相東剛

[摘要] 目的 探討經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治療老年退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）合并腰椎管狹窄癥（Lumbarspinalstenosissyndrome，LSSS）的治療價(jià)值。方法 便利選取2014年6月—2016年6月該院骨科應(yīng)用TLIF治療老年DLS合并LSSS患者50例作為研究對象，術(shù)后6個(gè)月以上X線片上椎間融合器周圍無透亮區(qū)且無偏移，動(dòng)力位X線片融合節(jié)段角度變化<5°。椎間隙高度：取腰椎側(cè)位X線片，測量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度，取前緣高度、中間高度及后緣高度三者平均值為該節(jié)段椎間隙高度。臨床療效評(píng)估采用疼痛視覺模擬量表 （visual analogue score，VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disabilityindex，ODI）評(píng)分，對患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)臨床癥狀、體征及括約肌功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無明顯并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間（135±27）min，術(shù)中出血量（432±97）mL。該組病例隨訪平均19.4個(gè)月，平均9～36個(gè)月; 患者術(shù)后及末次隨訪VAS（2.5±1.3）分、（2.2±1.5）分，ODI評(píng)分（24.1±11.3）分、（20.8±9.9）分較術(shù)前評(píng)分VAS（7.0±0.8）分，ODI評(píng)分（68.3±12.7）分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（VAS：t=3.649、3.012，ODI： t=10.660、11.716，P<0.05）;術(shù)后及末次隨訪手術(shù)節(jié)段椎間隙高度（9.6±1.5）mm、（9.2±1.2）mm較術(shù)前（8.3±1.2）mm顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.011、4.152，P<0.05），末次隨訪椎間隙高度較術(shù)后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.955，P=0.001）。結(jié)論 采用TLIF來治療老年DLS合并LSSS患者，能夠有效的減壓及椎間融合，結(jié)合后路內(nèi)固定，達(dá)到穩(wěn)定椎體、減輕臨床癥狀，得到滿意臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)錐間孔腰椎椎間融合術(shù);退變性腰椎滑脫;腰椎管狹窄癥;治療價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（b）-0038-04

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic value of transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS） combined with lumbar spinal stenosis （LSSS）. Methods Convenient select from June 2014 to June 2016， 50 patients with senile DLS and LSSS were treated with TLIF in our hospital. There were no translucent areas around the X-ray intervertebral cage and no offset after 6 months. ， the power position x-ray film fusion segment angle change <5°. Height of intervertebral space： take the lateral radiograph of the lumbar vertebrae， measure the height of the intervertebral space of the surgical segment， and take the average of the height of the leading edge， the height of the middle and the height of the trailing edge as the height of the intervertebral space of the segment. Clinical efficacy evaluation was performed using the visual analogue score （VAS） and the Oswestry disability index （ODI） score to evaluate the clinical symptoms， signs， and sphincter function before， during， and at the last follow-up. Results All patients underwent surgery successfully. There were no obvious complications during operation. The operation time was （135±27） min， and the intraoperative blood loss was （432±97） mL. The average follow-up of this group was 19.4 months，average 9-36 months. The patients were followed up for VAS （2.5±1.3）points， （2.2±1.5）points， ODI score （24.1±11.3）points， （20.8±9.9）points compared with preoperative score. VAS （7.0±0.8）points， ODI score （68.3±12.7）points were significantly lower （VAS： t=3.649， 3.012， ODI： t=10.660， 11.716， P<0.05）; postoperative and last follow-up of the surgical segmental intervertebral space height （9.6±1.5）mm and （9.2±1.2）mm were significantly increased compared with preoperative （8.3±1.2） mm（t=4.011， 4.152， P<0.05）. The height of intervertebral space at the last follow-up was lower than that after surgery. The difference was statistically significant （t=3.955， P=0.001）. Conclusion TLIF is used to treat elderly patients with DLS combined with LSSS. It can effectively reduce decompression and intervertebral fusion， combined with posterior internal fixation， to stabilize the vertebral body and relieve clinical symptoms， and obtain satisfactory clinical results.

