李吉勝 陸海娟 張磊 伍小輝

粘連性關(guān)節(jié)囊炎是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛，主動及被動運(yùn)動均受限制為主要臨床表現(xiàn)的疾病，常見夜間痛，呈自限性，又稱凍結(jié)肩，以女性多見。粘連性關(guān)節(jié)囊炎累及肩關(guān)節(jié)多個解剖結(jié)構(gòu)，如肩峰-三角肌下滑囊、肩袖間隙、盂肱關(guān)節(jié)囊等。近年來隨著尸體解剖及粘連性關(guān)節(jié)囊炎松解術(shù)的開展，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)粘連性關(guān)節(jié)囊炎的主要病理變化之一是喙肱韌帶（coraco-humeral ligament，CHL）的攣縮增厚，含有大量致密膠原纖維，且手術(shù)松解攣縮CHL可明顯緩解患者的疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度[1]。國內(nèi)關(guān)于CHL的超聲檢測報道不多[2]。本文旨在探討CHL的超聲表現(xiàn)及其厚度測量在黏連性關(guān)節(jié)囊炎中的診斷價值。并且由于粘連性關(guān)節(jié)囊炎主要超聲表現(xiàn)之一是盂肱關(guān)節(jié)腋下囊（inferior capsule，IC）的增厚，對CHL厚度與IC厚度之間的相關(guān)性作進(jìn)一步分析，以明確CHL增厚在粘連性關(guān)節(jié)囊炎診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院骨傷科及針灸科2017年9月至2018年9月診斷為原發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)囊炎的患者52例，男 7 例，女 45 例；年齡 39～64（51.0±5.4）歲；患病肩關(guān)節(jié)右肩29個，左肩23個。診斷均根據(jù)中國《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的凍結(jié)肩標(biāo)準(zhǔn)，即肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，夜間明顯，關(guān)節(jié)主動及被動運(yùn)動均受限，關(guān)節(jié)僵硬、活動受限，上臂側(cè)方平舉時患肩稍向前聳起，肩外展肩胛骨隨肱骨聯(lián)動。中醫(yī)分型為風(fēng)寒濕型、淤滯型、氣血虛型。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單側(cè)發(fā)病；（2）患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛時間＞6個月；（3）無肩關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史；（4）經(jīng)X線檢查除外骨質(zhì)病變，經(jīng)超聲檢查除外肩袖撕裂。另選取本院職工30例健康志愿者作為對照組，無肩關(guān)節(jié)疼痛，被動及主動運(yùn)動正常；男女各 15 例；年齡 31～60（45.0±4.1）歲；共60個肩關(guān)節(jié)。兩組受檢者年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；超聲檢測CHL均可清晰顯示，無解剖變異。

1.2 使用儀器 使用美國GE公司醫(yī)用超聲儀，型號logic E9，頻率10～15MHz的線陣探頭，肌骨模式，根據(jù)檢查部位調(diào)整探頭頻率及探測深度、聚焦，甚至動態(tài)范圍等。

1.3 檢測方法 所有檢測由本科室從事肌骨超聲檢查3年以上的超聲醫(yī)師執(zhí)行。在超聲測量CHL之前，根據(jù)歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會推薦的肩關(guān)節(jié)常規(guī)檢查方法，對肱二頭肌長頭腱和肩袖肌腱進(jìn)行掃查，并在肩關(guān)節(jié)外展位肱骨長軸切面測量IC厚度。行CHL超聲檢查時患者站立位，肩膀處于中立位，前臂外展，探頭橫放于結(jié)節(jié)間溝處，找到肩胛下肌腱后，探頭上移至喙突處，使喙突位于探頭的一側(cè)，然后調(diào)整探頭，獲得CHL的縱向圖像，此時探頭呈斜橫斷面，在此切面上，肩膀的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)有助于識別CHL，內(nèi)旋時CHL收縮折疊，外旋時拉伸；然后探頭旋轉(zhuǎn)90°，呈矢狀位，獲得CHL的橫斷圖像；在這兩個切面上均進(jìn)行CHL厚度測量，并取最大值，但不包括喙突起始處和跨越結(jié)節(jié)間溝后的遠(yuǎn)端附著處。分別測量粘連性關(guān)節(jié)囊炎組患側(cè)和健側(cè)CHL，健康對照組雙側(cè)CHL厚度。1例典型患者的雙側(cè)CHL及患側(cè)IC見圖1-3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗。CHL厚度與IC厚度的相關(guān)性分析采用直線相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1典型患者健側(cè)肩的CHL（白色箭頭所示）

