黃國(guó)平 蔡麗生 沈俊濤 呂陳彬

[摘要] 目的 探討甲狀旁腺功能性保護(hù)在甲狀腺癌根治性全切除術(shù)中的重要性，總結(jié)預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的技巧和方法。方法 方便選取2015年1月—2018年12月期間該院收治的診斷為甲狀腺乳頭狀癌患者80例，全部患者均行甲狀腺癌根治性全切除手術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中時(shí)刻注意采用各種甲狀旁腺功能性保護(hù)技巧，監(jiān)測(cè)術(shù)前術(shù)后血清甲狀旁腺素及鈣變化。分析術(shù)后甲狀旁腺減退、低鈣血癥情況、常規(guī)病理結(jié)果及相關(guān)影響因素。 結(jié)果 80例患者術(shù)后45例（56.3%）血清甲狀旁腺素及鈣正常。16例（20.0%）血清鈣降低而血甲狀旁腺素正常。19例（23.8%）血清鈣及血甲狀旁腺素均降低，17例術(shù)后2～3周內(nèi)恢復(fù)，另2例于術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)，無永久性低鈣血癥。多因素分析顯示術(shù)后甲狀旁腺功能減退與腫瘤大小（χ2=4.50，P=0.034）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（χ2=6.48，P=0.011）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（χ2=7.21， P=0.007）、術(shù)中應(yīng)用納米碳（χ2=4.45，P=0.035）相關(guān)，與性別（χ2=0.52，P=0.471）、年齡（χ2=0.10，P=0.748）無關(guān)。結(jié)論 在甲狀腺癌行甲狀腺根治性全切除病例中，注重術(shù)中甲狀旁腺功能性保護(hù)，可有效減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤;甲狀腺乳頭狀癌;甲狀旁腺功能減退;甲狀腺全切除;低鈣血癥

[中圖分類號(hào)] R322.5+1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（b）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate the importance of functional protection of parathyroid gland in radical resection of thyroid carcinoma， and to summarize the techniques and methods for prevention of postoperative hypoparathyroidism. Methods Convenient selected a total of 80 patients with thyroid papillary carcinoma diagnosed in the hospital from January 2015 to December 2018 were enrolled. All patients underwent radical resection of thyroid cancer combined with central lymph node dissection. A parathyroid functional protection technique to monitor changes in serum parathyroid hormone and calcium before and after surgery. Analysis of postoperative hypoparathyroidism， hypocalcemia， routine pathological findings and related influencing factors. Results Of the 80 patients， 45 patients（56.3%） had normal serum parathyroid hormone and calcium. 16 patients （20.0%） had lower serum calcium and normal blood parathyroid hormone. In 19 patients （23.8%）， serum calcium and blood parathyroid hormone were decreased， 17 patients recovered within 2-3 weeks after surgery， and the other 2 patients recovered within 1-3 months after surgery， without permanent hypocalcemia. Multivariate analysis showed postoperative hypoparathyroidism and tumor size（χ2=4.50， P=0.034）， lymph node metastasis（χ2=6.48， P=0.011）， central lymph node dissection（χ2=7.21， P=0.007）， intraoperative application of nanocarbon （χ2=4.45， P=0.035） was associated with gender （χ2=0.52， P=0.471） and age （χ2=0.10， P=0.748）. Conclusion In the case of total thyroid radical resection of thyroid cancer， focusing on the functional protection of intraoperative parathyroid glands， can effectively reduce the incidence of postoperative complications of hypoparathyroidism.

