楊勇，毛凱波

上海愛(ài)爾眼科醫(yī)院視光斜弱視科，上海 200050

間歇性外斜視（intermittent exotropia，IXT）其發(fā)病主要是外展和集合功能失調(diào)所致，是兒童常見(jiàn)眼病。諸多學(xué)者[1-2]認(rèn)為，兒童時(shí)期是視覺(jué)功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，故該時(shí)期進(jìn)行間歇性外斜視矯正手術(shù)可取得較好恢復(fù)效果。而為了能達(dá)到功能性治愈的效果，雙眼視覺(jué)功能的重建也顯得非常重要。現(xiàn)選取2014年1月—2018年6月期間該院收治的間歇性外斜視術(shù)后眼位正位患兒90例，按術(shù)后不同處理方法分為對(duì)照組和觀察組，各45例，對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)眼科抗感染處理，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行雙眼視覺(jué)功能訓(xùn)練，觀察間歇性外斜視患兒術(shù)后早期進(jìn)行雙眼視覺(jué)訓(xùn)練對(duì)患兒視功能恢復(fù)及其維持眼位正位的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的間歇性外斜視手術(shù)患兒90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①準(zhǔn)雙眼裸眼視力或最佳矯正視力＞1.0；②術(shù)后斜視度＜±5；③患者自愿參與，并配合相關(guān)眼科檢查，家屬知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由Kappa角所致假性外斜視患兒；②麻痹性外斜視患兒；③垂直斜視患兒；④眼部外傷或眼部手術(shù)史患兒；⑤合并高度近視、遠(yuǎn)視及散光患兒；⑥合并眼球震顫或調(diào)節(jié)/集合麻痹患兒；⑦合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。按術(shù)后不同處理方法分為對(duì)照組和觀察組，各45例，對(duì)照組中包括：男 25 例，女 20 例；年齡 3～12 歲，平均（7.54±4.29）歲；病程（1.03±0.42）年。觀察組中包括：男 24 例，女 21 例，年齡 4～15 歲，平均（8.31±5.25）歲；病程（1.01±0.38）年。 兩組患兒基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故兩組可進(jìn)行對(duì)比研究。該研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)調(diào)查、審核最終予以批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組：眼位矯正術(shù)后行常規(guī)眼科抗感染處理。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后1周后采用TSJ-IV同視機(jī)給予患兒雙眼視覺(jué)訓(xùn)練。訓(xùn)練方法如下：其中I級(jí)（同時(shí)視功能）訓(xùn)練主要通過(guò)獅籠畫(huà)片（H1.5°，V7.5°)；Ⅱ級(jí)(融合視功能)訓(xùn)練主要通過(guò)貓碟畫(huà)片（H8°，V711.5°）；Ⅲ級(jí)(立體視功能)訓(xùn)練主要通桶形畫(huà)片（H11.5°，V8.5°），并進(jìn)行任意點(diǎn)的同時(shí)及立體畫(huà)片訓(xùn)練。對(duì)無(wú)I級(jí)視功能患兒可先采用同視機(jī)閃爍法以刺激脫抑制治療，隨后通過(guò)房車(chē)畫(huà)片（H11.5°，V7.5°）強(qiáng)化訓(xùn)練，如依然未獲得 I級(jí)視功能則再次行同視機(jī)閃爍訓(xùn)練2次；如患兒恢復(fù)I級(jí)視功能（即脫抑制治療成功），則進(jìn)入II級(jí)視功能訓(xùn)練；II級(jí)視功能訓(xùn)練采用貓碟融合畫(huà)片展開(kāi)，可采用分離與結(jié)合、捕捉及側(cè)方移動(dòng)和輻輳訓(xùn)練等方式。訓(xùn)練20 min/次，1次/d，7 d為1個(gè)療程，每結(jié)束1個(gè)療程訓(xùn)練后休息1周，然后再行下一個(gè)療程的訓(xùn)練，共訓(xùn)練3個(gè)月。

1.2.2 檢查方法兩組患兒術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)隨訪均行常規(guī)眼科檢查，應(yīng)用角膜映光法和三棱鏡交替遮蓋法測(cè)定33 cm和5 m斜視角，檢測(cè)遮蓋單眼1 h后眼位；并采用TSJ-IV同視機(jī)于術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行三級(jí)視功能檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

參照《斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)觀察如下指標(biāo)變化：①采用同視機(jī)檢測(cè)患兒術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月三級(jí)視功能情況；②分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月隨訪眼位維持正位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙眼三級(jí)視功能結(jié)果

兩組患者術(shù)后1周視功能檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組I級(jí)、II級(jí)及III級(jí)視功能恢復(fù)患兒所占比例明顯較對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 手術(shù)前后兩組患兒雙眼視功能情況比較[n（%）]

