柳敏敏 李聰聰 何虹 王雪婷 夏昕雨 童思熠 李爾 吳清柱

正畸能改善牙齒的健康和美觀度，還能提高患者 的咀嚼效率，但由于正畸裝置的影響，給牙齒清潔帶來了一定的阻礙，可使患者牙齦炎癥發(fā)生率上升以及牙菌斑構(gòu)成發(fā)生改變，容易導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生[1]，尤其是青少年患者口腔衛(wèi)生較難維持清潔[2]，因此正畸時口腔綜合衛(wèi)生干預(yù)尤為重要。以往對口腔衛(wèi)生干預(yù)多注重口腔衛(wèi)生教育，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的具體有效措施，評價效果的指標(biāo)也較為簡單。本研究采用統(tǒng)一的材料、規(guī)范具體的方法進(jìn)行綜合衛(wèi)生干預(yù)，并采用具有代表性的3個牙周健康指標(biāo)進(jìn)行效果對比分析，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年8月至2019年7月因牙列不齊在寧波市海曙區(qū)口腔醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院行金屬自鎖托槽的青少年健康正畸患者180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 12～20 歲；（2）恒牙列，正畸前牙列完整（或4個第一前磨牙已拔除）；（3）患者依從性好，能掌握正確的刷牙方法；（4）無齲壞、牙髓炎、口腔黏膜病、牙周?。唬?）無不良習(xí)慣，如用口呼吸、夜磨牙或單側(cè)咀嚼；（6）無其他全身系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能遵醫(yī)囑按時復(fù)診者；（2）近6個月曾用過免疫調(diào)節(jié)劑或激素等。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各90例。實(shí)驗(yàn)組男48例，女42例；年齡 13～20歲，平均（15.4±2.23）歲。對照組男 46例，女44例；年齡 12～19歲，平均（14.8±2.19）歲。兩組患者性別、年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者或家屬均簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書。

1.2 衛(wèi)生干預(yù)方法 （1）對照組：每次就診和隨訪時進(jìn)行口腔衛(wèi)生健康教育[3]，并自首診后開始使用統(tǒng)一的牙膏（納美智康科技有限公司生產(chǎn)的源生護(hù)齦小蘇打牙膏）刷牙，每天 3 次，每次持續(xù) 2～3min。（2）實(shí)驗(yàn)組：在對照組基礎(chǔ)上加用統(tǒng)一的漱口液（白金制藥西安有限公司生產(chǎn)的白金牌抗菌濃縮漱口液）含漱，每天三餐后含漱1次，每次1min，漱后30min內(nèi)不進(jìn)食，不喝水[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于正畸前（分牙時）和正畸3、6、12個月復(fù)診時，評估患者的牙周指數(shù)。每個位點(diǎn)測量3次，每家醫(yī)院均由同一測量者測量，取平均值。

1.3.1 菌斑指數(shù)（PLI） 根據(jù)0～5的記分標(biāo)準(zhǔn)分為6級，用來評價口腔衛(wèi)生狀況[5]。評價方法：結(jié)合正畸特點(diǎn)，改良 Ramfjord 指數(shù)牙，選擇 16、36、21、41、23、43（分別為右上第一磨牙、左下第一磨牙、左上中切牙、右下中切牙、左上尖牙、右下尖牙）作為指數(shù)牙。在正畸治療之前和正畸治療的3、6和12個月時對所選擇的指數(shù)牙進(jìn)行評分。用菌斑染色劑染色，然后根據(jù)菌斑面積進(jìn)行記分。個人記分為全部受檢牙記分的平均值。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0為牙面無菌斑；1為齒齦交界處有零星的點(diǎn)狀菌斑；2為齒齦交界處菌斑的寬度不超過1mm；3為齒齦交界處牙菌斑的寬度超過1mm，菌斑覆蓋面積在牙面1/3以下；4為菌斑覆蓋面積在牙面1/3與2/3之間；5為菌斑覆蓋面積超過牙面2/3[6]。

1.3.2 牙齦出血指數(shù)（SBI） 按照Mazza法分為0～5度，協(xié)同評價牙齦炎癥情況。評價方法：結(jié)合正畸特點(diǎn)，選擇 16、36、21、41、23、43 作為指數(shù)牙，在正畸治療之前和正畸治療的第3、6和12個月，用專門的牙周探針探測齦溝同時觀測牙齦顏色以及形狀和出血狀況[7]。個人記分為全部受檢牙記分的平均值。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0為齦緣交界處及齦乳頭外觀正常，輕探齦溝后無出血；1為齦緣交界處及齦乳頭處有輕微炎癥，但在齦溝中未探測到出血；2為牙齦有輕微炎癥，色澤改變，但無水腫或腫脹，探測后齦溝有點(diǎn)狀出血；3為牙齦有中度炎癥，色澤改變和輕微水腫，探測后齦溝有出血，但血溢在齦溝內(nèi)；4為牙齦有較嚴(yán)重的炎癥，不僅顏色發(fā)生變化，還有明顯的水腫，探測后出現(xiàn)牙齦溝出血，血液溢出齦溝；5為牙齦有色澤改變，腫脹明顯，有時可有潰瘍，探測后出血或自動出血。

