夏雨 郭劍明 胡海
郭劍明 復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師,中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會委員,中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會委員,上海市醫(yī)學會泌尿外科??品謺傲邢賹W組副組長,亞洲男科學協(xié)會常委。擅長泌尿外科各類疾病的診斷和規(guī)范化手術治療,如保留腎單位的腎腫瘤腹腔鏡手術、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術、機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術等。特需門診:周一、周二上午
體檢,真是“幾家歡喜幾家愁”。小王看著體檢報告上的“左腎下盞結石8毫米”,心里犯起了嘀咕:這結石也不痛,有必要治療嗎?
泌尿系結石可分為含鈣結石(如草酸鈣結石、羥基磷灰石等),及非含鈣結石(如尿酸結石、磷酸銨鎂結石、胱氨酸結石等),它的形成與外部環(huán)境、機體代謝狀況密切相關。腸道及腎臟對鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸等的代謝異常,甲狀旁腺功能亢進,腎小管酸中毒,飲水不足,尿路解剖異常,泌尿系統(tǒng)感染,等等,均能誘發(fā)結石形成。例如,最常見的草酸鈣結石,就是因尿液中的鈣、草酸含量異常增多,或枸櫞酸等成分異常減少,使草酸鈣過飽和,繼而析出結晶,最終發(fā)展為結石。
日常生活中,若每日飲水量達2~3升、尿量維持在2升以上,可有效預防結石,并顯著降低其復發(fā)率。飲用高枸櫞酸飲品(檸檬汁、橘子汁等)、少食含高草酸食物(菠菜、巧克力、堅果等)、減少蛋白質及食鹽的攝入,對預防含鈣結石有所幫助。此外,“補鈣會引發(fā)腎結石”是大眾多年來的錯誤認識,現(xiàn)有研究認為,刻意低鈣飲食反而會誘發(fā)泌尿系結石形成。因此,大多數(shù)人無須限制鈣(如牛乳)的攝入。值得注意的是,飲食調(diào)整需在代謝評估的基礎上,在專業(yè)醫(yī)生指導下進行。必要時,可留取排出體外的結石做成分分析,根據(jù)結石的性質選擇相應的藥物進行治療。
泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道組成,各部位均可形成結石。腎臟單發(fā)小結石常無癥狀,或僅有輕微的腰背部隱痛、尿隱血,即使結石增大(甚至形成鹿角形結石),患者仍可無明顯癥狀;輸尿管結石梗阻時,可表現(xiàn)為典型的腎絞痛(多為突發(fā)一側腰背部劇痛,疼痛可放射至腹股溝),并伴有惡心、嘔吐等癥狀;原發(fā)性膀胱結石多見于老年前列腺增生者,可使排尿中斷,在改變體位后緩解;尿道結石常引發(fā)患者排尿不適。所有泌尿系統(tǒng)結石均可伴有血尿、尿路感染、發(fā)熱等癥狀。
小王無意間被檢出腎結石,卻無腰痛、血尿等癥狀。在進行必要的結石評估及生活方式指導后,是否需進一步手術治療呢?