2.2 術(shù)后隨訪眼位結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪兩組眼位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月眼位正位率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.406、8.073，P=0.035、0.004）。 見(jiàn)表 2。

3 討論

視覺(jué)中樞由大腦中樞管理，生理情況下雙眼視覺(jué)為同時(shí)視，且與視網(wǎng)膜存在正常對(duì)應(yīng)關(guān)系[4]。若這種中樞管制失調(diào)，眼外肌力量失衡，雙眼無(wú)法同時(shí)注視目標(biāo)則呈分離狀態(tài)，繼而導(dǎo)致隱斜及斜視。間歇性外斜視則是介于隱斜與斜視之間的一種眼科疾病，好發(fā)于兒童，約80%的斜視為間歇性外斜視。目前關(guān)于間歇性外斜視發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，初步認(rèn)為主要是外展和集合功能的平衡失調(diào)所致，當(dāng)集合功能不足、融合能力低下時(shí)，不能對(duì)抗過(guò)強(qiáng)的外展能力，使眼位有向外傾斜的傾向[5]。間歇性外斜視不僅影響美觀；最重要的是斜視會(huì)嚴(yán)重影響患兒的視覺(jué)功能發(fā)育，甚至破壞已經(jīng)發(fā)育形成的視覺(jué)功能。間歇性外斜視相比恒定斜視患者而言，其輻輳及融合功能可代償，其雙眼視覺(jué)失代償出現(xiàn)相對(duì)較晚，術(shù)后視功能恢復(fù)較快，故兒童間歇性外斜視應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)矯正治療，以矯正眼。研究發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)治療術(shù)后隨訪眼位回退率較高，繼而影響視功能恢復(fù)，術(shù)后早期通過(guò)融合訓(xùn)練加強(qiáng)雙眼輻輳融合力，以增強(qiáng)集合中樞作用。傅濤等[6]證實(shí)間歇性外斜視矯正術(shù)后早期配合雙眼視覺(jué)訓(xùn)練有助于雙眼視功能重建。

表2 兩組患兒術(shù)后隨訪眼位情況比較[n（%）]

同視機(jī)不僅可用于眼科檢查，同時(shí)還能用于眼科治療，該訓(xùn)練方式作用機(jī)制以閃爍法脫抑制刺激促進(jìn)雙眼視知覺(jué)產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)患者視覺(jué)功能發(fā)育；且研究[7]認(rèn)為同視機(jī)訓(xùn)練還能增強(qiáng)輻輳功能，擴(kuò)大融合范圍，對(duì)于消除雙眼視覺(jué)疲勞有重要作用。文獻(xiàn)指出，在間歇性外斜視早期實(shí)施眼位矯正手術(shù)，并與術(shù)后早期進(jìn)行同視機(jī)訓(xùn)練對(duì)其術(shù)后視覺(jué)功能重建意義重大。且該文也進(jìn)一步證實(shí)，在間歇性外斜視眼位矯正手術(shù)1周后配合同視機(jī)訓(xùn)練組患兒，該結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后6個(gè)月隨訪三級(jí)視功能中同時(shí)視功能、融合視功能及立體視功能恢復(fù)者所占比例分別為88.89%、84.44%和40.00%，均高于對(duì)照組的71.11%、55.56%和20.00%，余志衛(wèi)等[8]研究證實(shí)，間歇性外斜視術(shù)后經(jīng)視覺(jué)訓(xùn)練組77.78%患兒融合視功能恢復(fù)，66.67%患兒立體視功能恢復(fù)，明顯高于未進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練組的50.00%和38.89%。此外，該文中觀察組術(shù)后隨訪3個(gè)月及6個(gè)月眼位維持正位率分別為93.33%和91.11%，均高于對(duì)照組的77.78%、66.67%；郭朝廣等[9]人結(jié)果顯示，間歇性外斜視術(shù)后1年，行視覺(jué)訓(xùn)練組患兒眼位回退率顯著低于對(duì)照組（17.2% vs 54.8%）。間歇性外斜視術(shù)后早期視覺(jué)訓(xùn)練不僅能夠促進(jìn)三級(jí)視功能的恢復(fù)，同時(shí)還能有效保持眼位正位，降低眼位回退風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，視覺(jué)訓(xùn)練用于兒童間歇性外斜視眼位矯正手術(shù)后應(yīng)作為間歇性外斜視患兒術(shù)后常規(guī)眼部康復(fù)訓(xùn)練，以此提高患兒術(shù)后視覺(jué)功能恢復(fù)，促使患兒重獲三級(jí)視功能，同時(shí)還能維持眼位正位，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。