許樟榮

2019年初，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》。該指南的起草人不僅有來(lái)自中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周圍血管病學(xué)組的專家，還有來(lái)自感染學(xué)、骨科學(xué)、創(chuàng)面外科學(xué)、精神病學(xué)等多專業(yè)的專家，反映了國(guó)內(nèi)外糖尿病防治領(lǐng)域的豐富臨床實(shí)踐和最新研究進(jìn)展。

作為嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，預(yù)后很差。

糖尿病足潰瘍是糖尿病足最為常見(jiàn)的表現(xiàn)，也是導(dǎo)致截肢的主要原因，約85%的糖尿病患者的截肢起因于糖尿病足潰瘍。全球每年約有400萬(wàn)糖尿病患者發(fā)生糖尿病足潰瘍，在我國(guó)三甲醫(yī)院中，因糖尿病足而截肢的患者占所有非創(chuàng)傷性截肢患者的1/3。糖尿病足的發(fā)生，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)我國(guó)的多中心調(diào)查，糖尿病足潰瘍患者的平均住院日是25天，次均住院費(fèi)用是1.40萬(wàn)元，截肢患者的住院費(fèi)用為3.45萬(wàn)元。糖尿病患者發(fā)生糖尿病足，不僅僅是個(gè)人的不幸，更是家庭的不幸、社會(huì)的不幸。預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生，及早科學(xué)規(guī)范地治療，是降低糖尿病患者截肢率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵一：早期篩查并糾正危險(xiǎn)因素

早期篩查并糾正危險(xiǎn)因素是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵，也是降低截肢率的基本措施。

糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素包括老年男性、糖尿病病程長(zhǎng)、吸煙、視力障礙、合并多種并發(fā)癥與合并癥（如腎病、神經(jīng)病變、血管病變等）。存在這些危險(xiǎn)因素的患者要重點(diǎn)關(guān)注足部的篩查，注意有無(wú)足畸形、胼胝（過(guò)度角化組織，俗稱雞眼）、嵌甲、皮膚干燥或皸裂;有無(wú)感覺(jué)異常，如針刺覺(jué)、壓力覺(jué)、痛覺(jué)減退或缺失;有無(wú)跟腱、膝反射消失;等等。

存在糖尿病足危險(xiǎn)因素或足畸形的患者，既要糾正危險(xiǎn)因素，又要科學(xué)認(rèn)識(shí)和正確對(duì)待病情，日常生活中做好預(yù)防措施，避免足潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。常見(jiàn)的導(dǎo)致足潰瘍的誘因?yàn)椋捍┬缓线m（尤其是穿過(guò)小的鞋或鞋內(nèi)有異物等）、燙傷、灼傷、剪趾甲傷及甲溝、甲溝炎、足部皮膚水皰處理不當(dāng)?shù)取?h3>關(guān)鍵二：及早、規(guī)范診治糖尿病足

篩查和糾正糖尿病足的危險(xiǎn)因素能明顯降低糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍有一些患者會(huì)發(fā)生糖尿病足。這些患者及早進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的診治，可以提高潰瘍愈合率和生活質(zhì)量，明顯降低截肢率。

糖尿病足的規(guī)范診治強(qiáng)調(diào)分級(jí)管理。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)著眼于篩查危險(xiǎn)因素;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在篩查基礎(chǔ)上進(jìn)行合適的干預(yù)，如糾正足畸形（胼胝、嵌甲等），設(shè)有外科或創(chuàng)面外科的可以處理沒(méi)有嚴(yán)重感染、缺血的表淺足潰瘍;合并嚴(yán)重感染、缺血的足潰瘍患者，以及存在嚴(yán)重畸形的糖尿病足（如夏科關(guān)節(jié)病）患者，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至有糖尿病足治療團(tuán)隊(duì)的綜合性三甲醫(yī)院。糖尿病足的診治團(tuán)隊(duì)包括糖尿病專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，以及血管外科、骨科、創(chuàng)面外科、感染科、影像科、介入科等多學(xué)科專業(yè)人員，根據(jù)患者的具體情況，實(shí)行多學(xué)科合作、分工明確的個(gè)體化綜合治療。及早的外科介入和多學(xué)科合作是降低截肢率的關(guān)鍵，也是提高治療效果和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑。

