何森 廖行 張鑫 賀勇 陳曉平 鄭翼

近年來，我國冠心病發(fā)病率日趨增高[1]，作為主要治療手段之一的冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）發(fā)展迅猛，2018 年P(guān)CI 手術(shù)量已逾91 萬例。但本科教育中有關(guān)PCI的知識僅限于簡單介紹[2]，因此需要畢業(yè)后進(jìn)修學(xué)習(xí)，目前我國主要采取學(xué)員在介入基地進(jìn)修1 年完成PCI 培訓(xùn)的方式。然而，由于PCI培訓(xùn)以操作為主且風(fēng)險大[3-4]，這對培訓(xùn)提出了挑戰(zhàn)。目前，培訓(xùn)常采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，但對獨(dú)立手術(shù)及優(yōu)化處理復(fù)雜病變等方面的培養(yǎng)不夠重視，因此，這是目前存在的一個難題。眾所周知，PDCA 循環(huán)法是一種廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的科學(xué)化體系，主要包括4 個方面的內(nèi)容：計(jì)劃P（Plan）、實(shí)施D（Do）、檢查C（Check）以及處理A（Action）[5-6]；目前該方法已在多種醫(yī)療工作中應(yīng)用，取得了較好效果[7-9]；為提高PCI 學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量，本研究擬探討該方法在提升培訓(xùn)質(zhì)量方面的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2018 年在四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行PCI 培訓(xùn)的36 名學(xué)員，所有學(xué)員入科后均由導(dǎo)管室住院總醫(yī)師集中進(jìn)行崗前培訓(xùn)，隨后將學(xué)員隨機(jī)分為對照組（傳統(tǒng)教學(xué)方法培訓(xùn)）和研究組（PDCA 循環(huán)法培訓(xùn)），每組各18 人。

1.2 培訓(xùn)方法

因PDCA 循環(huán)法指導(dǎo)下的質(zhì)量改善是一個持續(xù)性的過程，因此，我們對研究組進(jìn)行了三個PDCA 循環(huán)（每個循環(huán)為期一月），并進(jìn)行了三次考核；對照組同期也進(jìn)行了相應(yīng)考核。

1.2.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)的對照組 以《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材》為藍(lán)本，采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，即傳統(tǒng)的單一講解與PCI操作相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2 基于PDCA 理念的研究組（1）制定計(jì)劃（plan，P）：該階段主要目標(biāo)是了解學(xué)員的基本情況并制定相關(guān)的培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)一步落實(shí)到培訓(xùn)中，主要包括：組織帶教老師安排有計(jì)劃的理論知識及PCI 實(shí)踐學(xué)習(xí)，結(jié)合科室的實(shí)際情況對培訓(xùn)方法和內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；每周組織一次PCI 手術(shù)查房及心臟內(nèi)外科聯(lián)合討論，每兩周組織一次基礎(chǔ)PCI 技能培訓(xùn)，每月邀請全國知名手術(shù)專家到院進(jìn)行手術(shù)交流，不定期進(jìn)行臨床科研能力的培訓(xùn)講座。（2）具體實(shí)施制定的方案（do，D）：根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，本階段開始具體實(shí)施。在實(shí)施過程中，需要加強(qiáng)對帶教老師講授內(nèi)容的管理，以確保培訓(xùn)的規(guī)范性；強(qiáng)調(diào)理論結(jié)合PCI 操作，使學(xué)員達(dá)到學(xué)以致用；強(qiáng)調(diào)患者安全第一，需將PCI 操作的注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥進(jìn)行詳盡講解；并要求學(xué)員參加各種培訓(xùn)講座等；在整個培訓(xùn)過程中特別要強(qiáng)調(diào)規(guī)范化進(jìn)行PCI 手術(shù)及如何優(yōu)化處理復(fù)雜病變等。

（3）評估方案實(shí)施后的效果（check，C）：本階段由帶教老師對學(xué)員開展動態(tài)抽查并對薄弱之處進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，指導(dǎo)學(xué)員通過各種方式獨(dú)立自主的解決問題；定期與學(xué)員舉行座談會，在學(xué)員之中進(jìn)行互相交流。此外，每個月還要進(jìn)行基礎(chǔ)理論及PCI 操作考核，檢查計(jì)劃執(zhí)行的成效。（4）分析總結(jié)（action，A）：該階段需要認(rèn)真分析總結(jié)前三個階段，并制定相應(yīng)的詳盡整改方案，從而保證并提升培訓(xùn)質(zhì)量；對不能完全解決的問題轉(zhuǎn)到下一個循環(huán)中去分析解決。