事實上,無癥狀的腎結石是否必須治療,醫(yī)學界尚未達成共識,目前有兩種主流觀點。歐洲泌尿外科協(xié)會的相關指南指出,直徑>15毫米的無癥狀腎結石患者需要治療,治療方法包括體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石取石術及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術;15毫米及以下的腎結石患者可以隨訪和藥物治療,待出現(xiàn)結石增大、疼痛、血尿、感染、梗阻等表現(xiàn)時,再治也不遲。另一種觀點認為,早期對較小的腎結石(5~15毫米)進行相對無創(chuàng)的體外沖擊波碎石,將減少患者未來可能需要的有創(chuàng)治療(輸尿管軟鏡碎石取石術、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術)的概率。
現(xiàn)階段,一般而言,對<10毫米的腎結石,首選損傷小的體外碎石;對10~20毫米的腎結石,可選用體外沖擊波碎石或輸尿管軟鏡碎石取石術;對>20毫米的腎結石,宜采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。當然,治療方式的選擇還需結合結石的位置、成分,以及是否發(fā)生了梗阻、感染等因素進行綜合判斷。例如,對質地較硬、位于腎下盞的結石,體外沖擊波碎石的治療效果大多不理想;對無癥狀的鹿角形結石,若僅保守治療,患者遠期發(fā)生腎功能惡化及死亡的風險將增加30%,故應盡早手術治療。
這一天,小王準備去醫(yī)院做體外沖擊波碎石。可就在半路上,他不小心絆了一跤。不想,這一摔竟使他突發(fā)左腰部絞痛,且感到惡心、嘔吐,就醫(yī)后,被診斷為“左輸尿管結石”。小王大驚:腎結石為何“搖身一變”,成了輸尿管結石?這可怎么辦才好?
腎結石往往會意外地落入輸尿管,造成輸尿管梗阻,引發(fā)腎絞痛。輸尿管結石能否隨著尿液被排出體外?目前認為,直徑<5毫米的輸尿管結石的自行排石率為50%;直徑>10毫米的輸尿管結石很難自行排出體外;直徑在5~10毫米的輸尿管結石,若情況允許,患者可在醫(yī)生指導下口服“排石”藥物(α受體阻滯劑),并密切隨訪觀察。值得注意的是,隨著輸尿管結石梗阻時間的延長,腎臟功能的受損程度將愈發(fā)嚴重。因此,等待結石自行排出一般以4~6周為觀察界限,若6周后,結石仍無排出跡象,患者應盡早治療。
腎絞痛緩解后,小王認定輸尿管結石已排出體外,全然忘了醫(yī)生囑咐的“定期隨訪”。一年后的體檢報告中,等待他的是另一個噩耗——左腎重度積水,皮質菲薄,考慮腎功能不全,左輸尿管下段結石。這又是怎么回事呢?
小王因未遵醫(yī)囑隨訪而懊悔不已。臨床上,像小王這樣的患者并不少見。
去年,國際泌尿外科權威期刊的一篇題為《腎絞痛停止,是否表示輸尿管結石已排出》的文章,對這一現(xiàn)象進行了深入探討。研究顯示,在腎絞痛停止后3日,仍有26%的患者沒有排出結石,并可最終發(fā)展為腎功能不全(27%)及繼發(fā)性輸尿管狹窄(8%)。因此,輸尿管結石患者應嚴格遵醫(yī)囑,在腎絞痛停止后的4周內(nèi)隨訪復查,以超聲、CT等影像學檢查來明確結石的狀況,而不是以是否還伴有腎絞痛來判斷結石是否被排出體外,以免釀成大錯。
胡 海 同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師,中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會常務理事。擅長單孔免氣腹腹腔鏡手術、膽石病合理治療的決策、 微創(chuàng)保膽取石(息肉)、 無瘢痕或隱瘢痕膽囊切除、 膽道疑難問題的分析與處理。特需門診:周一、周三上午
除泌尿系結石外,還有一種“石頭”也常令人左右為難,它叫膽囊結石。
