陳進

[摘要] 目的 分析乳腺癌者臨床行改良根治術(shù)、傳統(tǒng)根治術(shù)的療效差異。方法 方便選取2010年7月—2015年9月期間47例早期乳腺癌者為研究對象，按治療小組不同分組，對照組共23例（行傳統(tǒng)根治術(shù)治療）、觀察組共24例（行改良根治術(shù)治療），比較兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時間、生活質(zhì)量評分情況，觀察患者術(shù)后半年胸部外觀程度，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3年記錄期間患者復發(fā)及無瘤生存期。結(jié)果 觀察組遠處轉(zhuǎn)移率為8.33%、局部復發(fā)率4.17%與對照組4.35%、0.00%比較，遠期轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.333，P>0.05），對照組局部復發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.259，P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%低于對照組30.43%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.535，P<0.05）;觀察組住院時間（10.80±1.64）d少于對照組（14.06±1.73）d，生活質(zhì)量評分（87.46±3.12）分高于對照組（78.21±3.05），（t=6.632、10.272，P<0.05）;兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.731，1.016，P>0.05）;觀察組胸部外觀優(yōu)良率91.67%高于對照組73.91%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.069，P<0.05）。 結(jié)論 隨著臨床乳腺癌患者對術(shù)胸部外觀方面要求提高，改良根治術(shù)用于疾病治療，術(shù)中手術(shù)時間無明顯延長，淋巴結(jié)清掃無明顯減少，患者術(shù)后恢復快、無肩關(guān)節(jié)功能影響、生活質(zhì)量改善，術(shù)后遠期轉(zhuǎn)移、局部復發(fā)率較低，術(shù)后并發(fā)癥少，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;療效;根治術(shù);改良

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0024-04

[Abstract] Objective To analyze the difference in curative effect between modified radical mastectomy and traditional radical mastectomy in patients with breast cancer. Methods Convenient select 47 patients with early breast cancer from 2010.7 to 2015.9 were enrolled in the study. According to the different treatment methods， 23 patients in the control group （traditional radical surgery） and 24 patients in the observation group （modified radical mastectomy） were compared. The operation time， the number of lymph node dissection， the length of hospital stay， and the quality of life score were observed. The degree of chest appearance in the postoperative period was observed. The postoperative complications were counted. The patients had recurrence and tumor-free survival during the 3-year follow-up period. Results The distant metastasis rate of the observation group was 8.33%， the local recurrence rate was 4.17% compared with the control group of 4.35% and 0.00%. The difference was not statistically significant （χ2=1.333， P>0.05）， and the local recurrence rate of the control group was lower，the difference was statistically significant（χ2 =4.259， P<0.05）， the postoperative complication rate of the observation group was 12.50% lower than that of the control group 30.43%，the difference was statistically significant（χ2=9.535， P<0.05）; the observation group （10.80±1.64） d was less than the control group （14.06±1.73）d， the quality of life score （87.46±3.12）points was higher than that of the control group （78.21±3.05）points，the difference was statistically significant（t=6.632， 10.272， P<0.05）. The operation time and lymph node dissection were compared between the two groups. The difference was not statistically significant（t=0.731， 1.016， P>0.05）; the excellent appearance rate of the chest in the observation group was 91.67% higher than that in the control group 73.91%，the difference was statistically significant（χ2=11.069， P<0.05）. Conclusion With the improvement of the appearance of breast in patients with clinical breast cancer， modified radical mastectomy for disease treatment， the operation time is not prolonged， the lymph node dissection is not significantly reduced， the patient recovers quickly， no shoulder joint function， life quality is improved， the long-term postoperative metastasis， local recurrence rate is low， postoperative complications are few， and can be promoted and applied.

[Key words] Breast cancer; Curative effect; Radical surgery; Improvement

乳腺癌作為全球高發(fā)惡性腫瘤疾病，受飲食改變、壓力增加等因素影響，疾病發(fā)病率位居女性癌癥疾病的首位，且疾病死亡率也處于較高水平，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對提高患者預后的有重要意義[1]。目前癌癥治療唯一有效的根治手段為病灶切除，傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)對患者乳房、胸小肌、胸大肌切除切除以達到避免癌細胞擴散、轉(zhuǎn)移，從而延長患者生存率，但大量實踐表明傳統(tǒng)根治術(shù)對人體創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥多，且還會影響患者胸部外觀，給患者身心健康造成不利影響[2]。隨著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床提出保留胸大、小肌的改良根治術(shù)，其不僅能在獲得傳統(tǒng)根治術(shù)的遠期效果，同時術(shù)中對組織切除減少，胸部變形不多，患者臨床接受度高。該文觀察2010年7月—2015年9月期間24例行改良根治術(shù)的效果，旨在為今后疾病治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取47例早期乳腺癌者為研究對象，按治療小組不同分組，對照組共23例，病灶直徑1.0～3.0 cm，平均（1.9±0.4）cm，年齡32～59歲，平均 （40.8±3.1）歲，臨床分期Ⅰ期13例、Ⅱ期10例。觀察組共24例，病灶直徑1.0～3.0 cm，平均（1.9±0.4）cm，年齡32～ 59歲，平均 （40.8±3.1）歲，臨床分期Ⅰ期13例、Ⅱ期11例，年齡、病灶大小、分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：經(jīng)檢查確診為乳腺癌，醫(yī)院倫理委員會批準，病灶直徑3 cm以內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移，患者乳房皮膚無破潰、溢液、水腫等情況，患者簽署知情同意書。

