高穩(wěn) 羅心平 朱穎華 李劍

心房顫動(AF)是起搏器植入后常見的心律失常，植入起搏器后AF累計發(fā)生率可達40%～50%[1]。除臨床確診的AF外，越來越多的研究開始關注起搏器記錄短陣、無癥狀性的心房事件的功能。根據(jù)ASSERT研究的定義，高頻心房事件(AHRE)是指通過心血管植入式電子器械記錄到的心房頻率>175～180 次/分(不同起搏器廠家設置有所不同)，持續(xù)時間>5～6 min的心房活動事件[2]。有過AHRE的患者中發(fā)生卒中及轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床AF的比例顯著增高[3-4]。起搏器記錄AHRE具有存儲容量大，可長期記錄；每次隨訪時可調(diào)取腔內(nèi)圖等優(yōu)勢[5]。最新核磁共振(MRI)兼容技術使起搏器植入患者進行MRI檢查成為可能，從而可以用更加精確、無創(chuàng)的手段來評價AF的最大風險——卒中。筆者通過回顧本中心植入MRI兼容起搏器的患者植入術后2年的程控隨訪，對起搏器記憶功能對AF治療的指導作用進行分析，對患者進行MRI檢查的安全性進行評價，并對美敦力起搏器A3DR01的一些特殊功能進行了初探。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年6月至2017年3月于本院植入MRI兼容起搏器Medtronic A3DR01的患者34例。起搏指征為符合起搏器植入I～IIa適應證的患者，包括病竇綜合征(SSS)及房室傳導阻滯(AVB)。入選標準：植入美敦力A3DR01起搏器2周后的患者。排除標準：①持續(xù)性AF患者；②不愿提供資料或信息不全、不能配合隨訪者。

1.2研究方法 研究初始收集納入患者的基線臨床資料，包括姓名、性別、年齡、起搏器植入日期、植入原因、導線位置、起搏方式、心室起搏百分比(VP%)、合并癥等。隨訪時間為2年，所有患者植入起搏器后第6、12、24個月分別行起搏器程控。

1.3觀察指標 ①AHRE的相關指標：AT(房性心動過速)/AF負荷:根據(jù)近6個月的記錄進行計算。使用起搏器記錄AF負荷功能來確定患者的AF負荷，算法為累計AT/AF時間占總監(jiān)測時間的比例(%)。②AF的診斷標準：根據(jù)2016ESC AF管理指南[6]，定義為心電圖、監(jiān)護儀或其他心電設備確診的AF。持續(xù)性AF定義為心房除極化紊亂，24 h動態(tài)心電圖(Holter)或起搏器心電記錄心房率超過350次/分，超過7天；需要行藥物或電復律的AF。③進行MRI前后檢測起搏器的各項參數(shù)：感知振幅、起搏閾值和阻抗。

1.4MRI檢查過程 患者需要行MRI檢查前首先行掃描前檢查，由心內(nèi)科醫(yī)師和起搏器工程師確認患者起搏器植入超過6周、體內(nèi)無廢棄導線或其他金屬植入物，排除其他MRI檢查禁忌，起搏器工作正常后，將起搏器調(diào)整為Sure Scan模式。行MRI檢查中檢測患者生命體征。MRI檢查后關閉Sure Scan模式，恢復檢查前設置，再次行起搏器參數(shù)評估。

1.5心力衰竭(簡稱心衰)的監(jiān)測預警觀察 A3DR01起搏器的Cardiac Compass報告中包含心衰預警指標，即利用OptiVol技術，通過連續(xù)測定胸內(nèi)阻抗的變化對心衰病情變化進行監(jiān)測及預警。在隨訪過程中可根據(jù)OptiVol液體指數(shù)值調(diào)整利尿劑劑量。

1.6檢出AHRE的處理 對術后6個月檢出AHRE的患者給予抗心律失常治療，在決定是否給予抗心律失?；蚩鼓幬飼r仍需要對事件腔內(nèi)圖進行確認或進行心電圖檢測以進一步明確。對用藥3個月后控制欠佳(AF負荷仍高于10%或仍有心悸癥狀)的患者打開抗心動過速起搏(Reactive ATP，R-ATP)功能，持續(xù)監(jiān)測AT，并根據(jù)AT的頻率和規(guī)律性作出反應，根據(jù)落入不同頻率區(qū)間的AT/AF，每個區(qū)間有3次Rx。

1.7統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布者采用 Studentt檢驗或單因素方差分析; 不符合正態(tài)分布者采用Wilcoxon-Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1一般資料 完成隨訪的患者共34例，其中SSS患者15例，AVB患者19例。植入起搏器時年齡(70.3±9.7)歲，男性21例，女性13例。合并高血壓14例，糖尿病9例，冠心病5例，快速性心律失常8例，缺血性腦卒中4例，癲癇1例，腰椎疾病1例。

