)施了腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)，同時(shí)還進(jìn)行了卵巢懸吊術(shù)、陰道延長(zhǎng)術(shù)，盡力為她保存生殖內(nèi)分泌功能和性功能，讓她能在解除病痛后更好地回歸家庭和社會(huì)。

術(shù)后，蔣女士恢復(fù)順利。看到自己歷盡千辛萬(wàn)苦生下的寶寶，她說(shuō)：“我要好好活下去，陪著寶寶長(zhǎng)大?！?h3>專家點(diǎn)評(píng)

宮頸癌是發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例約50萬(wàn)人，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。十幾年來(lái)，隨著婦科體檢的普及和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，我國(guó)宮頸癌前病變的診斷率明顯提高，宮頸癌的發(fā)病率明顯下降。但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，年輕女性宮頸癌的發(fā)病率卻呈上升趨勢(shì)。對(duì)這些年輕宮頸癌患者而言，盡可能保留生育功能尤為重要。

根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)程度的不同，宮頸癌可分為原位癌（沒(méi)有浸潤(rùn)）和浸潤(rùn)癌。原位癌患者在保證“切緣干凈”的情況下可以進(jìn)行宮頸錐切手術(shù)，保留子宮。早期浸潤(rùn)癌患者可以進(jìn)行保留生育功能的治療。比如：ⅠA1期（浸潤(rùn)深度1～3毫米）患者，如果“切緣干凈”且沒(méi)有血管和淋巴管浸潤(rùn)、宮頸管診刮陰性，可進(jìn)行宮頸錐切術(shù)（LEEP）;ⅠA2期（浸潤(rùn)深度3～5毫米）患者可行宮頸錐切術(shù)加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);ⅠB1期患者，如果病灶小于2厘米、局限于宮頸且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行廣泛宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，保留子宮體。

近十年來(lái)，我們團(tuán)隊(duì)不斷探索，實(shí)現(xiàn)了一次次突破，并應(yīng)用達(dá)·芬奇機(jī)器人、單孔腹腔鏡等技術(shù)使患者獲得更微創(chuàng)的治療，大大提高了患者的康復(fù)速度和生活質(zhì)量。目前，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院已完成宮頸癌保留生育功能的手術(shù)800余例，在有生育需求的200多名患者中，有80多名生了寶寶。

值得一提的是，對(duì)合并宮頸癌的孕婦來(lái)說(shuō)，妊娠在一定程度上限制了治療手段的選擇，治療不及時(shí)或不合理都會(huì)給孕婦和胎兒帶來(lái)一定影響。近年來(lái)，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在保留生育功能的妊娠宮頸癌診療中始終走在前列，逐步形成了規(guī)范化、微創(chuàng)化、人性化、連續(xù)性的妊娠宮頸癌患者無(wú)縫銜接的綜合性診療“紅房子標(biāo)準(zhǔn)”，成功使30余名妊娠期宮頸癌患者保住了孩子、當(dāng)上了媽媽。

專家簡(jiǎn)介華克勤 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書(shū)記、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科?？品謺?huì)前任主任委員、婦科腫瘤專科分會(huì)候任主任委員。在婦科微創(chuàng)、腫瘤內(nèi)分泌、生殖道畸形重建等方面取得突出成就，擅長(zhǎng)婦科良惡性腫瘤、生殖道畸形、子宮脫垂、月經(jīng)紊亂、肥胖、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疑難雜癥的診治。特需門診：周二上午（楊浦院區(qū)），周三上午（黃浦院區(qū)）

子宮內(nèi)膜癌：部分早期患者可保子宮、生孩子

故事1：保子宮、促懷孕、防復(fù)發(fā)，她如愿做母親

2016年初，患有多囊卵巢綜合征的張女士31歲，正打算備孕，結(jié)果卻連續(xù)數(shù)月出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。經(jīng)宮腔鏡檢查，她被確診為患有子宮內(nèi)膜非典型增生。幸運(yùn)的是，這是一種癌前病變，可以通過(guò)治療逆轉(zhuǎn)，保留子宮。但張女士有腫瘤家族史，她母親因乳腺癌去世，如果選擇保留子宮的治療方案，她將面臨較大的乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

面對(duì)張女士強(qiáng)烈的“保育”愿望，陳曉軍教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合多學(xué)科專家為張女士保駕護(hù)航。