排除標準：患者處于哺乳、妊娠期，有放化療史，臨床資料不完整，存在癌細胞轉(zhuǎn)移情況，患側(cè)腋窩存在腫大、固定的淋巴結(jié)。

1.2? 方法

對照組：患者在確診后，行常規(guī)檢查在主治醫(yī)生判斷患者符合手術(shù)指征后擇期手術(shù)，取平臥位、靜吸復合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于患側(cè)乳房做切口，切開皮膚并對腋筋膜、脂肪組織進行分離，解剖頭靜脈，對患側(cè)乳房、胸小肌、胸大肌切除。操作中注意保留部分肌纖維、保護護腋窩大血管，沿后外側(cè)方解剖，對于有明顯擴大淋巴管給予結(jié)扎，整體切除與腋窩脂肪相連的胸前壁，溫鹽水紗布覆蓋，止血后縫合。

觀察組：術(shù)前常規(guī)檢查、準備與對照組相同，術(shù)中體位、麻醉方式與對照組相同，于距腫瘤3 cm以上處做切口，常規(guī)電刀游離皮瓣，將乳腺、胸大肌筋膜剝離至胸大肌外緣，充分暴露腋窩疾胸大肌、小肌肌間隙，對肌間隙中脂肪、淋巴組織清除，切除腋窩及胸小肌外側(cè)、表面組織;后提起胸大肌，從鎖骨下靜脈入胸處對淋巴、脂肪組織行徹底清除，術(shù)中注意保護肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)等，置引流管、逐層關(guān)閉創(chuàng)口、加壓包扎。

1.3? 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時間、生活質(zhì)量評分情況，觀察患者術(shù)后半年胸部外觀程度，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3年記錄期間患者復發(fā)及無瘤生存期。該次并發(fā)癥包括：皮下積液、感染、出血、疼痛、皮膚灼燒等;該次生活質(zhì)量采用SF-36表對患者軀體疼痛、生理功能、精神健康等8項進行評估，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好;患者術(shù)后胸部外觀根據(jù)客觀指標、患者主觀滿意度進行評價[3]，以患者自感滿意、胸部凹陷變形不多，上肢肩關(guān)節(jié)功能正常。以患者自感良好、胸部凹陷變形略多，上肢肩關(guān)節(jié)功能正常為良。以患者主觀不滿意，胸部外觀凹陷多，上肢肩關(guān)節(jié)功能無明顯異常為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總?cè)藬?shù)×100.00%。該次術(shù)后疾病復發(fā)觀察：局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移。患者術(shù)后半年內(nèi)每月復查1次，后每3個月復查1次。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組手術(shù)情況觀察

兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 患者恢復情況比較

觀察組住院時間少于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 患者胸部外觀程度觀察

觀察組胸部外觀優(yōu)良率91.67%高于對照組73.91%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組復發(fā)、并發(fā)癥情況統(tǒng)計

觀察組遠處轉(zhuǎn)移率為8.33%、局部復發(fā)率4.17%與對照組4.35%、0.00%比較，遠期轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組局部復發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%低于對照組30.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4 。

2.5? 患者無瘤生存期觀察

觀察組（16.04±3.85）個月，對照組為（15.79±3.64）個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t =0.311，P>0.05）

3? 討論

人體乳腺是一種介于淺筋膜、深層之間的組織，由多個腺葉構(gòu)成，腺葉、輸乳管共同組成了乳腺腺體，乳腺癌是臨床最為常見的女性惡性腫瘤疾病，雖然目前病因尚未完全明確，但有學者研究認為疾病發(fā)生與遺傳、營養(yǎng)過剩、環(huán)境、不孕等因素有關(guān)[4]。同時隨著病情發(fā)展癌細胞局部擴散會侵犯乳房懸韌帶，致其逐漸收縮造成乳房出現(xiàn)凹陷狀況，同時癌變細胞經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移，會累及機體骨、肺、肝等臟器危及患者生命安全[5]。

