李 鋒，陳廣社，劉旭晨，李遠(yuǎn)乾，劉 侃

肝 細(xì) 胞 癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在我國的發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌和胃癌[1]，5年生存率不到16%[2]。HCC患者常伴有不同程度的肝硬化和繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)、脾腫大，目前通過微波消融治療不可切除性或肝內(nèi)多發(fā)病灶的HCC[3]，而脾腫大主要通過經(jīng)導(dǎo)管動脈部分脾臟栓塞治療[4]。但由于脾破裂、門靜脈栓塞等并發(fā)癥而限制了脾臟栓塞治療的應(yīng)用范圍[5]。利用微波消融用于治療脾腫大、脾破裂等在臨床上安全有效[6]，對患者的外周血白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)有明顯改善作用[7]。本研究回顧性分析了2012年6月—2014年12月我院收治的34例因HCC合并脾腫大接受肝部分切除聯(lián)合脾臟微波消融治療患者的資料，探討其安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究方案經(jīng)本院倫理委員會討論通過，所有入組患者均書面簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）單發(fā)的肝腫瘤灶合并脾腫大、伴肝硬化后繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)；（2）白細(xì)胞計數(shù)＜4×109/L、血小板計數(shù)＜80×109/L；（3）肝功能Child-Pugh分級為A～B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性脾腫大、原發(fā)性脾功能亢進(jìn)；（2）肝功能Child-Pugh分級為C級；（3）合并門脈高壓或食管-胃底靜脈曲張；（4）合并免疫系統(tǒng)疾病、心肺功能不全或門靜脈、肝靜脈血栓。本組共34例，男24例，女10例，平均年齡48歲（34～76歲），見表1。

表1 34例患者一般資料

1.2 檢查指標(biāo) 包括全血分析、肝功能、腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA、CA19-9等）等，增強(qiáng)CT檢查，根據(jù)3D-增強(qiáng)CT測算脾臟體積大小。

1.3 手術(shù)治療 34例依序進(jìn)行“脾動脈結(jié)扎-脾臟微波消融治療-肝部分切除術(shù)”。脾臟微波消融時，通過超聲引導(dǎo)下對脾臟的上、中、下三極分別穿刺進(jìn)針，在60 W的功率下對每個穿刺部位的脾臟進(jìn)行10 min的輻照消融。在完成脾臟微波治療后，進(jìn)行肝部分切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 脾臟微波消融治療后，通過增強(qiáng)CT可見微波消融區(qū)域無CT增強(qiáng)密度（圖1），說明在微波消融區(qū)域的脾臟組織出現(xiàn)完全性的壞死，并以此評估微波消融脾臟組織的體積。34例中，平均（35.3±2.4）%的脾臟組織進(jìn)行了微波消融。通過3D-增強(qiáng)CT影像可發(fā)現(xiàn)脾臟邊界失去平滑特征（圖1）。

2.2 安全及有效性 34例無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)死亡的發(fā)生。5例（14.7%）出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2 ℃，經(jīng)抗生素治療后恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)脾臟血腫，術(shù)后6個月內(nèi)逐漸自行消退。術(shù)后6個月內(nèi)均未出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、門靜脈栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。外周血白細(xì)胞術(shù)前平均為（3.83±1.02）×109/L，術(shù)后1天升至（12.44±4.45）×109/L，隨后逐漸下降至正常范圍（4.0～10）×109/L。術(shù)后1天外周血白細(xì)胞細(xì)胞水平與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。外周血小板計數(shù)術(shù)前平均為（41.04±14.88）×109/L，術(shù)后逐漸升高，在術(shù)后2周達(dá)到（113.45±58.33）×109/L。外周血小板計數(shù)術(shù)前與術(shù)后兩周的差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），隨術(shù)后時間延長而逐漸降低并趨于正常范圍（100～300）×109/L，見表2。

圖1 HCC合并脾腫大行肝切除合并脾臟微波消融術(shù)前后典型CT圖像

表2 34例患者手術(shù)前后外周血白細(xì)胞和血小板計數(shù)改變（109/L）

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在術(shù)后第1天升高，與術(shù)前相比具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.01），但在術(shù)后7天內(nèi)恢復(fù)至正常水平（ALT，0～40 U/L；AST，0～40 U/L）。術(shù)后血清總膽汁酸、血清白蛋白與術(shù)前相比無明顯改變，見表3。

表3 34例患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)改變

2.3 脾臟消融體積測定 術(shù)后1個月行上腹部增強(qiáng)CT檢查，采用Myrian肝臟切除手術(shù)三維成像系統(tǒng)進(jìn)行脾臟三維重建，評估脾臟損毀體積占術(shù)前脾臟總體積的比例。34例脾臟損毀體積占術(shù)前脾臟總體積的比例為（24.9±4.3）%（范圍為13.9%～38.2%）