[Key words] Trans-cone interfacial lumbar interbody fusion; Degenerative lumbar spondylolisthesis; Lumbar spinal stenosis; Therapeutic value

退變性的腰椎滑脫（DLS）常常和腰椎管狹窄并存，如果進(jìn)行手術(shù)減壓把較多的脊柱切除后結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致更加不穩(wěn)和病情進(jìn)一步加重[1]。TLIF能夠保留大部分的后柱結(jié)構(gòu)，但也有一定的局限性（對DLS合并黃韌帶肥厚骨化、中央管狹窄和滑脫造成硬脊膜卡壓減壓時(shí)）[2]。該院在2014年6月—2016年6月應(yīng)用TLIF治療腰椎滑脫癥患者50例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取該院骨科應(yīng)用TLIF治療老年DLS合并LSSS患者50例作為研究對象，其中男22例，女28例;年齡51～73歲，平均年齡（61.2±1.8）歲;病程8個(gè)月～11年;所以患者都有下腰部疼痛，其中，有11例單測的肢體疼痛，18例雙側(cè)的肢體疼痛，Meyerding分類：Ⅰ度為29例，Ⅱ度為21例;滑脫節(jié)段：L4為31例，L5為19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴有節(jié)段不穩(wěn)以及腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ°），腰痛伴下肢放射痛、間歇性跛行等臨床癥狀嚴(yán)重，均符合手術(shù)指征;常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎滑脫 >Ⅱ°患者;骨質(zhì)疏松患者;體質(zhì)指數(shù)>35 kg/m2;結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎患者;發(fā)育性椎管狹窄者;嚴(yán)重內(nèi)科疾病等明顯影響治療效果者。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2? 手術(shù)方法

全麻下俯臥位，腹部懸空，行后正中切口。顯露上下小關(guān)節(jié)突及上位腰椎的人字溝。峽部裂滑脫者可見滑脫椎體松動(dòng)，提拉棘突可助辨認(rèn)，退變性滑脫者關(guān)節(jié)突增生較明顯。在透視輔助下，確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，咬除進(jìn)針點(diǎn)處增生的骨贅及少許皮質(zhì)骨，開路器順著椎弓根進(jìn)入椎體，放置定位針，透視滿意后置入椎弓根螺釘（根據(jù)患者滑脫類型、程度、病程長短、是否合并相鄰階段退變等情況，選擇長節(jié)段還是短節(jié)段固定）。而后用骨刀敲除關(guān)節(jié)突，暴露椎間孔，咬除椎管內(nèi)增生骨贅，肥厚鈣化的黃韌帶。繼而暴露硬膜囊外側(cè)緣及同側(cè)的同節(jié)段神經(jīng)根至椎間孔間隙出口處;可以潛行將整個(gè)神經(jīng)根走行區(qū)減壓。進(jìn)入椎間孔區(qū)域，完成椎間盤切除。處理好軟骨終板后，用試模測試椎間隙高度及可放人的融合器長度[3]。選擇適當(dāng)尺寸的融合器1枚斜向放人椎間隙。最后擰人螺釘，安裝鈦棒。檢查無活動(dòng)性出血后放置引流，縫合切口，完成手術(shù)。椎弓根螺釘系統(tǒng)采用CD Horizon Legacy系統(tǒng)（Medtronic公司）或SINO系統(tǒng)（威高公司），椎問融合器采用Capstone腰椎間融合器（Medtronic公司）。術(shù)后放置引流管24～48 h，術(shù)后使用抗生素1 d，術(shù)后拆線12～14 d，并指導(dǎo)患者行腰背肌鍛煉，術(shù)后1周佩戴腰圍下地行走。術(shù)后定期隨訪復(fù)查攝片。

1.3? 評(píng)價(jià)指標(biāo)