目前臨床對乳腺癌治療原則早期以手術(shù)根治為主，中晚期以控制病情發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量為主，其中根治術(shù)通過切除病灶來控制腫瘤擴大、避免癌細胞擴散，達到提高患者生存率的目的[6]。該次對照組術(shù)后3年內(nèi)遠處轉(zhuǎn)移為4.35%、局部復發(fā)率0.00%，結(jié)果表明早期乳腺癌根治術(shù)患者遠期療效確切，能有效控制患者病情發(fā)展、避免癌細胞擴散。但術(shù)中對患者乳房組織、胸小肌、胸大肌切除，會造成胸前神經(jīng)受損，走形于胸小肌前方導致胸肌萎縮，患者胸部變形，影響外觀[7]。近些年醫(yī)療水平的發(fā)展，有學者研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌生存期取決于血行播散而非淋巴轉(zhuǎn)移，切除腫瘤、淋巴結(jié)的目的只在于減輕腫瘤符合，改善機體對腫瘤的反應(yīng)，改善患者防御功能[8]。而擴大手術(shù)切除范圍，只能降低局部復發(fā)率，卻無法提高遠期患者生存率，同時還會增加并發(fā)癥、影響機體免疫功能。因此近些年臨床提出改良根治術(shù)（即保留胸大肌、胸小肌，保護肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)等感覺、運動神經(jīng)），術(shù)中除組織相對較少，不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，還能盡量保留患者胸部外觀。該次觀察組胸部外觀優(yōu)良率91.67%高于對照組73.91%;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%低于對照組30.43%），表明改良根治術(shù)用于乳腺癌治療能有效保持患者胸部外形美觀，且術(shù)后患者并發(fā)癥少。分析原因傳統(tǒng)根治術(shù)除了術(shù)中不對胸肌保留，同時多對肋間臂等神經(jīng)行切斷、切除處理，從而對腋窩淋巴結(jié)徹底清除，人體創(chuàng)傷較大，易引發(fā)并發(fā)癥，且肋間臂神經(jīng)損傷，也易導致術(shù)后患者出現(xiàn)肩胛、腋窩等處疼痛等情況[9]。有研究表明在清掃腋窩淋巴結(jié)時，若未發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)與淋巴結(jié)發(fā)生粘連，則可保留肋間臂神經(jīng)，而改良根治術(shù)術(shù)中保留胸肌，有效減輕手術(shù)對胸部外形、上肢功能方面損害，術(shù)中保護肋間臂神經(jīng)，有利于避免患者術(shù)后并發(fā)癥（上臂麻木、腋窩疼痛、胸肌萎縮等）發(fā)生[10]。

臨床認為腋窩淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的一道屏障，因此該處淋巴結(jié)清除是手術(shù)關(guān)鍵組成部分，其不僅能獲得患者預后信息，還能起到局部控制目的。部分學者認為改良根治術(shù)無法對腋窩淋巴結(jié)徹底清除，影響患者生存質(zhì)量、生存時間[11]。該次兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)結(jié)清掃數(shù)目比較無差異，結(jié)果表明術(shù)中保留胸肌、保護神經(jīng)對手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃無明顯影響，在郝小強、等[12]學者研究中試驗組手術(shù)時間為（111±6）min與對照組（108±6）min，淋巴結(jié)清掃數(shù)量為（21.5±2.8）個與對照組（22.1±2.5）個比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。另外在陸軍等學者研究中，其選擇56例乳腺癌患者作為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良根治術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但兩組轉(zhuǎn)移率相比無差異，與該次研究結(jié)果相符[13]。兩組無瘤生存期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組遠處轉(zhuǎn)移率為8.33%、局部復發(fā)率4.17%與對照組4.35%、0.00%比較，兩組遠處轉(zhuǎn)移率，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。照組局部復發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組住院時間少于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），以及患者后期生存情況無明顯影響，患者術(shù)后恢復較快、較好。早期臨床認為肋間臂神經(jīng)對胸肌無支配效果，且其穿過腋窩脂肪組織，若術(shù)中保留此神經(jīng)會不利于淋巴結(jié)清掃，但隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進步，術(shù)中將胸大肌、小肌充分牽拉能有效暴露淋巴結(jié)及腋血管等，從而能從鎖骨下靜脈入胸處，沿靜脈下緣開始剝離，便能徹底清除胸肌間、腋窩淋巴結(jié)，有效達到降低后期疾病復發(fā)率，提高患者生存率目的[14]。同時手術(shù)對人體創(chuàng)傷較小，術(shù)中運動、感覺神經(jīng)被保護，有效避免對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成影響。但保留肋間臂神經(jīng)并非適用于所有乳腺癌患者，若患者存在患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、固定、融合或腫瘤侵犯神經(jīng)，考慮到癌細胞可經(jīng)轉(zhuǎn)移侵犯鄰近神經(jīng)外膜及淋巴組織，若仍保留神經(jīng)可能會造成局部癌組織的殘留可能，因此術(shù)中是否保留肋間臂神經(jīng)應(yīng)因人而異，視術(shù)中情況而定[15]。

綜上所述，隨著臨床乳腺癌患者對術(shù)胸部外觀方面要求提高，改良根治術(shù)用于疾病治療，術(shù)中手術(shù)時間無明顯延長，淋巴結(jié)清掃無明顯減少，患者術(shù)后恢復快、無肩關(guān)節(jié)功能影響、生活質(zhì)量改善，術(shù)后遠期轉(zhuǎn)移、局部復發(fā)率較低，術(shù)后并發(fā)癥少，可推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-20）