首先，為了使孕激素治療不對(duì)乳腺產(chǎn)生影響，乳腺科專家對(duì)她進(jìn)行了仔細(xì)評(píng)估，并在治療期間密切隨訪。經(jīng)過(guò)4個(gè)月的治療后，張女士的子宮內(nèi)膜非典型增生得到了逆轉(zhuǎn)。為了判斷療效，張女士接受了宮腔鏡檢查和診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜已經(jīng)變得很薄。通俗地說(shuō)，就是“土壤”比較“貧瘠”，很難受孕。為了利于胚胎著床，生殖內(nèi)分泌專家為她制訂了調(diào)整子宮內(nèi)膜的治療方案。因患有多囊卵巢綜合征，張女士還需要進(jìn)行促排卵治療，故輔助生殖專家為她制訂了既能促進(jìn)卵泡發(fā)育，又能將子宮內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制到最小的方案。

又經(jīng)過(guò)半年左右的治療，張女士成功懷孕。分娩后，張女士仍然面臨著復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。為了防止子宮內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)，她在婦科專家的建議下放置了曼月樂(lè)環(huán)，并定期隨訪。

故事2：內(nèi)膜癌、卵巢癌接踵而至，“保育”就像一場(chǎng)夢(mèng)

對(duì)于曾經(jīng)罹患子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的許女士來(lái)說(shuō)，能擁抱自己的孩子，就像是一件還沒(méi)有從夢(mèng)中醒來(lái)的事情。

2016年10月，28歲的許女士因不規(guī)則陰道流血就診，經(jīng)診斷性刮宮后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜非典型增生伴鱗化，局部?jī)?nèi)膜樣腺癌（I期）。許女士剛結(jié)婚不久，對(duì)新生活充滿了憧憬，這樣一紙?jiān)\斷對(duì)她來(lái)說(shuō)無(wú)異于晴天霹靂：難道如此年輕就要失去子宮甚至生命，這輩子都無(wú)法擁有自己的孩子？

多方打聽(tīng)之后，許女士走進(jìn)了陳曉軍教授的診室。當(dāng)被告知這樣的早期子宮內(nèi)膜癌有望不切子宮就能治愈時(shí)，她終于看到了希望。然而禍不單行，許女士在接受治療后4個(gè)月，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢有一個(gè)直徑2厘米的占位。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的觀察，占位直徑發(fā)展到4厘米。幾近絕望的許女士接受了腹腔鏡下左卵巢占位剝離術(shù)，術(shù)后的病理報(bào)告顯示“內(nèi)膜樣癌ⅠA期”。不幸中的萬(wàn)幸是，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜的病變消失了。這一結(jié)果給醫(yī)患雙方打了一針“強(qiáng)心劑”。

在經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全面仔細(xì)評(píng)估和醫(yī)患充分溝通后，醫(yī)患雙方?jīng)Q定在保證安全的前提下，嚴(yán)密監(jiān)控，繼續(xù)進(jìn)行保留生育功能的治療。半年后，許女士借助試管嬰兒技術(shù)成功受孕，生下了可愛(ài)的寶寶。

專家點(diǎn)評(píng)

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第二，40歲以下患者占3%～14%。近年來(lái)，由于生活水平提高、人口老齡化等因素的影響，我國(guó)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，在北京、上海等地區(qū)已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位。

目前認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌有兩類。一類是雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜在無(wú)孕激素拮抗的雌激素長(zhǎng)期作用下發(fā)生病變，絕大部分為子宮內(nèi)膜樣腺癌。這種類型占大多數(shù)，預(yù)后較好，患者常有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲。另一類為非雌激素依賴型，其發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌等，較少見(jiàn)，惡性程度高，預(yù)后不良。

治療子宮內(nèi)膜癌或癌前病變，全子宮切除是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的首選方案，但對(duì)于年輕、強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者來(lái)說(shuō)，這樣的治療會(huì)讓她們永遠(yuǎn)失去當(dāng)母親的機(jī)會(huì)。子宮內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后較好，迫切要求生育的早期患者（分化好、無(wú)肌層浸潤(rùn)）可以先采用大劑量孕激素治療，等病情緩解后盡快完成生育，再進(jìn)行手術(shù)治療。

