傅芝麗 壽堅(jiān) 沈思宏 朱鄭霞

據(jù)報(bào)道，2015年中國有11.1萬例新發(fā)宮頸癌患者和3.4萬例死亡[1]。由于我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)地域差異大，單一的篩查方法不能滿足不同地區(qū)的需要。目前建議基于人乳頭瘤病毒（HPV）進(jìn)行初篩，以細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行分流；或以細(xì)胞進(jìn)行初篩，使用HPV檢測對細(xì)胞學(xué)無明確診斷意義的鱗狀上皮細(xì)胞病變（ASC-US）進(jìn)行分流；或以HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)方法進(jìn)行初篩的多種篩查方案[2]。另一方面，ASC-US診斷重復(fù)性差，易發(fā)生診斷不足或過度診斷，在人群篩查中ASCUS約為5%[3]，細(xì)胞學(xué)ASC-US中最終被診斷為CINⅡ～Ⅲ級(jí)者＜10%，被診斷為浸潤癌僅為0.1%～0.2%[4]。高危型HPV-DNA檢測對癌前病變的靈敏度較高，但特異度低，會(huì)增加不必要的陰道鏡檢查[5-6]。因此，對于HPV陽性人群，需要一種快捷且操作簡便的分類工具，特別是醫(yī)療條件欠佳的地區(qū)。近年來研究表明葉酸受體在腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，而在正常細(xì)胞上表達(dá)較低或不表達(dá)[7]。根據(jù)腫瘤細(xì)胞活性氧（ROS）增多、細(xì)胞表面葉酸受體高表達(dá)等特點(diǎn)[8-10]，葉酸受體介導(dǎo)上皮細(xì)胞染色技術(shù)（FRD）可用于宮頸異常病變的檢測。當(dāng)染色液與宮頸上皮細(xì)胞接觸后，如果有異質(zhì)細(xì)胞存在，與葉酸衍生物螯合的還原態(tài)的亞甲藍(lán)在葉酸受體的介導(dǎo)下，可通過內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，迅速被細(xì)胞內(nèi)ROS氧化為氧化態(tài)亞甲藍(lán)并呈現(xiàn)顏色變化。本研究就FRD在HPV陽性患者分流中的應(yīng)用作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年6月在本院行宮頸癌篩查的患者658例，年齡25～68（41.58±11.50）歲；均為HPV16/18陰性、其他高危亞型陽性患者；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果≥ASC-US。排除已行全子宮切除術(shù)，最近3個(gè)月接受過宮頸手術(shù)、物理治療（錐切、超高頻電波刀手術(shù)、紅外線及微波等），宮頸接觸性出血量大，經(jīng)期或妊娠狀態(tài)，急性炎癥，已確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅱ級(jí)或更高級(jí)別病變的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 FRD宮頸染色 用窺陰器暴露宮頸，醫(yī)用棉簽清除宮頸分泌物，采集宮頸脫落細(xì)胞（將錐度棉簽紅色支點(diǎn)對準(zhǔn)宮頸12點(diǎn)位置，中心部位對準(zhǔn)宮頸口，按壓宮頸10s進(jìn)行宮頸外口采樣；同時(shí)向下按壓推桿錐度棉簽芯部進(jìn)入宮頸管，10s后將推桿向右旋轉(zhuǎn)30°，5s后取出錐度棉簽進(jìn)行宮頸管采樣）。打開FRD上皮細(xì)胞染色液（陜西高源體外診斷試劑有限公司），將錐度棉簽頭部浸入染色液中進(jìn)行染色，30s后染色完成，取出錐度棉簽。將錐度棉簽放回包裝盒，再放入自動(dòng)樣本處理系統(tǒng)進(jìn)行掃描，讀出結(jié)果。如果變?yōu)樗{(lán)色、藍(lán)黑色或黑色，檢查結(jié)果為陽性；如果未變色或變?yōu)榫G色，檢查結(jié)果為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

