倪 慧，韓 冰，李志剛，王麗麗

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到最后的終末階段，嚴重威脅人群的健康、生活質(zhì)量和壽命，其臨床的發(fā)病率和病死率都較高，已變成一個重要的社會醫(yī)療衛(wèi)生問題，需要引起我們的關(guān)注和重視[1-2]。家庭-社區(qū)-醫(yī)院眾性延伸管理護理干預(yù)模式是一種一體化的護理模式，這種模式的目的可以保持健康教育和醫(yī)療干預(yù)的連續(xù)性，提高患者的遵醫(yī)行為和疾病管理水平。

1 資料與方法

1.1 入選排除標準

本研究選擇慢性收縮性心衰患者為研究對象，具體入選標準如下：

納入標準：（1）在徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科出院患者，年齡55～72歲，性別不限；（2）心臟超聲顯示左射血分數(shù)（EF）＜40%,，如測試時心率過快（＞120 bpm），需待心率控制后復(fù)查；（3）經(jīng)患者本人同意愿意納入研究；（4）無妊娠或哺乳期女性；（5）家庭居住地在徐州市泰山社區(qū)和云龍社區(qū)范圍內(nèi)。

排除標準：（1）合并心源性休克或急性心功能不全；（2）存在其它器官嚴重疾病而使預(yù)期壽命短于 2 年者；（3）存在精神系統(tǒng)疾病而難以交流者； （4）居住區(qū)域不固定，難以完成隨訪者；（5）可逆原因引起的心衰，如貧血、甲狀腺功能亢進等；（6）拒絕加入研究者。

1.2 研究對象

選取我院2016年8月～2017年1月診療的84例慢性收縮性心衰患者，分組方法使用隨機數(shù)字表法。其中觀察組人數(shù)（42），對照組人數(shù)也是（42）。通過管理觀察組失訪了2例病人，對照組也失訪2例病人，不作為統(tǒng)計。觀察組里男性33例，女性7例；年齡57～72歲，平均年齡（67.84±6.73）歲；病程1～5年，平均病程（3.14±0.78）。對照組男31例，女9例；年齡55～72歲，平均年齡（68.05±6.92）歲；病程1～5年，平均病程數(shù)值為（3.31±0.58）。兩組患者性別、年齡、病程按統(tǒng)計學(xué)計算比較（P＞0.05），提示有可比性。

1.3 研究的方法

對照組患者住院期間采用常規(guī)管理方法，包括疾病常規(guī)診療、健康教育和疾病管理指導(dǎo)，出院時發(fā)放健康教育手冊和門診復(fù)診時間表，出院后不予干預(yù)。觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭眾性延伸管理模式。內(nèi)容如下：

1.3.1 成立醫(yī)護心衰管理小組

組建心衰管理小組：小組成員包括心內(nèi)科醫(yī)生3名（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生各1名）、超聲科醫(yī)生（主治醫(yī)師2名）2名、康復(fù)科醫(yī)生（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名） 2 名、管理護士4（主任護師、副主任護師、主管護士、護士各1名）。依據(jù)最新心衰診療指南，設(shè)計疾病管理流程及診療方案，建立標準化數(shù)據(jù)庫，制定醫(yī)院-社區(qū)-家庭眾性延伸管理方案。

1.3.2 心衰管理方案

1.3.2.1 醫(yī)院門診聯(lián)合干預(yù)

（1） 醫(yī)生門診干預(yù)：成立心力衰竭?？崎T診，由心衰管理小組醫(yī)生坐診。預(yù)約患者至少每三個月門診復(fù)診一次，必要時隨時復(fù)診，了解病情進展，調(diào)整藥物劑量和種類，測量血壓、脈搏、心率等生命體征。復(fù)查心臟超聲、BNP（或 NT-proBNP）、心電圖、胸部 X 光片、血電解質(zhì)及腎功能。每兩周組織一次專家會診，由院內(nèi)心衰診療專家預(yù)約坐診。

（2）護士門診強化教育：進行健康教育強調(diào)疾病長期治療及管理的必要性，督導(dǎo)患者進行自我護理及自我監(jiān)測。包括藥物服用、測量體重、癥狀及體征監(jiān)測、控制水鈉攝入、利尿劑劑量調(diào)整、改變生活方式、戒除不良嗜好、合理安排日常生活等內(nèi)容，時間不少于30分鐘。同時發(fā)放《心衰健康教育手冊》及《心衰自我檢測日志》。每次復(fù)診隨病例帶來記錄。

（3）及時指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練：對于病情穩(wěn)定達 1 個月以上，心功能穩(wěn)定在I、 II 級者，由康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練的方式方法及訓(xùn)練頻率，管理護士在門診共同指導(dǎo)和監(jiān)督患者進行訓(xùn)練。