2.2AF發(fā)生率及AHRE的檢出率 ①術后6個月隨訪，存在AT/AF事件的患者有15例，占總隨訪患者的比例為45%。閱讀所有記錄有AT/AF事件的患者的Cardiac Compass報告，發(fā)生大于6 h的AT/AF事件的患者有8例，未發(fā)現(xiàn)有大于48 h的患者。起搏器對AT/AF事件的識別主要基于心房頻率(圖1)。完成1年隨訪后，有AT/AF事件的患者17例，占總隨訪患者的比例為50%，采用心電圖確診AF患者5例，未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性AF患者。術后2年隨訪，未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性AF患者。②按是否發(fā)生AHRE，對患者進行分組，有AHRE組與無AHRE組起搏比例(VP%)未見顯著性差異(58%vs 53%，P=0.633)。采用Spearman相關性分析，對患者AF負荷與起搏比例進行診斷，兩變量未檢出明顯相關性(R=0.14，P=0.377)。③對術后6個月檢出AHRE的15例患者進行藥物治療3個月，所用抗心律失常藥物包括索他洛爾4例，胺碘酮3例，普羅帕酮4例，倍他樂克7例，患者AF負荷中位數(shù)下降至5%，相當于1.2 h/d，用藥前后具有統(tǒng)計學差異(P=0.033)，見表1；對用藥3個月后控制欠佳(AF負荷仍高于10%或仍有心悸癥狀)的6例患者打開抗心動過速起搏(Reactive ATP，R-ATP)功能，患者AF負荷可進一步下降(P=0.041)，見表1。從部分患者事件的總結(jié)圖可以看出，打開R-ATP功能后，AT/AF總負荷下降，平均每天AT/AF發(fā)作時間也下降(圖2A)。從Cardiac Compass報告中可看出，持續(xù)時間較長的事件(大于6 h的事件)發(fā)生率顯著下降(圖2B)。對部分事件的腔內(nèi)圖進行分析，發(fā)現(xiàn)對R-ATP有效的患者，其圖形往往相對規(guī)則(圖3A)，而對不規(guī)則的真正的AF事件，則R-ATP成功率較低(圖3B)。

A3DR01起搏器默認設置頻率大于171次/分(間期小于350 ms)的心房活動事件標記為AT/AF事件，可通過程控AT/AF的參數(shù)設置進行修改圖1 診斷AT/AF事件的腔內(nèi)圖示例

表1 患者治療前后的AF負荷比較/%(中位數(shù)，25%～75%)

A：患者的AT/AF總負荷較前次隨訪顯著下降，平均每日發(fā)作時間減少；B：患者Cardiac Compass報告顯示：持續(xù)時間較長的事件(大于6 h的事件)發(fā)生率顯著下降圖2 部分患者AT/AF負荷的總結(jié)圖

A：R-ATP成功干預AT/AF事件，干預前事件相對規(guī)則且事件間期>200 ms；B：R-ATP干預失敗事件，腔內(nèi)圖提示為AF，事件較不規(guī)則且規(guī)律性差圖3 R-ATP干預散點圖及腔內(nèi)圖示例

2.3A3DR01起搏器對AF患者行MRI檢查的安全性評價 34例患者中，有潛在MRI需求者16例，原因包括合并腦血管疾病、腰椎疾病等；隨訪1年中，共有6例進行了MRI檢查，檢查部位分別為頭顱(3例)、腰椎(1例)、頸椎(1例)、膝關節(jié)(1例)(表2)。

表2 患者接受磁共振掃描情況

在MRI掃描過程中，無患者發(fā)生胸痛、心悸等不適或其他不能耐受的情況，體表心電圖未記錄到顯著ST-T段改變。掃描前后，起搏器各項參數(shù)包括感知、起搏閾值和阻抗變化無統(tǒng)計學意義，掃描中電磁輻射比吸收率(SAR值)均< 2 W/kg。隨訪期間電池電量變化在正常衰減范圍內(nèi)。

2.4A3DR01對AF患者心功能的提示價值 隨訪中通過監(jiān)測經(jīng)胸阻抗，提前對1例心衰患者進行干預，避免了患者心功能進一步惡化(圖4)。此外，隨訪過程中還發(fā)現(xiàn)該阻抗可能與AT/AF負荷有一定相關性，尚需進一步驗證。