早在2013年，上述早期子宮內(nèi)膜癌的“保育”治療方案就已經(jīng)寫入了國(guó)際指南，雖然全球?qū)W者也進(jìn)行了多年努力，但其完全緩解率始終徘徊在70%～80%。而且，由于卵巢功能障礙及多次診斷性刮宮導(dǎo)致內(nèi)膜過(guò)度損傷，完全緩解患者的妊娠率只有30%～40%。對(duì)此，我們團(tuán)隊(duì)在多年實(shí)踐的基礎(chǔ)上，通過(guò)規(guī)范化診療、整合式管理，逐漸摸索出一系列解決方案。

針對(duì)療效不夠理想的現(xiàn)狀，我們團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出宮腔鏡聯(lián)合孕激素治療的方案：先在宮腔鏡直視下徹底切除病灶，同時(shí)保護(hù)正常內(nèi)膜，隨后采用大劑量孕激素治療。2013—2018年，團(tuán)隊(duì)為622名子宮內(nèi)膜癌及癌前病變患者進(jìn)行了保育治療，將完全緩解率提升到95%以上。團(tuán)隊(duì)結(jié)合影像學(xué)檢查，采用九宮格方法標(biāo)記病灶部位，然后通過(guò)宮腔鏡標(biāo)尺進(jìn)行確認(rèn)，定點(diǎn)切除。目前，該技術(shù)已申請(qǐng)專利。

針對(duì)促排卵伴發(fā)內(nèi)源性雌激素上升而誘導(dǎo)病變復(fù)發(fā)的難題，我們團(tuán)隊(duì)采用低劑量孕激素連續(xù)應(yīng)用、帶曼月樂(lè)環(huán)促排卵等措施，將完全緩解患者的妊娠率提升至53.8%，同時(shí)降低了復(fù)發(fā)率。

診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜疾病最常用的方法，但往往會(huì)給患者帶來(lái)劇痛，且反復(fù)刮宮還會(huì)導(dǎo)致正常內(nèi)膜過(guò)度損傷。對(duì)此，我們結(jié)合自身研究結(jié)果，推廣子宮內(nèi)膜吸取活檢技術(shù)用于篩查，不僅可明顯減輕患者痛苦，還具有費(fèi)用低廉、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

子宮內(nèi)膜病變雖然看上去是子宮內(nèi)膜的問(wèn)題，但是其背后卻隱藏著卵巢功能失調(diào)及機(jī)體內(nèi)分泌代謝障礙等復(fù)雜病因。因此，判斷患者能否保留生育功能，多學(xué)科的精準(zhǔn)評(píng)估至關(guān)重要，僅憑婦科腫瘤醫(yī)生的一己之力是做不到的，患者往往需要在各個(gè)科室間來(lái)回奔波。由于缺乏溝通，各科室提供的信息往往并不全面，甚至?xí)o診療決策帶來(lái)困惑，從而導(dǎo)致療效不滿意。從2011年開(kāi)始，我們團(tuán)隊(duì)著手突破這些難題，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，逐漸建立了一支涵蓋婦科腫瘤、病理學(xué)、影像學(xué)、宮腔鏡、輔助生殖、乳腺科、生殖內(nèi)分泌等多學(xué)科的診療團(tuán)隊(duì)，各科專家“面對(duì)面”就患者病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，全方位把控，立體化考量，為精準(zhǔn)診療創(chuàng)造條件。同時(shí)，各學(xué)科也在持續(xù)改進(jìn)診療措施，比如：為了更清晰地顯示宮腔病變，放射科專家不斷嘗試調(diào)整磁共振掃描軸向，以增加肌層、腫瘤信號(hào)對(duì)比;腫瘤科專家不再僅僅局限于定性診斷，還對(duì)病灶的大小、位置進(jìn)行判定，結(jié)合免疫組化等方法對(duì)療效進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估;等等。

在此基礎(chǔ)上，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建立了“子宮內(nèi)膜病變篩查流程”“子宮內(nèi)膜病變?cè)u(píng)估和治療策略”“子宮內(nèi)膜病變宮腔鏡評(píng)估和個(gè)體化治療系統(tǒng)”等一系列子宮內(nèi)膜病變?cè)\治的“紅房子規(guī)范”，并將推廣至更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造福更多患者。

專家感言：我希望有一天，所有的婦科腫瘤患者都能保住她們的生殖器官，做“完整”的女人和幸福的媽媽！

專家簡(jiǎn)介陳曉軍 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委副書(shū)記、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤專科分會(huì)常委，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科腫瘤醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。擅長(zhǎng)子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的保留生育功能治療，以及婦科良惡性腫瘤、盆底功能障礙等的診治。特需門診：周二、周四上午（黃浦院區(qū)）