[Key words] Thyroid neoplasms; Papillary thyroid carcinoma; Hypoparathyroidism; Total thyroidectomy; Hypocalcemia

近年來甲狀腺乳頭狀癌患者逐年增加，由于其多病灶性及高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，甲狀腺癌根治性全切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已成為甲狀腺癌目前最常用的手術(shù)方式[1]，其最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是術(shù)后甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥，是目前眾多甲狀腺外科醫(yī)生最擔(dān)憂又必須常常面對(duì)的問題。大多數(shù)表現(xiàn)為暫時(shí)性，主要臨床表現(xiàn)為手足尖麻木及針刺感，重者抽搐，嚴(yán)重可導(dǎo)致喉和氣管痙攣甚至呼吸暫停，而如果發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退則對(duì)患者的生活質(zhì)量有重大影響及增加患者的心理壓力。如何預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退，是眾多甲狀腺外科醫(yī)師一直努力研究解決的問題，近年來，由于注意術(shù)中甲狀旁腺的功能性保護(hù)，該院術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率有明顯下降，現(xiàn)就該院近年來取得的一些經(jīng)驗(yàn)結(jié)合2015年1月—2018年12月期間該院收治的診斷為甲狀腺乳頭狀癌患者80例的病例資料進(jìn)行回顧性分析研究，探討預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生的最好方法，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集該院收治的診斷為甲狀腺乳頭狀癌患者80例病例。男22例，女58例，年齡18～69歲，平均41歲，無二次甲狀腺手術(shù)患者，全部患者術(shù)前血清鈣及甲狀旁腺素（iPTH）水平正常，手術(shù)由同一術(shù)者完成，至少行甲狀腺癌根治性全切除術(shù)聯(lián)合患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃12例。

1.2? 研究方法

甲狀旁腺功能性保護(hù)。在術(shù)中時(shí)刻注意甲狀旁腺功能性保護(hù)，于甲狀腺外科被膜與真被膜之間隙游離，當(dāng)?shù)谝淮慰吹较挛坏募谞钆韵俚臅r(shí)候，用縫線進(jìn)行標(biāo)記，仔細(xì)辯認(rèn)好甲狀旁腺及其血液供應(yīng)，手術(shù)精細(xì)化，游離顯露甲狀旁腺周圍間隙，盡可能在原位保留甲狀旁腺及保護(hù)其血液供應(yīng)，上位的甲狀旁腺絕大部分能夠做到予以原位保留，盡可能在靠近甲狀腺真被膜處切斷結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的分支血管，避免直接結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈主干，仔細(xì)保護(hù)甲狀旁腺血液供應(yīng)，不要直接鉗夾甲狀旁腺，在其周圍使用能量器械注意安全距離，不要對(duì)甲狀旁腺直接電凝、電切及應(yīng)用超聲刀，減少熱損傷。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺意外切除、血供差或因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃徹底性需要切除，可采用策略性甲狀旁腺自體移植進(jìn)行補(bǔ)救，下位的旁腺有一部分患者需行自體移植，該組病例有9例行甲狀旁腺自體移植。近2年來術(shù)中常規(guī)應(yīng)用納米碳協(xié)助辯認(rèn)甲狀旁腺。對(duì)側(cè)甲狀軟骨下角周圍組織注意保護(hù)完整，如果沒有明顯腫大的淋巴結(jié)，不予清掃。

血清鈣、全段甲狀旁腺素檢測(cè)。分別于術(shù)前、術(shù)后第1天檢測(cè)，若術(shù)后血清鈣、iPTH降低，術(shù)后第2、3天繼續(xù)監(jiān)測(cè)血清鈣，術(shù)后第1、2、3周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查血清鈣、iPTH，直至血清iPTH及鈣正常。將血清鈣<2.10 mmol/L（該院正常參考值2.10～2.70 mmol/L）診斷為低鈣血癥。將血漿iPTH<12.00 pg/L（該院正常參考值12.00～88.00 pg/L）視為甲狀旁腺功能減退，術(shù)后超過1年仍未恢復(fù)視為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

① 80例患者中術(shù)后診斷低鈣血癥35例（43.8%），無明顯臨床癥狀的低鈣血癥23例（28.8%），有明顯臨床癥狀表現(xiàn)12例（15.0%），于術(shù)后第1天出現(xiàn)有5例、術(shù)后第2天出現(xiàn)有7例，主要表現(xiàn)為手足尖麻木及針刺感，3例出現(xiàn)手足抽搐，給予靜脈補(bǔ)充鈣劑、同時(shí)口服鈣劑及骨化三醇治療，癥狀均很快緩解。出院后門診隨訪，大都于2～3周后痊愈，無永久性低鈣血癥發(fā)生。