圖4 起搏器監(jiān)測的患者經(jīng)胸阻抗變化

3 討論

AF是缺血性卒中的獨立危險因素[7-10]，全球每年約有1 500萬新發(fā)卒中患者，其中至少15%的人曾診斷為臨床AF[11]。而AF患者發(fā)生卒中或短暫腦缺血發(fā)作(TIA)的危險是非AF患者的5倍[12]。在所有AF患者中約有1/3的患者無明顯癥狀，但存在隱源性卒中的臨床風險。對這些無癥狀AF高危患者進行篩查、量化AF負荷、防止向永久性AF進展、預防血栓栓塞等診療策略有待進一步完善?，F(xiàn)有具有全自動模式轉(zhuǎn)換功能的起搏器可以對AF負荷進行精確計算，協(xié)助評估未來發(fā)生卒中的風險[13]。本研究利用A3DR01對34例患者AF負荷進行了記錄，發(fā)現(xiàn)有44%的患者存在高頻心房事件，與文獻報道結(jié)果類似。

對AT/AF事件的正確感知和計算是進行干預和管理的基礎。A3DR01采用埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)平臺，通過感知保障功能，自動測量P/R波振幅并調(diào)整感知靈敏度，配合PR Logic功能，對AT/AF事件實現(xiàn)精確的感知。相比固定的感知靈敏度的調(diào)整，逐跳的感知衰減，可以程控更低的感知靈敏度，更好的感知心房/心室的心律失常信號，并減少遠場感知和過感知。采用可程控的心室后心房空白期(PVAB)的算法對落入到PVAB的心房信號進行記錄，對AT/AF進行雙區(qū)檢測，兩區(qū)識別獨立程控，根據(jù)AA間期發(fā)放不同治療。此外，起搏器有長達14個月的Cardiac Compass 趨勢圖，并具有16.5 min的雙通道存儲腔內(nèi)電圖，可協(xié)助醫(yī)生準確判斷事件發(fā)生前后的心電信號，并對事件性質(zhì)進行確認。在本研究中，筆者通過腔內(nèi)圖發(fā)現(xiàn)AF事件，證實了A3DR01起搏器對AHRE判斷的準確性。

研究表明在既往發(fā)生AF的患者中，有約72%的患者先發(fā)生心率或節(jié)律的改變，約48%的患者可先出現(xiàn)陣發(fā)性房性早搏[14-15]；即使AF開始時為快速、不規(guī)則的，仍有機會發(fā)生節(jié)律轉(zhuǎn)換。而這些規(guī)整節(jié)律的房性心動過速可以被抗心動過速起搏(ATP)治療中止。Reactive ATP與標準化ATP(Standard ATP)相比，其監(jiān)測時間更長，即使在30個ATP脈沖后仍有復律的可能。2014年發(fā)表的MINERVA研究，證實R-ATP算法可降低AF的發(fā)生率[8]。本研究中對藥物控制欠佳的患者打開R-ATP功能，發(fā)現(xiàn)該功能打開后可在藥物治療的基礎上進一步降低AF負荷，此外，持續(xù)時間較長的事件(大于6 h的事件)發(fā)生率顯著下降。根據(jù)TRENDS研究，具有AT/AF事件的患者發(fā)生栓塞的風險與AT/AF事件的持續(xù)時間相關， AT/AF負荷超過5.5 h的患者發(fā)生栓塞事件的風險是沒有AT/AF負荷事件的患者的2倍[7]。理論上這些患者發(fā)生栓塞事件的風險將大為降低，但由于我們隨訪2年過程中并未有患者發(fā)生栓塞事件，目前暫不能做出統(tǒng)計學分析。其他特殊起搏程序還包括心室起搏管理技術、最小化心室起搏策略等，可以通過減少不必要的右心室起搏來降低AF的風險。值得注意的是，仍有部分患者對R-ATP無反應，這提示在實際的臨床應用中，仍需個體化選擇合適的起搏調(diào)控方式。

AF患者最大的危害在于卒中的發(fā)生，而MRI是卒中診斷的重要手段。MRI也是骨骼、軟組織疾病診斷不可替代的檢查方式。本研究通過對植入A3DR01起搏器的6例患者的觀察，證實在規(guī)范的操作流程下，MRI兼容起搏器進行1.5 T MRI檢查的安全性。這些功能使該起搏器可以較為全面的為患者提供從診斷到治療的管理方案。

我們在隨訪過程中，也初步探索了OptiVol技術對心衰的指導作用。該技術在于通過連續(xù)測定胸內(nèi)阻抗的變化來反映患者肺血與心功能的改變，進而對心衰病情變化進行監(jiān)測及預警。MIDHeFT試驗證實[16]，OptiVol技術可于臨床癥狀發(fā)生前(15.3±10.6)天監(jiān)測到胸內(nèi)阻抗的下降，因而可以在患者癥狀出現(xiàn)前予以藥物預防，從而避免心衰惡化。

筆者通過對本中心植入A3DR01的患者隨訪，對A3DR01對AF的管理功能進行了初探。但本研究病例數(shù)較少，且為單中心研究，對起搏器功能的探索也較為淺顯，未來期待有更大規(guī)模的臨床研究全面評估該類型起搏器對AF負荷、治療和對并發(fā)癥的檢出和干預能力。