圖2典型患者患側(cè)肩的CHL（白色箭頭所示）

圖3典型患者患側(cè)肩的IC（白色箭頭所示）

2 結(jié)果

2.1 粘連性關(guān)節(jié)囊炎組與對照組CHL厚度和IC厚度的比較 見表1。

表1 粘連性關(guān)節(jié)囊炎組與對照組CHL厚度和IC厚度的比較（mm）

由表1可見，粘連性關(guān)節(jié)囊炎組患者CHL厚度和IC厚度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2.2 粘連性關(guān)節(jié)囊炎組患者患肩與健肩CHL厚度和IC厚度比較 見表2。

表2 粘連性關(guān)節(jié)囊炎組患者患肩與健肩CHL厚度和IC厚度比較（mm）

由表2可見，粘連性關(guān)節(jié)囊炎組患者患肩CHL厚度和IC厚度均大于健肩，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者患肩CHL厚度與IC厚度的相關(guān)性 見圖4。

由圖4可見，粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者患肩CHL厚度與 IC 厚度呈正相關(guān)（r＝0.613，P＜0.05）。

圖4 粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者患肩CHL厚度與IC厚度的散點(diǎn)圖

3 討論

長期以來，肩周炎是一個十分寬泛的概念，包含了肱二頭肌長頭腱腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、岡上肌鈣化性肌腱炎、肩袖撕裂、喙突旁滑囊炎、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩鎖關(guān)節(jié)病變等[3]。然而近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)粘連性關(guān)節(jié)囊炎是不同于其它肩關(guān)節(jié)周圍炎的一種疾病，組織病理學(xué)表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)囊增厚攣縮，囊內(nèi)滑膜下層的慢性炎癥及纖維化[4]。MRI檢查對粘連性關(guān)節(jié)囊炎的診斷較為成熟，以盂肱關(guān)節(jié)囊腋下隱窩的增厚攣縮以及肩袖間隙組織的纖維化和瘢痕化為主要診斷依據(jù)。近年來隨著肌骨超聲技術(shù)的深入發(fā)展，使粘連性關(guān)節(jié)囊炎的超聲診斷日漸成熟，并發(fā)現(xiàn)了幾大主要的超聲表現(xiàn)[5]，包括肩袖間隙的增厚及炎性表現(xiàn)、肱二頭肌長頭腱鞘積液、盂肱關(guān)節(jié)IC增厚、CHL的增厚攣縮，其中CHL的增厚攣縮，在限制肩關(guān)節(jié)主動及被動運(yùn)動中起關(guān)鍵作用，所以本文通過超聲顯像重點(diǎn)觀察和測量CHL。

健康對照組的CHL呈線性低回聲帶，因各向異性偽像和周圍高回聲脂肪組織的對比，使CHL的低回聲性更加明顯。尸體研究發(fā)現(xiàn)，CHL存在解剖學(xué)變異[7]，胸小肌肌腱的延伸插入較常見且重要，因為在關(guān)節(jié)外旋過程中，胸小肌肌腱會滑過喙突，造成CHL增厚的假象，因此鑒別這種變異是非常重要的。在粘連性關(guān)節(jié)囊炎中，CHL的顯示率較高，可能因為其厚度大而更容易顯示。本研究中患者以站立位接受超聲掃查，肩膀處于中立位，前臂外展，所以厚度測量是在一個拉伸的CHL上進(jìn)行的，這就解釋了超聲檢查顯示的平均值比MR關(guān)節(jié)造影顯示的平均值要小[7]。