影像學(xué)評(píng)價(jià)：椎間融合參照Simmons方法：術(shù)后6個(gè)月以上X線片上椎間融合器周圍無透亮區(qū)且無偏移，動(dòng)力位X線片融合節(jié)段角度變化<5°。椎間隙高度：取腰椎側(cè)位X線片，測量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度，取前緣高度、中間高度及后緣高度三者平均值為該節(jié)段椎間隙高度。臨床療效評(píng)估采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）評(píng)分，對患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)臨床癥狀、體征及括約肌功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)ODI評(píng)分結(jié)果計(jì)算改善率：（術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分）/（術(shù)前評(píng)分）×100%。改善率：>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差[4-5]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無明顯并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間（135±27）min，術(shù)中出血量（432±97）mL。該組病例隨訪平均19.4個(gè)月，平均9～36個(gè)月?；颊呔鶡o切口感染、脊髓神經(jīng)損傷癥狀和腦脊液漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)后隨訪的X線片顯示，融合器和內(nèi)固定位置良好，1例出現(xiàn)融合器移位，無明顯神經(jīng)癥狀，內(nèi)固定系統(tǒng)無斷釘、斷棒和松動(dòng)現(xiàn)象。所有隨訪患者X線片示椎間隙骨密度隨恢復(fù)時(shí)間延長逐漸增加，融合率為100%，植骨融合時(shí)間平均為6.5個(gè)月。臨床療效評(píng)價(jià)：患者術(shù)后及末次隨訪VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前評(píng)分均顯著降低（P<0.05），術(shù)后及末次隨訪評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臨床改善率為62%，優(yōu)良率為74%。術(shù)后及末次隨訪手術(shù)節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前顯著增大，末次隨訪椎間隙高度較術(shù)后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

腰椎滑脫癥（LSL）約占腰腿痛患者的5%左右，一般認(rèn)為保守治療無效且有進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙者需要手術(shù)治療。滑脫椎體的融合是治療的目的之一[6]。TLIF具有減壓徹底、術(shù)中神經(jīng)及硬膜囊并發(fā)癥少、能更好的保護(hù)中線結(jié)構(gòu)、術(shù)后椎間融合率高等優(yōu)點(diǎn)。TLIF手術(shù)有其自身特點(diǎn)和優(yōu)勢：①減壓效果上，TLIF入路通過切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露椎間孔，咬除椎管內(nèi)神經(jīng)根致壓物（增生骨贅，肥厚鈣化的黃韌帶，突出的椎間盤），可以將神經(jīng)根走行的盤黃間隙，側(cè)椎間管及椎間孔出口完全減壓，可以有效游離受壓的神經(jīng)根[7];②在手術(shù)安全性上，TLIF通過除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露椎間孔，位于上位神經(jīng)根的下方，縱行的下位神經(jīng)根和硬脊膜外側(cè)，無需用力牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，降低了術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥;③在椎體結(jié)構(gòu)保護(hù)上，TLIF技術(shù)通過椎間孔入路，保留了棘突、棘間韌帶、肌肉附著點(diǎn)，適量保持中線結(jié)構(gòu)的張力帶作用，增加了脊柱力學(xué)穩(wěn)定性，減少了術(shù)后腰背痛;④在融合穩(wěn)定性上，TLIF技術(shù)通過單枚融合器斜向放置入椎間隙，在椎弓根螺釘輔助下，經(jīng)生物力學(xué)和臨床驗(yàn)證，能消除有害剪切力的影響，且TUF技術(shù)僅切除一側(cè)小關(guān)節(jié)，對椎骨破壞相對較少，增加了植骨面積，從而提高植骨融合率[8]。TLIF技術(shù)主要適用于合并或不合并單側(cè)神經(jīng)癥狀的I～Ⅱ度腰椎滑脫、有盤源性腰痛的腰椎退行性疾病、合并腰椎不穩(wěn)或復(fù)雜性的椎管狹窄、反復(fù)的椎間盤突出合并根性癥狀等[9]。許鵬等[10]研究結(jié)果顯示患者術(shù)后及末次隨訪VAS（3.6±1.4）分、（2.4±1.1）分，JOA評(píng)分（22.7±3.4）分、（25.1±2.5）分較術(shù)前評(píng)分VAS（7.3±2.1）分，JOA評(píng)分（10.8±3.2）分均顯著降低（VAS：t=3.351、2.158，JOA： t=8.665、6.408，P<0.05）;該研究結(jié)果顯示患者術(shù)后及末次隨訪VAS（2.5±1.3）分、（2.2±1.5）分，ODI評(píng)分（24.1±11.3）分、（20.8±9.9）分較術(shù)前評(píng)分VAS（7.0±0.8）分，ODI評(píng)分（68.3±12.7）分均顯著降低（VAS：t=3.649、3.012，ODI： t=10.660、11.716，P<0.05）;術(shù)后及末次隨訪手術(shù)節(jié)段椎間隙高度（9.6±1.5）mm、（9.2±1.2）mm較術(shù)前（8.3±1.2）mm顯著增大（t=4.011、4.152，P<0.05），末次隨訪椎間隙高度較術(shù)后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.955，P=0.001）。兩組結(jié)果近似，提示采用TLIF來治療老年DLS合并LSSS患者，能夠有效的減壓及椎間融合，結(jié)合后路內(nèi)固定，達(dá)到穩(wěn)定椎體、減輕臨床癥狀，得到滿意臨床效果。