1.3.3 牙齦指數(shù)（GI） 根據(jù)牙齦病變程度分為0、1、2、3共4級，協(xié)同評價牙齦炎癥情況。評價方法：結(jié)合正畸特點(diǎn)，改良 Loe&Silness指數(shù)牙，選擇 16、36、21、41、23、43作為指數(shù)牙，在正畸治療前和正畸治療的第3、6和12個月對其進(jìn)行評分。視覺檢查結(jié)合探查近中唇（頰）乳頭、正中唇（頰）緣、遠(yuǎn)中唇（頰）乳頭和舌側(cè)齦緣，將四個點(diǎn)的平均得分用作每個基牙的得分，并將檢測到的牙齒得分的平均值作為個人得分。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0為牙齦健康；1為牙齦有輕微炎癥，牙齦色澤輕度改變，并有輕微水腫，探測齦溝不出血；2為牙齦有中度炎癥，牙齦色澤改變，顏色發(fā)紅，水腫明顯，探測齦溝出血；3為牙齦有重度炎癥，牙齦腫脹或潰瘍明顯，且有自動出血傾向[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔衛(wèi)生干預(yù)前后PLI的變化和比較 見表1。

表1 兩組口腔衛(wèi)生干預(yù)前后PLI的變化和比較

由表1可見，實(shí)驗(yàn)組和對照組之間口腔衛(wèi)生干預(yù)前 PLI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù) 3、6、12個月3個階段PLI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組口腔衛(wèi)生干預(yù)后3、6、12個月時PLT較干預(yù)前雖有所增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而對照組口腔衛(wèi)生干預(yù)后3、6、12個月時PLT較干預(yù)前均有明顯增加（均P＜0.05）。

2.2 兩組口腔衛(wèi)生干預(yù)前后SBI的變化和比較 見表2。

表2 兩組口腔衛(wèi)生干預(yù)前后SBI的變化和比較

由表2可見，實(shí)驗(yàn)組和對照組之間口腔衛(wèi)生干預(yù)前 SBI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù) 3、6、12 個月3個階段SBI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組口腔衛(wèi)生干預(yù)后3、6、12個月時SBI較干預(yù)前雖有所增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而對照組口腔衛(wèi)生干預(yù)后3、6、12個月時SBI較干預(yù)前均有明顯增加（均P＜0.05）。

2.3 兩組口腔衛(wèi)生干預(yù)前后GI的變化和比較 見表3。

表3 兩組口腔衛(wèi)生干預(yù)前后GI的變化和比較

由表3可見，實(shí)驗(yàn)組和對照組之間口腔衛(wèi)生干預(yù)前 GI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù) 3、6、12個月3個階段GI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組口腔衛(wèi)生干預(yù)后3、6、12個月時GI較干預(yù)前雖有所增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而對照組口腔衛(wèi)生干預(yù)后3、6、12個月時GI較干預(yù)前均有明顯增加（均P＜0.05）。

3 討論

正畸中約50%的患者會因托槽、帶環(huán)、弓絲、結(jié)扎絲等正畸固定裝置降低牙齒清潔程度并影響刷牙的效果，最終導(dǎo)致牙齦發(fā)炎，這在年輕患者中尤其嚴(yán)重[9]。青少年患者常因忽視口腔衛(wèi)生而造成菌斑堆積，因此采用牙膏和漱口液對口腔衛(wèi)生進(jìn)行維護(hù)至關(guān)重要。

臨床正畸中若牙齒發(fā)生牙齦炎癥，會被認(rèn)為隨著正畸的進(jìn)行，這種炎癥是可恢復(fù)的；然而 Davis等[10]認(rèn)為，牙周病引起的牙周附著喪失可影響矯正效果。Krishnan等[11]也支持這一觀點(diǎn)。由此可見牙周健康維護(hù)對于正畸患者十分重要。

PLI、SBI和GI是3個反映牙周健康狀況的代表性指標(biāo)[12]。鄒冬榮等[13]觀察了50例氟斑牙青少年在正畸過程中PLI、SBI和GI的變化及相關(guān)性，認(rèn)為在牙周健康對比中PLI、SBI和GI等作為臨床檢測指標(biāo)，具有一定的代表性。國內(nèi)外越來越多的研究采用PLI、SBI和GI作為評估牙周健康狀況的指標(biāo)[14]。

本研究中納入的兩組患者正畸前牙周黏膜健康狀況良好，無明顯菌斑，齦溝探診深度正常，PLI、SBI、GI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著正畸時間的推進(jìn)，兩組PLI、SBI、GI均有所增加，但實(shí)驗(yàn)組增加的幅度較小，在干預(yù)3、6、12 個月 3 個階段，兩組間 PLI、SBI、GI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明口腔衛(wèi)生干預(yù)措施對正畸后維護(hù)牙周健康具有較好的效果。此結(jié)果也與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果相一致。如吳獻(xiàn)等[15]選擇了60例有正畸牙齦炎的患者分別測定PLI、SBI、GI以評價含漱液治療的療效，表明含漱液可控制正畸患者牙齦炎的發(fā)生、發(fā)展。白金牌抗菌濃縮漱口液主要成分是洋甘菊提取物，植物配方較為安全，對于處在生長發(fā)育期的青少年不良作用相對較少，同時它對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白念珠菌等均有較強(qiáng)的抑制作用，從而能控制菌斑，清潔口腔，祛除異味?？谇恍l(wèi)生干預(yù)時可適當(dāng)配合使用各種漱口液，可以兩種或者多種漱口液聯(lián)合使用或穿插交替使用，對預(yù)防和治療正畸性牙齦黏膜炎和牙周炎有較好的的作用。

同時刷牙這一環(huán)節(jié)也至關(guān)重要。小蘇打具有弱堿性，本研究中兩組患者均采用源生護(hù)齦小蘇打牙膏刷牙，其中食品級小蘇打和海鹽成分從理化性能上可有效減少菌斑和軟垢，維護(hù)牙齒和牙周組織健康，相對于普通市售牙膏，在清潔口腔，祛除牙結(jié)石、牙菌斑和牙垢，消除口腔異味等方面具有更好的療效。總之，口腔衛(wèi)生宣教結(jié)合綜合性干預(yù)措施，是維持正畸患者牙周健康較為有效的方法。