隨著生活水平的提高,不少人養(yǎng)成了高脂肪、高熱量、高糖、高鹽等不健康飲食習慣,加之工作節(jié)奏加快、運動量減少,由此引發(fā)的代謝疾病如脂肪肝、膽囊結石、高脂血癥等的發(fā)病率大幅上升。膽囊結石與多種因素有關,任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例及造成膽汁淤滯的因素,均可誘發(fā)膽囊結石。目前,每10人中就有1個膽囊結石患者,且經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)的膽囊結石發(fā)生率更高。
膽囊結石的癥狀與結石大小、位置、有無阻塞或感染等因素有關。膽絞痛是膽囊結石的典型表現(xiàn),常在進食油膩食物后或午夜前后發(fā)作,持續(xù)15~60分鐘,伴胃腸道反應(如嘔吐等)。
除膽絞痛外,膽囊結石的不典型癥狀更為常見,但因其表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹脹和消化不良,往往被患者誤認為胃腸不適,往往在體檢時才偶然發(fā)現(xiàn)膽囊結石的存在。因此,這類結石也被稱為靜止性結石?!安煌础钡慕Y石看似無害,但它的存在可引起一系列并發(fā)癥,如膽囊穿孔、腹膜炎、黃疸、膽源性胰腺炎、癌變等,危害巨大。
疾病的預防分為三個層次。膽囊結石的一級預防,即防止膽囊結石易患人群發(fā)生結石;二級預防,即對無癥狀的膽囊結石進行有效處理,防止并發(fā)癥發(fā)生或結石進展(增大、增多);三級預防,即對有癥狀的結石患者進行治療,避免并發(fā)癥發(fā)生,防止或延緩膽囊失去功能。
由此可見,“不痛的‘石頭不必治療”的觀點與預防醫(yī)學相悖。若能在“不痛”期將治療前移,不僅可避免膽絞痛的發(fā)生,還可顯著降低膽囊損傷及并發(fā)癥的發(fā)生風險。
膽囊結石的治療史歷經(jīng)無數(shù)次“切膽與保膽”之爭。目前,治療包括觀察或藥物治療、保膽取石及膽囊切除。其中,“膽囊切除”屬于三級預防;“觀察與保膽取石”屬于二級預防;保膽術后,若能采取積極措施預防結石產(chǎn)生和復發(fā),則又兼具了一級預防的意義。
膽囊結石的治療方案需根據(jù)結石、膽囊、患者全身狀況等因素綜合評估后制定。理想的治療順序依次為:觀察或藥物治療、保膽取石、膽囊切除。
一項長達15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),在膽囊結石患者中,只有20%的患者出現(xiàn)癥狀,80%患者可終身無癥狀。當然,這個隨訪結果或許有所偏頗,因其定義的“癥狀”為膽絞痛,而更多的膽囊結石患者常表現(xiàn)為消化道不適。
現(xiàn)實生活中,特別是欠發(fā)達地區(qū),一部分膽囊結石患者其實已經(jīng)在不知不覺中進行著“觀察”,只是隨著科技進步及體檢的普及,越來越多的患者知曉自己患了膽石病。對于確實無癥狀、結石進展緩慢、發(fā)生并發(fā)癥風險小的患者而言,定期隨訪是最佳方案。
膽囊功能良好、取石后膽囊結石復發(fā)可控、能承受再次手術風險的結石患者,保膽取石是較為理想的治療方案。其最大的難點在于預防結石的再發(fā),因此,與膽石成因相關的研究成果對保膽取石的發(fā)展具有重大意義。
然而,目前保膽取石術的適應證并無統(tǒng)一規(guī)范。一般而言,以下幾類患者可行保膽取石治療:膽囊位置、大小、形態(tài)、功能正常,輪廓清晰,膽囊壁厚<4毫米,膽囊收縮功能良好者;單純性膽囊結石,數(shù)量少,大小適中,未合并膽總管結石,近期無膽囊炎急性發(fā)作者;無上腹部手術史、肝硬化等病史者;有明確保膽意愿者。
此外,從事特殊行業(yè)者(如飛行員、航海員等),備孕女性,以及合并其他慢性疾病者(如高血壓患者,糖尿病患者,肝、腎功能不全者等),即使膽囊結石無癥狀,仍應預防性地進行保膽取石術,以絕結石進展的后顧之憂。
對于急性膽囊炎、癥狀反復發(fā)作、膽囊無功能或者功能較差、結石數(shù)量多、癌變風險高的患者而言,膽囊切除是首選治療方案。它不僅可避免膽囊結石的再發(fā)風險,還能徹底解除并發(fā)癥的危險“警報”,可謂標本兼治。
大眾醫(yī)學2019年9期