首先，TLIF技術(shù)針對腰椎滑脫神經(jīng)刺激癥的病理基礎(chǔ)，咬除關(guān)節(jié)突及峽部增生的骨贅，對側(cè)椎管及神經(jīng)根管減壓充分，亦能潛行減壓中央椎管，減壓范圍充分，結(jié)合術(shù)中椎間盤切除后通過后路內(nèi)固定和融合器植入可以維持椎間隙的高度和恢復(fù)椎間孔的高度，從而改善或解除椎間孔的狹窄[11]。其次，TLIF技術(shù)可切除大部分增生的關(guān)節(jié)突及斷裂的峽部處骨贅，由于關(guān)節(jié)突的大部分切除，椎節(jié)間獲得了充分的松解，有利于復(fù)位的成功，術(shù)中利用后路椎弓根螺釘提拉結(jié)合椎間融合器植入撐開可達(dá)到有效的復(fù)位[12]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滑脫椎體應(yīng)盡量解剖復(fù)位，我們認(rèn)為輕度滑脫可以盡量復(fù)位，對于部分滑脫時(shí)間較長，椎間隙狹窄嚴(yán)重的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)撐開及融合。在利用TLIF技術(shù)進(jìn)行復(fù)位時(shí)，我們的體會(huì)是對于峽部裂滑脫或L5/S1滑脫患者，如術(shù)前存在L4/5椎間盤退變，可以考慮固定L4/5，一方面有利于L5椎體的提拉及撐開復(fù)位，另一方面可減少術(shù)后內(nèi)固定斷裂的可能。再次，TLIF技術(shù)較之椎板切除減壓，操作時(shí)間縮短，術(shù)中出血量相應(yīng)減少，保留的椎弓及椎板結(jié)構(gòu)還可以作為椎板間融合的植骨床，便于椎板間植骨，結(jié)合椎間融合器植入及后路內(nèi)固定，既能達(dá)到即刻穩(wěn)定性，又能增加融合率，減輕臨床癥狀[13]。

綜上所述，TLIF技術(shù)是一種治療老年DLS合并LSSS的有效方法，能在充分的神經(jīng)減壓同時(shí)完成椎間融合，結(jié)合后路內(nèi)固定復(fù)位及橫突間植骨，可達(dá)到復(fù)位穩(wěn)定融合脊柱的目的。在該研究中，50例患者臨床效果滿意。總之，應(yīng)用TLIF行有效的減壓及椎間融合，結(jié)合后路內(nèi)固定，達(dá)到穩(wěn)定椎體、減輕臨床癥狀的治療老年DLS合并LSSS的目的，得到滿意臨床效果。

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（收稿日期：2019-07-15）