韓偉 王林君 王松茂 董陽民 孟路陽 田坤 蔣煥樂

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是 臨床上的常見病、高發(fā)病，主要采取抗凝治療[1-2]。但是，單純的抗凝療法不能有效清除血栓。有研究表明，DVT抗凝治療后2年內(nèi)仍有20%～55%的患者發(fā)展為血栓形成后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者的生活質量和勞動力[3-4]。利用導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）等技術手段早期清除血栓[1-2]，有助于減少PTS的發(fā)生。筆者嘗試使用一種更為簡便的大腔導管手動抽吸（manual aspiration thrombectomy，MAT）方法治療中央型 DVT，并與同期接受PMT治療的患者進行療效對比，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年10月至2019年2月在本院接受血栓清除治療的41例急性中央型（髂股）DVT患者的臨床資料，其中采取大腔導管手動抽吸輔助CDT治療（A組）15例，PMT輔助CDT治療（B組）26例；兩組患者年齡、性別、DVT側別、發(fā)病至手術時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）年齡≤75歲，全身情況好，預期壽命＞1年；（2）超聲和/或CT檢查確診為單側肢體、首次發(fā)病DVT且髂股靜脈受累；（3）發(fā)病時間≤14d。排除標準：（1）腹膜后纖維化、腫瘤等占位性病變外壓/浸潤導致的血管阻塞；（2）有抗凝、溶栓禁忌證[1-2]。發(fā)病誘因包括合并腫瘤4例，下肢骨折11例，腰椎骨折4例（成形術后1例），脊髓損傷截癱1例，膝關節(jié)外傷4例，膝關節(jié)腔內(nèi)藥物注射1例，下肢靜脈曲張術后2例，婦科術后2例，剖宮產(chǎn)術后2例，不明原因10例；所有患者均未常規(guī)行蛋白S、蛋白C等凝血異常指標檢查。所有患者簽署手術治療知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術方法 所有患者取仰臥位，通過健側股靜脈入路植入下腔靜脈濾器；然后繼續(xù)仰臥位（22例）或改俯臥位（19例），通過患肢腘靜脈入路進行血栓清除手術操作。（1）A組：在B超定位下腘靜脈表面擬穿刺路徑以1%利多卡因逐層浸潤，Seldinger法穿刺腘靜脈，導入6F鞘（Cordis Corporation，邁阿密湖，美國）。0.035-inch親水超滑導絲（泰爾茂，東京，日本）引導4F單彎導管（Cordis Corporation，邁阿密湖，美國）上行，并逐段造影確認血栓分布范圍，直至進入下腔靜脈并手推造影證實。更換0.035-inch加硬交換導絲（泰爾茂，東京，日本），更換 8F（11例）或 10F（4例）鞘，沿交換導絲導入8F（11例）或10F（4例）彎頭導引導管（Codman&Shurtleff Inc，雷納姆，美國），撤出導絲，導管末端接50ml注射器，抽吸注射器維持負壓將導管從遠心端向近心端旋轉推進，逐段進行吸栓操作，每段5～10cm，一旦抽吸阻力消失則迅速撤出導管；推進遇有阻力則多加旋轉，多可通過，必要時置入導絲進行引導，避免強力推送引起血管壁及瓣膜損傷。重復2～3次，手推造影觀察祛栓效果，明顯血栓殘留處予以重復吸栓操作；血栓徹底清除、恢復血流通暢者，結束手術；股腘靜脈恢復血流通暢，髂靜脈段狹窄閉塞伴或不伴血栓殘留，行球囊擴張并植入支架，見圖1；髂股腘靜脈殘留血栓負荷較大、不能恢復血流連續(xù)性者，留置Unifuse溶栓導管（Angio Dynamics，紐約，美國）行CDT治療。CDT用法：尿激酶（UK）20萬U+0.9%氯化鈉溶液50ml接溶栓導管，25ml/h泵推，每6～8h 1組；血管鞘接肝素鈉5 000IU+0.9%氯化鈉溶液50ml泵推，調(diào)節(jié)速度控制活化部分凝血活酶時間在60～100s。每24h造影復查，根據(jù)結果結束手術、植入支架或繼續(xù)CDT。（2）B組：穿刺、置鞘、造影、交換導絲操作同A組。采用Angio Jet血栓去除裝置（波士頓科學，梅普爾格羅夫，美國），沿導絲導入Angio Jet血栓去除導管，噴射模式灌注UK20萬U+0.9%氯化鈉溶液100ml至血栓段，停滯15min后操控血栓去除導管，以1～2mm/s速度從遠心端向近心端逐段推進，單次吸栓操作不超過15s，注意心率、血壓變化。重復2～3次，吸栓操作總時長不超過480s。根據(jù)造影所見決定是否重復吸栓及植入支架或后續(xù)CDT治療，評價標準及CDT方法同A組。所有患者術中予規(guī)范全身肝素化（肝素鈉80～100U/kg靜脈推注，每小時追加18～20U/kg）；圍手術期均予水化治療；術后2周時回收下腔靜脈濾器；予標準抗凝治療6個月，根據(jù)患者經(jīng)濟條件和意愿選擇維生素K拮抗劑（華法林，低分子肝素橋接）或利伐沙班口服，6個月后根據(jù)復診情況決定是否延長抗凝治療時間。