658例患者FRD宮頸染色陽性220例，陽性率為33.43%。組織病理學(xué)診斷結(jié)果顯示，CINⅠ級(jí)205例，CINⅡ級(jí)96例，CINⅢ級(jí)52例，癌18例；FRD宮頸染色結(jié)果與組織病理學(xué)診斷結(jié)果的對應(yīng)關(guān)系見表1。FRD檢測分流組織病理學(xué)診斷CINⅡ級(jí)及以上患者的靈敏度為0.837，特異度為0.835，陽性預(yù)測值為0.632，陰性預(yù)測值為0.938。FRD檢測分流的陰道鏡轉(zhuǎn)診率為33.43%（220/658），明顯低于 TCT 分流的 100.00%（658/658），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2.2 液基細(xì)胞學(xué)檢測（TCT） 取患者膀胱截石位，使用一次性窺具暴露宮頸，專用細(xì)胞刷沿宮頸口旋轉(zhuǎn)5圈后放入專用細(xì)胞保存液中并制片。由專業(yè)病理科醫(yī)師閱片，結(jié)果參照TBS2001分級(jí)報(bào)告系統(tǒng)：（1）未見上皮內(nèi)病變或癌變（NILM）；（2）不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC），不典型鱗狀上皮細(xì)胞性質(zhì)未定（ASC-US），不除外高度病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）；（3）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；（4）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；（5）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）[11]。

1.2.3 宮頸活檢 對陰道鏡檢查異常者，在異常部位進(jìn)行活檢；未發(fā)現(xiàn)異常者進(jìn)行隨機(jī)活檢。將宮頸活檢組織送至病理科進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。

表1 FRD宮頸染色結(jié)果與組織病理學(xué)診斷結(jié)果的對應(yīng)關(guān)系（例）

3 討論

FRD是一種簡單快捷、無創(chuàng)、便宜、無刺激性的方法，不需要復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室檢測設(shè)備和程序。有臨床文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)RD檢測CINⅡ級(jí)及以上病變的特異度優(yōu)于細(xì)胞學(xué)和HPV檢測，對于更嚴(yán)重病變的檢出率更高[12]。另一項(xiàng)研究表明，在健康女性中，F(xiàn)RD檢測的靈敏度亦高于細(xì)胞學(xué)和HPV檢測[13]。有學(xué)者認(rèn)為，就靈敏度、特異度和陽性預(yù)測值而言，F(xiàn)RD檢測優(yōu)于細(xì)胞學(xué)和HPV檢測[14]。因此，當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查不可用時(shí)，F(xiàn)RD檢測可以代替[15]，也可以作為一種常規(guī)篩查方法使用[16]。本研究結(jié)果顯示，在HPV陽性患者中，F(xiàn)RD宮頸染色分流對宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變及浸潤癌的靈敏度和特異度均較高，陰道鏡轉(zhuǎn)診率明顯低于TCT。

HPV對癌前病變和癌癥高度靈敏，結(jié)果可重復(fù)且不依賴操作者。HPV檢測的陰性預(yù)測值高，可延長篩查間隔，減少篩查次數(shù)。HPV檢測的最大優(yōu)勢在于可以使用自我收集的陰道樣本，需要的臨床資源更少，對醫(yī)療保健基礎(chǔ)設(shè)施的依賴性較小，可提高女性參與率[17-18]。HPV檢測的特異度較低是一個(gè)問題。對于衛(wèi)生保健工作者，如何對HPV檢測的陽性結(jié)果進(jìn)行分類存在挑戰(zhàn)。然而，F(xiàn)RD檢測具有較高的特異度，可用于HPV陽性分流，減少陽性患者的焦慮，避免不必要的陰道鏡檢查。

綜上所述，F(xiàn)RD檢測可用于HPV16/18陰性而其他高危亞型陽性患者的分流，以減少不必要的陰道鏡檢查。