3 討論

HCC患者伴隨不同程度的肝硬化和繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)、脾腫大，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降，以及凝血功能的異常。以往針對脾功能亢進(jìn)的治療主要為脾臟切除術(shù)，而HCC的首選治療是肝切除術(shù)，因此肝切除聯(lián)合脾臟切除術(shù)是針對脾功能亢進(jìn)的HCC患者的主要術(shù)式[8]。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時可考慮肝脾聯(lián)合切除：（1）患者全身情況良好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生；（2）肝功能良好，Child A級或部分代償良好的Child B級患者，吲哚箐綠15 min潴留率＜10%；（3）外周血白細(xì)胞計數(shù)＜4×109/L、血小板計數(shù)＜80×109/L[9]。但有研究指出，肝切除合并脾臟切除術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙和免疫調(diào)節(jié)紊亂、門靜脈栓塞發(fā)生率升高[10]。脾動脈栓塞、放療、經(jīng)皮注射乙酸銨等常常用于改善繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥率高[11]。微波消融脾組織是以微創(chuàng)的方式保脾治療脾腫大、脾功能亢進(jìn)的有效措施[12]。于杰等[13]報道了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融技術(shù)用于脾臟腫瘤治療的可行性、安全性和有效性，提示脾臟微波消融治療在臨床上安全可行。脾臟微波消融治療主要利用水分子在微波震蕩電場的劇烈運(yùn)動摩擦產(chǎn)熱而導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死和梗死，其中脾臟組織凝固性壞死是最主要的壞死方式，壞死組織經(jīng)機(jī)化吸收，從而在無創(chuàng)傷的前提下實(shí)現(xiàn)對脾臟的切除效果，因此脾臟微波消融也用于脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療。在本研究中，我們尚未發(fā)現(xiàn)脾臟微波消融術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥或手術(shù)相關(guān)死亡的發(fā)生，證實(shí)了微波消融治療脾腫大、脾功能亢進(jìn)的安全性較好。因此，脾臟微波消融治療聯(lián)合肝部分切除術(shù)為HCC合并脾腫大、脾功能亢進(jìn)的患者提供了一種新的手術(shù)治療策略。

有研究證實(shí)，脾臟微波消融治療對肝功能的改善具有積極的作用[14-15]，包括減少門靜脈入肝血流量而減輕肝實(shí)質(zhì)充血和肝細(xì)胞腫脹、間接增加肝動脈供血而改善肝細(xì)胞的有氧代謝、改善肝功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等。在本研究中，肝功能指標(biāo)（ALT、AST）在肝切除聯(lián)合脾臟微波消融術(shù)后1周內(nèi)即恢復(fù)至正常水平，且未見肝功能衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了脾臟微波消融術(shù)對肝臟的保護(hù)性作用。脾切除后，因脾靜脈入門靜脈血流的減少有助于減輕門靜脈壓力，而緩解食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險[16]。本研究術(shù)后隨訪6個月期間未見消化道出血的病例，證實(shí)了脾臟微波消融對于緩解門靜脈壓力具有積極的作用。

目前針對脾臟消融的部位尚無定論，而脾臟壞死機(jī)化的體積是決定手術(shù)效果的重要因素。在本研究中，我們預(yù)先利用無菌生理鹽水浸潤的濕紗布來隔離脾臟與周圍的組織臟器，隨后通過脾臟的上、中、下三極選擇進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行微波消融治療，在術(shù)中及術(shù)后沒有觀察到周圍臟器損傷的發(fā)生。另外，在術(shù)前結(jié)扎脾動脈可預(yù)防在穿刺針穿刺和拔出時出血的發(fā)生，同時微波消融時產(chǎn)生的熱能也能在一定程度上起到止血的作用[17]。

據(jù)文獻(xiàn)報道，血小板計數(shù)的增加與脾臟切除后門靜脈血栓形成相關(guān)，血小板水平升高后的門靜脈血栓形成率高達(dá)34.2%[18]。本研究采用部分脾臟微波消融聯(lián)合肝切除治療，盡管術(shù)后2周血小板升至最高水平（P＜0.05），但尚未達(dá)到需要抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)。之后血小板逐漸下降，并維持于正常范圍內(nèi)。在術(shù)后6個月的隨訪內(nèi)，無門靜脈栓塞病例的報道。

本研究主要為單中心的回顧性研究，未與傳統(tǒng)脾臟切除術(shù)聯(lián)合肝切除術(shù)進(jìn)行比較，缺少對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率改善、門靜脈栓塞率改善等的有效性比較。另外，由于本研究僅觀察了術(shù)后6個月內(nèi)的隨訪資料，缺乏遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的評估。因此，對于本研究結(jié)論，還需要前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步探討脾臟微波消融聯(lián)合肝切除與傳統(tǒng)脾臟切除術(shù)的有效性比較。