1.3 效果評價

專業(yè)能力考核：每個PDCA 循環(huán)周期為一個月，研究組需進(jìn)行三個PDCA 循環(huán)，共包括三次考核，由理論知識及PCI 操作兩部分組成（各占50 分，滿分100 分）；對照組也同期進(jìn)行相應(yīng)考核。滿意度調(diào)查：三個PDCA 循環(huán)結(jié)束后，進(jìn)行培訓(xùn)滿意度調(diào)查，評價標(biāo)準(zhǔn)分為非常滿意、基本滿意及不滿意3 個等級；滿意度=（非常滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，百分率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。全部分析由SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件完成（version 19.0，SPSS Inc，Chicago，Illinois，USA），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況比較

整個研究人群平均年齡為（30.7±3.5）歲，男性占86.1%；學(xué)歷主要為本科（77.8%），職稱主要為中級（63.9%）。兩組的年齡、性別、學(xué)歷、職稱及擬培訓(xùn)時間等在組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 考核成績比較

基線成績和第一個PDCA 循環(huán)的成績在組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但研究組第二、三個循環(huán)的成績和三個循環(huán)的總平均成績均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.001）。結(jié)果見表1。

表1 研究組及對照組考核成績比較（分，±s）

表1 研究組及對照組考核成績比較（分，±s）

2.3 培訓(xùn)滿意度比較

研究組中非常滿意13 例，基本滿意4 例，不滿意1 例；對照組中非常滿意4 例，基本滿意8 例，不滿意6 例。研究組中非常滿意所占比例為72.2%，對照組中非常滿意所占比例為22.2%；研究組的整體滿意度顯著高于對照組（94.4%vs.66.7%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.088）。

3 討論

上世紀(jì)70 年代PCI 開展以來，目前已被廣大患者所接受；但PCI 是一項(xiàng)高風(fēng)險的醫(yī)療行業(yè)，尤其面對急性心肌梗死患者，其并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生具有一定的突發(fā)性和不可預(yù)測性。目前許多地市級與縣級醫(yī)院都在積極開展這項(xiàng)技術(shù)，因此對學(xué)員的培訓(xùn)提出了更高的要求，只有這樣才能更好地服務(wù)患者。四川大學(xué)華西醫(yī)院作為中國西部地區(qū)疑難危急重癥診療的國家級中心，而心內(nèi)科作為國家首批冠心病介入培訓(xùn)基地，因此在臨床工作中對PCI學(xué)員的培訓(xùn)提出了更高的要求，積極探索著科學(xué)有效的培訓(xùn)方法。

PDCA 循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一個不斷循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)化體系[5-6]，通過不斷的發(fā)現(xiàn)問題解決問題，從而使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[10-12]；以PCI 培訓(xùn)質(zhì)量作為主要評價指標(biāo)，PDCA 循環(huán)是一個保障培訓(xùn)質(zhì)量螺旋上升式的結(jié)構(gòu)[6]。我們采用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行培訓(xùn)，通過及時發(fā)現(xiàn)不足之處并制定相應(yīng)的整改方案，逐漸修正和改善培訓(xùn)方法，最終形成高效且執(zhí)行力強(qiáng)的培訓(xùn)模式，這有助于提高培訓(xùn)效果。結(jié)果提示隨著培訓(xùn)循環(huán)次數(shù)的增加，研究組的培訓(xùn)效果持續(xù)改進(jìn)，第二、第三循環(huán)的考核成績逐步提高，且明顯優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最終培訓(xùn)滿意度也高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小有關(guān)；但整體結(jié)果提示研究組的考核成績及滿意度優(yōu)于對照組，證實(shí)了PDCA 循環(huán)法在PCI 培訓(xùn)中的可操作性。在培訓(xùn)過程中，我們采用了多種學(xué)習(xí)方式，特別強(qiáng)調(diào)了主動學(xué)習(xí)、規(guī)范化進(jìn)行PCI 手術(shù)及優(yōu)化處理復(fù)雜病變等，這為學(xué)員為以后回原單位工作打下良好基礎(chǔ)。將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于PCI 培訓(xùn)中，可有效提高培訓(xùn)效果，同時促進(jìn)了帶教老師的自我提高，而這與PDCA 循環(huán)本身具有的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)，循環(huán)中的每個環(huán)節(jié)相互促進(jìn)、螺旋上升，進(jìn)而有效促使培訓(xùn)工作更為標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化[13-16]。另外，由于是初次在PCI 培訓(xùn)中使用PDCA 方法，很多地方需要在隨后的工作中進(jìn)一步改進(jìn)和提高。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法是一種科學(xué)的方法，適用于PCI 學(xué)員的管理及培訓(xùn)，可有效提高學(xué)員的培訓(xùn)水平和滿意度，值得在培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣使用。