② 35例低鈣血癥患者中出現(xiàn)iPTH降低19例（23.8%）。門診隨訪，17例于2～3周后恢復(fù)正常，2例于1～3個(gè)月恢復(fù)正常。多因素分析顯示，術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退與與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術(shù)中是否應(yīng)用納米碳相關(guān)，腫瘤大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術(shù)中未應(yīng)用納米碳患者其發(fā)生率增加，而與性別、年齡、甲狀旁腺自體移植無明顯相關(guān)。見表1。

③術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況。80例患者術(shù)后有3例出現(xiàn)聲音嘶啞，在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)慢慢恢復(fù)正常;1例術(shù)后第1天出現(xiàn)創(chuàng)面出血，經(jīng)二次手術(shù)止血痊愈;1例出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴瘺，經(jīng)引流保守治療1個(gè)月后痊愈;無窒息及氣管塌陷、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

3? 討論

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量可能產(chǎn)生重大影響，是主要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之一，現(xiàn)在仍然是令眾多甲狀腺外科醫(yī)師擔(dān)憂的難題，始終是甲狀腺外科的熱點(diǎn)問題。產(chǎn)生術(shù)后甲狀旁腺功能減退的直接原因是因?yàn)槭中g(shù)中甲狀旁腺損傷，可能為挫傷、血供受破壞壞死及意外切除，究其原因有幾點(diǎn)：術(shù)者對(duì)甲狀旁腺保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)識(shí)上誤區(qū)認(rèn)為對(duì)甲狀旁腺形態(tài)保留等同于功能的保留，甲狀旁腺存在位置、數(shù)量、形態(tài)、功能等諸多方面的變異，缺乏有效的辨別方法，二次或多次甲狀腺手術(shù)解剖不清、組織粘連等等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]，甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為14%～60%，而永久性為4%～11%;對(duì)于行甲狀腺全切除手術(shù)患者，其發(fā)生率更高，暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為27.7%，而永久性達(dá)6.3%;聯(lián)合行單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為36.1%和7.0%，聯(lián)合行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為51.9%和16.1%。該研究病例甲狀腺全切除均聯(lián)合行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率23.8% （19/80），聯(lián)合行單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為17.6% （12/68），聯(lián)合行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為58.3% （7/12），無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相比，總的發(fā)生率有明顯的減低，更無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生，主要是得益于在術(shù)中時(shí)刻注意甲狀旁腺的功能性保護(hù)及一些相關(guān)技巧的應(yīng)用。