1.3 觀察指標 （1）有效性指標：手術時間（所有介入操作時間）、放射暴露時間、血栓清除率（50%～100%為技術成功[5-6]、植入支架比例、治療持續(xù)時間（不行CDT的患者計1d，行CDT的患者則計算至拔除溶栓導管的天數(shù)）、UK總用量、手術前后Hb變化（吸栓術后第1天檢測值-術前值）、住院時間、總費用、介入耗材費用、6個月時Villalta評分。第1、3、6、12個月患者復診時進行臨床評估及超聲檢查，術后2周回收濾器及第6個月時行靜脈造影。（2）安全性指標：穿刺點、消化道及顱內(nèi)等嚴重出血事件，血管壁損傷，癥狀性肺動脈栓塞（PE）等不良事件。

圖1 MAT技術操作步驟（a、b：造影見左髂、股靜脈全程血栓充填；c：10F導管逐段抽吸血栓；d：吸出大量血栓；e：吸栓后髂外及股靜脈恢復血流通暢，髂總靜脈受壓狹窄并殘余少量血栓；f：球囊擴張髂總靜脈見明顯壓迫切跡；g：髂總靜脈植入支架，恢復血流通暢）

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效性指標比較 兩組技術成功率均為100.0%。A組患者治療持續(xù)時間、UK總用量均高于B組，介入耗材費用低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者手術時間、放射暴露時間、血栓清除率、植入支架比例、住院時間、總費用、6個月時Villalta評分等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。B組有1例患者外院右下肢靜脈曲張術后DVT，PMT術畢血栓清除率達92%，但2周后回收濾器時造影發(fā)現(xiàn)右髂股靜脈血栓復發(fā)，但無明顯腫脹，患者拒絕再次去栓手術，隨訪無明顯不適；其余患者6個月時靜脈造影顯示通暢。

表2 兩組患者有效性指標比較

2.2 兩組患者安全性指標比較 兩組患者均無穿刺點、消化道及顱內(nèi)等嚴重出血事件發(fā)生；術中及術畢前造影均未發(fā)現(xiàn)血管壁損傷；無癥狀性PE等不良事件。部分患者在CDT過程中發(fā)生血管鞘周少量滲血，無需特殊處理；B組大部分患者術后有一過性肉眼血尿（血紅蛋白尿），水化治療后均恢復正常，出院前復查腎功能指標均正常。