存在以下情況的患者應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診至糖尿病足?？苹蛘?qǐng)相關(guān)專科會(huì)診：皮膚顏色急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性蜂窩織炎、全身感染征象、骨髓炎等。

認(rèn)識(shí)不到位、處理不專業(yè)、轉(zhuǎn)診不及時(shí)、不同專業(yè)之間合作不緊密、醫(yī)患溝通不到位，以及患者治療依從性差，都是造成糖尿病患者截肢的重要原因。

關(guān)鍵三：綜合治療糖尿病及其并發(fā)癥

在糖尿病足的防治方面，還需要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

一是強(qiáng)調(diào)糖尿病的基本治療，即控制血糖、血壓、血脂。這些指標(biāo)長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)是導(dǎo)致包括周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、糖尿病足在內(nèi)的糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)。

二是強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的治療。存在足潰瘍的患者，常合并多種糖尿病并發(fā)癥。調(diào)查顯示，糖尿病足潰瘍患者往往合并三種以上糖尿病并發(fā)癥，尤其是合并嚴(yán)重腎病和下肢血管病變的患者，足潰瘍的后果更為嚴(yán)重。因此，糖尿病足患者應(yīng)接受充分的糖尿病并發(fā)癥和合并癥的評(píng)估，以及規(guī)范的治療。

三是強(qiáng)調(diào)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。合并嚴(yán)重感染、缺血的糖尿病足潰瘍患者往往有低蛋白血癥、貧血和嚴(yán)重感染征象，如發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高、嚴(yán)重高血糖、血沉快、C反應(yīng)蛋白高等。這些患者不僅需要降糖治療、局部外科處理和全身抗感染治療，還需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。

四是強(qiáng)調(diào)全面檢查。因合并神經(jīng)、血管病變，故患有嚴(yán)重下肢動(dòng)脈閉塞癥的患者出現(xiàn)足潰瘍合并感染時(shí)，可以不發(fā)熱，甚至沒(méi)有嚴(yán)重感染的體征;合并周圍神經(jīng)病變的患者發(fā)生嚴(yán)重下肢缺血時(shí)，可以沒(méi)有典型的間歇性跛行（即行走一段路后，缺血嚴(yán)重的下肢出現(xiàn)肌肉酸痛無(wú)力，休息后緩解，再走路后又出現(xiàn)肌肉酸痛等癥狀）。鑒于此，存在糖尿病足危險(xiǎn)因素的患者，定期進(jìn)行全面體檢是非常重要的。

關(guān)鍵四：加強(qiáng)患者教育

20%～30%的糖尿病患者合并心理障礙。而在糖尿病足患者中，合并心理障礙的比例高達(dá)50%。調(diào)查顯示，糖尿病足潰瘍患者往往是老年人（平均年齡為65歲左右），病程大于10年，文化程度較低，經(jīng)濟(jì)條件較差。他們往往性格執(zhí)拗，沒(méi)有發(fā)生糖尿病并發(fā)癥時(shí)，不遵醫(yī)囑，不規(guī)范治療和復(fù)診;一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，往往又自暴自棄，甚至拒絕治療，以致不得不截肢。所以，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和患者的教育管理非常重要，家屬的幫助和配合也十分重要。

專家提醒：對(duì)糖尿病足患者來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是肢體，時(shí)間就是生命。無(wú)論是醫(yī)者還是患者，對(duì)任何形式的足潰瘍，都需要認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)、專業(yè)的處置，以及必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診，至關(guān)重要。老年患者更是如此。耽誤了就診或轉(zhuǎn)診時(shí)間，可能會(huì)喪失保肢機(jī)會(huì)，甚至喪失救命的機(jī)會(huì)。