1.3.2.2 實施社區(qū)干預(yù)管理

在與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的泰山社區(qū)和云龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)將入選管理的慢性心力衰竭患者建立獨立的健康管理檔案表。據(jù)有關(guān)部門規(guī)定我國基本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責中包括有對社區(qū)內(nèi)的慢性病病人建檔和管理的工作和義務(wù)[3]。

1.3.2.3 家庭隨訪干預(yù)

（1）一般患者家庭電話隨訪干預(yù)：隨訪責任人：由管理護士完成，通過電話隨訪方式定期對心力衰竭患者本人進行電話隨訪。隨訪時間：出院后7天、15天、30天的頻率進行隨訪，30天后，按照每月不少于1次的頻率進行持續(xù)隨訪，隨訪持續(xù)18個月止。隨訪內(nèi)容包括：了解患者病情變化并幫助患者調(diào)整藥物劑量，監(jiān)督患者堅持治療；進行反復(fù)健康教育使患者加深對疾病的了解及對治療意義的認識，提高對指南推薦的治療的接受程度及依從性；進行生活方式的指導(dǎo)，為患者答疑解問。隨訪內(nèi)容填寫入預(yù)先編寫的《標準化電話隨訪手冊》中，錄入數(shù)據(jù)管理庫。

（2）特殊患者上門家庭訪視干預(yù)：對行動不便、病情相對不穩(wěn)定或者心功能II/III級特殊情況患者進行上門訪視，了解及監(jiān)測病情，進行健康教育，指導(dǎo)服藥治療及自我管理。

1.4 評價指標

1.4.1 服藥依從性評價

采用中文版8條目Moriky8問卷進行服藥依從性調(diào)查，該量表信效度較好。問卷包含8個條目，各條目評分之和為總分，總分0-8分。評分越高，代表服藥依從性越好。＞6分為依從性好，≤6分為依從性差。

1.4.2 生活質(zhì)量評價

采用明尼蘇達生活質(zhì)量評分表，這個表共有21個問題，綜合得分0-105分，得分越高生活質(zhì)量越差，反之生活質(zhì)量越好。

1.4.3 自我護理管理評價

是指患者能夠主動按照標準要求定期監(jiān)測體重（每周測量至少3次）定期監(jiān)測脈搏（每周在安靜狀態(tài)下不少于2次）定期監(jiān)測出入（每周不少于1次）定期監(jiān)測血壓（每周不少于3次）。

1.5 統(tǒng)計方法

SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計量資料滿足正態(tài)分布以（±s）表示，以率表示計數(shù)資料，采用x2檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者服藥依從性在干預(yù)管理前進行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)干預(yù)管理后，觀察組與對照組再次進行服藥依從性的比較有顯著性的差異（P＜0.05），觀察組比對照組的服藥依從性要高。見表1。

表1 兩組患者管理前后服藥依從性的比較[n（%）]

3 討 論

慢性心力衰竭是一種病程長，并發(fā)癥多，死亡率高的慢性疾病，慢性心力衰竭的5年生存率與惡性腫瘤相仿。

在本研究中，入組患者的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但經(jīng)過一年半的干預(yù)管理，觀察組的服藥依從性、服藥率、生活質(zhì)量的改善以及再住院率等效果均高于對照組，提示慢性收縮性心衰患者應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭眾性延伸管理模式進行管理能帶來很好的臨床效果，其結(jié)果也與國內(nèi)其他相關(guān)疾病的應(yīng)用相同管理模式得到的研究結(jié)果相似，有效提高了房顫患者院外華法林治療的依從性。

本研究有效的利用了三甲醫(yī)院所具有的?？萍夹g(shù)優(yōu)勢水平并且與社區(qū)聯(lián)網(wǎng)延續(xù)管理進行緊密的結(jié)合,主要是對與本院有聯(lián)網(wǎng)關(guān)系的徐州市泰山社區(qū)和云龍社區(qū)的慢性心衰病人實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭眾性延伸管理，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)式的管理模式,使患者從醫(yī)院到社區(qū)到家庭都能得到連續(xù)的高質(zhì)量的管理，同時也提高了患者的自我管理意識和行為，促進了醫(yī)生、護士之間在患者管理中的有效互動。結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者的服藥依從性評分高于對照組,生活質(zhì)量評分高于對照組, 自我管理自重和監(jiān)測血壓優(yōu)于對照組，再住院率和再住院天數(shù)低于對照組（P＜0.05）。自我疾病管理中定期監(jiān)測脈搏和出入量P＞0.05，沒有顯著差異，可能是與研究的樣本量少，或是健康教育方案中對這兩方面的教育內(nèi)容不夠細致有關(guān)。提示健康材料有待繼續(xù)改善[4]。

綜上所述,對慢性心衰病患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭眾性延伸管理提高了心衰患者的藥物服用依從性，使患者能夠更加主動積極的進行自我管理，從心理生理上提高了生命的質(zhì)量并且降低患者的再住院率，并由此產(chǎn)生客觀的社會效益和經(jīng)濟效益，值得大家在慢病管理中進行應(yīng)用與推廣。