該次研究顯示，術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退與與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術(shù)中應(yīng)用納米碳相關(guān)，腫瘤直徑>1.0 cm（30.4%，P<0.05）、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（32.6%，P<0.05）、行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（58.3%， P<0.01）、術(shù)中未應(yīng)用納米碳（29.8%，P<0.05）患者其發(fā)生率增加，而與性別、年齡、甲狀旁腺自體移植無明顯相關(guān)。一般如果能原位保留1枚以上血供良好的甲狀旁腺，術(shù)后就不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的永久性甲狀旁腺功能減退[2，5]。術(shù)中甲狀旁腺識(shí)別及功能保護(hù)就具有重要意義，最重要的就是先學(xué)會(huì)進(jìn)行肉眼識(shí)別，注意與脂肪及淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別。手術(shù)應(yīng)精細(xì)，在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上，減少對(duì)旁腺損傷?？偨Y(jié)術(shù)中甲狀旁腺功能性保護(hù)幾個(gè)技巧：①上下甲狀旁腺的功能保護(hù)方法不同，上位的甲狀旁腺位置相對(duì)恒定，大都可以原位保留;下位的甲狀旁腺位置不固定，可以位于其發(fā)育下降過程的任何位置，有的甚至位于胸腺內(nèi)，常常需要自體移植，該組9例行甲狀旁腺自體移植均為下位甲狀旁腺，因行淋巴結(jié)清掃無法原位保留其血供。②術(shù)中甲狀旁腺標(biāo)記、當(dāng)?shù)谝淮慰吹较挛坏募谞钆韵俚臅r(shí)候，用可吸收縫線進(jìn)行標(biāo)記，在淋巴結(jié)清掃過程中可以快速鑒別，有利于旁腺血液供應(yīng)的保護(hù)。③若無法保證良好血供或意外切除[6]，需果斷采取策略性主動(dòng)自體移植，該組行自體移植病例亦并未顯示術(shù)后暫時(shí)性功能減退發(fā)生率增加。移植的甲狀旁腺經(jīng)一段時(shí)間后恢復(fù)功能，尚可以預(yù)防術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退;將甲狀旁腺切或剪成細(xì)顆粒狀，分2～3處移植于胸鎖乳突肌或頸前肌做成的囊袋內(nèi);術(shù)中無法確認(rèn)出甲狀旁腺，需在切下來的甲狀腺或淋巴結(jié)清掃標(biāo)本中再尋找可能被意外切除的甲狀旁腺。④甲狀旁腺的血液供應(yīng)一般是由甲狀腺上下動(dòng)脈及其分支或吻合支在進(jìn)入甲狀腺真被膜前發(fā)出，在緊貼真被膜處結(jié)扎切斷進(jìn)入甲狀腺的終末血管，手術(shù)做到精細(xì)化。⑤有條件的話，術(shù)中應(yīng)用好納米碳可以使甲狀腺及淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺不被黑染，可有助于對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行辨認(rèn)，進(jìn)而使之得到保護(hù)[7-8]，該研究結(jié)果亦提示術(shù)中應(yīng)用納米碳，可減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率（P<0.05）。有報(bào)道[9]在術(shù)前1個(gè)月注射納米碳更有利于保護(hù)甲狀旁腺、減少手術(shù)難度。⑥對(duì)側(cè)甲狀軟骨下角周圍組織很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單側(cè)的甲狀腺癌，如果對(duì)側(cè)甲狀軟骨下角周圍組織內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)，可以不予清掃[2]。中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大的患者為了保證淋巴結(jié)清掃的徹底性，可能對(duì)甲狀旁腺的血供及功能影響會(huì)增加，中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其功能減退發(fā)生率增加（32.6%，P<0.05）;腫瘤病灶>1.0 cm，其發(fā)生率亦增加（30.4%，P<0.05），相對(duì)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率增加，病灶可能直接累及甲狀旁腺，術(shù)中更要注意。該組中行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有較高的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率（58.3%，P<0.01），故對(duì)側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一般不做預(yù)防性清掃，如需清掃應(yīng)特別注意甲狀軟骨下角區(qū)域組織的保護(hù)。⑦有的甲狀旁腺可能緊貼甲狀腺真被膜或甚至位于甲狀腺內(nèi)，可以將緊貼的少許正常甲狀腺腺體一起分離，以完整保護(hù)旁腺，減少損傷。對(duì)疑似的甲狀旁腺組織，如果與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)難于鑒別時(shí)，可以切取少部分組織送術(shù)中冰凍，明確為旁腺后再進(jìn)行自體移植。⑧應(yīng)用能量器械如電刀或超聲刀，均要與旁腺保持一定距離，注意減少對(duì)甲狀旁腺的熱損傷，操作切割時(shí)間盡量短，避免對(duì)旁腺直接電凝、電切。

綜上所述，提高對(duì)甲狀旁腺功能性保護(hù)的再認(rèn)識(shí)，熟練掌握現(xiàn)有的術(shù)中保護(hù)技巧及方法，認(rèn)真保護(hù)好每一枚甲狀旁腺，可有效減少甲狀腺癌根治性全切除患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的發(fā)生率，是預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的最佳方法。

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