本研究結(jié)果顯示，粘連性關(guān)節(jié)囊炎組患側(cè)CHL厚度明顯大于健側(cè)和健康對照組，而粘連性關(guān)節(jié)囊炎組健側(cè)的CHL厚度大于健康對照組，這表明粘連性關(guān)節(jié)囊炎可能是系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)，比如內(nèi)分泌失調(diào)及糖尿病患者代謝紊亂等。

粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者關(guān)節(jié)囊內(nèi)分泌大量Ⅰ型及Ⅲ型膠原纖維，并在關(guān)節(jié)囊內(nèi)沉積[8]，逐漸引起關(guān)節(jié)囊厚度的增加，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊的纖維化及瘢痕形成。多項研究顯示，MRI檢查測量IC厚度超過3mm或4mm可以作為診斷粘連性關(guān)節(jié)囊炎的一個重要標(biāo)準(zhǔn)[9]。也有研究顯示CHL增厚、肩袖間隙纖維血管組織增多、盂肱關(guān)節(jié)囊充盈率降低、喙突下脂肪三角消失也是粘連性關(guān)節(jié)囊炎的特征性表現(xiàn)[10]。超聲可以清晰顯示肩袖間隙與CHL，而盂肱關(guān)節(jié)囊充盈率與喙突下脂肪消失情況因超聲波不能穿透骨皮質(zhì)而無法測量。粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者CHL增厚，是由于CHL組織起源于前方關(guān)節(jié)囊，屬于盂肱關(guān)節(jié)囊的變異性增厚，具有關(guān)節(jié)囊的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，與關(guān)節(jié)囊炎癥可以并存，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)與增厚。肩袖間隙纖維血管組織增多與關(guān)節(jié)內(nèi)肱二頭肌長頭腱周圍滑膜增生有關(guān)，常引起肩關(guān)節(jié)前方結(jié)節(jié)間溝處疼痛，超聲表現(xiàn)為間隙回聲減低伴血流信號增多。有研究顯示肩袖間隙上述改變對診斷粘連性關(guān)節(jié)囊炎的特異度和靈敏度分別為0.95和0.70[11]，低于IC增厚對診斷粘連性關(guān)節(jié)囊炎1.00的特異度和0.87的靈敏度[12]。目前尚未見有研究報道CHL增厚對診斷粘連性關(guān)節(jié)囊炎的特異度及靈敏度。本研究中粘連性關(guān)節(jié)囊炎患肩的CHL厚度與IC厚度呈正相關(guān)，可能與CHL不規(guī)則增厚攣縮，導(dǎo)致超聲測量不能全面反映其病變范圍及程度有關(guān)。但是患肩外旋受限主要是由于CHL攣縮變性引起，所以超聲測量其厚度對臨床治療有重要指導(dǎo)意義，可以通過手術(shù)松解攣縮的CHL來緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)的活動。隨著3.0T磁共振多模態(tài)的應(yīng)用，斜冠狀位CHL顯示率與測量精度會逐步提高[13]，結(jié)合超聲對CHL進(jìn)行觀測，能更加精確反應(yīng)病變程度。

粘連性關(guān)節(jié)囊炎可分為4期[14]，0～3個月為起病期，3～9個月為結(jié)冰期，9～15個月為凍結(jié)期，后期為消融期。本研究所選病例沒有按照發(fā)病時間具體分組，以及治療對CHL的影響也沒有納入觀察。是本次研究的缺陷。

綜上所述，CHL高頻超聲顯像可以作為粘連性關(guān)節(jié)囊炎影像學(xué)診斷的一個診斷依據(jù)，而且CHL的攣縮變性與盂肱關(guān)節(jié)囊的增厚粘連有著密切的組織病理學(xué)關(guān)聯(lián)，及時松解CHL對保守治療無效、關(guān)節(jié)運(yùn)動嚴(yán)重受限的患者，可以取得較為滿意的療效[15]。