3 討論

DVT及其導致的PE是臨床高發(fā)病，可導致較高的致殘及致死率[7-8]，其中PTS是患者不同程度致殘的主要因素[3-4]。盡管美國胸科醫(yī)師學會指南對血栓清除治療DVT仍持比較保守的態(tài)度，但已有大量臨床實踐開展并證實早期血栓清除可降低PTS發(fā)生率[9-10]。國內(nèi)指南也積極推薦CDT和PMT治療[2]。但是CDT的治療時間長、患者出血風險較高[11]；而國內(nèi)各大中心更多采取以AngioJet為代表的PMT技術，以減少溶栓藥物劑量，降低出血風險，縮短療程，但是器材費用較高且需要專用設備。

國內(nèi)外有學者開始采取MAT技術清除血栓，并取得了良好的療效[12-15]。本文兩組患者技術成功率均為100.0%，A組達到了與B組PMT相當?shù)难ㄇ宄屎?個月時Villalta評分，并大幅降低了耗材費用，這表明MAT清除血栓技術經(jīng)濟、有效。本研究使用的大腔導引導管為彎頭設計，具有良好的指向性，可360°旋轉抽吸，吸栓效果確切。MAT技術的設計初衷和最大優(yōu)勢不僅僅在于簡便易行、降低設備要求和耗材費用、易于推廣等，還在于減少溶栓藥物的使用，降低出血風險。但本研究A組與B組比較，未能明顯縮短手術時間、減少UK用量及總費用。筆者分析原因主要有2點：（1）Angio Jet疊加了機械碎栓、化學溶栓及機械吸栓的多重作用，本身血栓清除效率較高；（2）A組有較多患者未能一次性完成手術、輔助CDT的比例高，這是關鍵因素。在開展該技術初期，由于揮著對少量殘余血栓的擔憂，對一站式植入髂靜脈支架結束手術缺乏信心，即使吸栓后已恢復血流連續(xù)性，但對部分殘余血栓仍較多采取了輔助CDT技術，從而導致治療時間延長，UK用量增加。有研究采用更大規(guī)格（9-11F）的導管，可成功實施一站式手術，大大減少甚至完全避免了溶栓藥物的使用[13-14]。受此啟發(fā)，筆者在A組后期4例患者術中使用了10F導管吸栓，全部一期完成手術，且完全未使用UK，實現(xiàn)了手術時間、放射暴露時間、住院時間和總費用的大幅降低?？梢?，使用更大口徑導管的MAT技術有望明顯提高治療效率，筆者將積累更多病例進行分析。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，MAT技術具有良好的安全性。兩組患者均未發(fā)生嚴重出血事件；A組手術前后Hb水平明顯低于B組，間接反映了A組患者MAT操作所致的失血更少。由于Angio Jet的運行原理，不可避免會對術中紅細胞造成破壞或部分血液丟失，術后大部分患者會出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿或Hb不同程度的下降。在A組患者術中抽吸過程中，一旦負壓阻力消失，意味著局部血栓消失、血流恢復，應迅速撤出導管，最大限度地避免失血。此外，大腔導管頭端持續(xù)的高負壓以及在血管內(nèi)推進操作，是否會造成靜脈壁及瓣膜的損傷，也是值得關注的問題。本組患者術中及術畢造影均未發(fā)現(xiàn)靜脈壁損傷的征象；且長期隨訪Villalta評分滿意，提示瓣膜功能無嚴重受損。Zhu等[14]對MAT術后1年的患者進行超聲評估，未發(fā)現(xiàn)靜脈反流及瓣膜功能不全的征象。筆者認為在術中要注意旋轉抽吸、輕柔推進、避免暴力，必要時導絲引導，可保障手術操作的安全性。

綜上所述，MAT技術治療中央型DVT有效、經(jīng)濟、安全，尤其對于設備條件不足的基層醫(yī)療單位和經(jīng)濟條件有限的患者，是值得推廣應用的治療選擇。但本研究存在一定的局限性，如本研究為回顧性分析、A組樣本量較少等。此外，使用更大口徑的導引導管，加上手術經(jīng)驗的積累，可使血栓清除效率明顯提高，但僅后期少數(shù)病例進行了該項改進，該優(yōu)勢未能在本組數(shù)據(jù)中體現(xiàn)，后續(xù)將積累更多病例進行分析。