程艷春

克羅恩病(Crohn′s diseases，CD)屬慢性非特異性炎癥性腸病，病變于末段回腸、鄰近結(jié)腸處多見，伴腹瀉、腹痛、腸梗阻等臨床表現(xiàn)。目前其發(fā)病機(jī)制雖尚未明確，但越來越多的臨床證據(jù)顯示環(huán)境、遺傳、腸道黏膜屏障受損、免疫功能紊亂等因素共同作用參與CD發(fā)生發(fā)展，尤其是低血清維生素D水平，已被證實(shí)通過干擾免疫細(xì)胞協(xié)調(diào)免疫介導(dǎo)，是炎癥性腸病的高危因素[1]。據(jù)報(bào)道，約22%～70%的成人CD患者存在維生素D缺乏現(xiàn)象，可能與種族、營養(yǎng)不良、光照時(shí)間減少、手術(shù)、疾病活動度等有關(guān)[2]。國外學(xué)者也證實(shí)CD患者血漿25羥維生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]濃度明顯低于健康體檢者，提示維生素D缺乏與CD發(fā)病有關(guān)[3]。也有報(bào)道認(rèn)為循環(huán)血中或腸道局部抗氧化能力下降可能參與CD發(fā)病，如谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、過氧化物歧化酶等可保護(hù)腸道局部細(xì)胞，避免各種自由基損傷[4]。但目前鮮有關(guān)于血漿血漿25(OH)D、GSH-Px與兒童CD病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性報(bào)道，故本文展開相關(guān)研究，旨在為其臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年3月至2019年3月于我院收治的86例CD患兒為研究對象，開展回顧性分析，獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2018-12號)。將納入的86例CD患兒作為觀察組，另選取同期入選體檢的120例健康兒童為對照組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①CD：參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[5]，經(jīng)活檢、X線、CT、內(nèi)窺鏡等檢查確診；首次發(fā)??；年齡4～14歲；無吸煙飲酒史；獲患兒家屬知情同意；②健康兒童：無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患及自身免疫性疾病；年齡4～15歲；既往無腸道相關(guān)疾病及其他重大疾??；無激素、鈣劑、非甾體藥物或維生素D補(bǔ)充使用既往史；無吸煙飲酒史；臨床資料完善。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴肝、腎等重要臟器功能障礙；②惡性腫瘤；③精神疾患；④嚴(yán)重感染；⑤伴骨骼疾病、血液疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等影響維生素D吸收代謝的疾病，或目前正服用抗真菌、抗驚厥等影響維生素D吸收的藥物；⑥既往多次腸道手術(shù)史；⑦入組前12個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用病史、補(bǔ)充鈣劑或維生素D史，非甾體藥物使用史；⑧合并潰瘍性結(jié)腸炎等其他腸道功能疾病。

1.3 方法

所有入選對象均于入院次日清晨采集外周靜脈血4 mL，1 500 rpm離心10 min，分離血漿后置于-80 ℃冰箱保存待測。采用Cobas 8000全自動生化免疫分析儀(德國羅氏公司)，以電化學(xué)發(fā)光法測定血漿25(OH)D，試劑盒購自羅氏診斷有限公司(批號：172356)；化學(xué)比色法檢測血漿GSH-Px水平，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，魏氏法測定血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)水平，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所(產(chǎn)品貨號：F050)，嚴(yán)格按儀器及試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組血漿25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平，并分析CD疾病活動度與上述指標(biāo)的關(guān)系。CD疾病活動度判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用CD活動指數(shù)(Crohn disease activity index，CDAI)，包括八個(gè)臨床變量，即稀便次數(shù)、腹痛天數(shù)、一般情況、腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥、阿片類止瀉藥、腹部包塊、紅細(xì)胞比容降低值、體重，以7 d時(shí)間觀察計(jì)分，再乘以規(guī)定權(quán)重，各自分值之和即為總分(0～600分)，其中<150分為緩解期，≥150分為活動期，150～220分為輕度活動期，221～450分為中度活動期，>450分為重度活動期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理上述數(shù)據(jù)，以%表示計(jì)數(shù)資料，組間行2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk方法驗(yàn)證正態(tài)性，正態(tài)分布資料按表示，多組間對比采用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以M(Q1，Q3)描述，采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平比較

觀察組血漿25(OH)D顯著低于對照組(P<0.05)，血漿GSH-Px、CRP、ESR均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 緩解期與活動期CD患兒血漿25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平及CDAI評分比較

86例CD患兒中，緩解期28例(32.56%)，活動期58例(67.44%)。其中，輕度活動期11例(18.96%)，中度活動期26例(44.83%)，重度活動期21例(36.21%)。緩解期CD患兒血漿25(OH)D顯著高于活動期(P<0.05)，血漿CRP、ESR、GSH-Px水平及CDAI評分顯著低于活動期(P<0.05)，見表3。

表1兩組一般資料比較

表2兩組血漿25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平比較

注：*采用t′檢驗(yàn)

表3緩解期與活動期CD患兒血漿25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平及CDAI評分比較

注：*采用t′檢驗(yàn)

2.3 不同活動期CD患兒血漿25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平及CDAI評分比較

輕度活動期CD患兒血漿25(OH)D水平顯著高于中、重度活動期(P<0.05)，中度活動期CD患兒血漿25(OH)D水平顯著高于重度活動期(P<0.05)；輕度活動期CD患兒血漿CRP、ESR、GSH-Px水平及CDAI評分顯著低于中、重度活動期(P<0.05)，中度活動期CD患兒上述指標(biāo)均顯著低于重度活動期(P<0.05)，見表4。

表4不同活動期CD患兒血漿25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平及CDAI評分比較

注：與輕度活動期比較，①P<0.05；與中度活動期比較，②P<0.05

2.4 CDAI評分與血漿25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR的相關(guān)性

經(jīng)Pearson直線相關(guān)分析(圖1)顯示，CD患兒CDAI評分與血漿25(OH)D呈負(fù)相關(guān)(r=-0.420，P=0.000)，與血漿CRP、ESR、GSH-Px均呈正相關(guān)(r=0.345，P=0.001；r=0.423，P=0.000；r=0.256，P=0.037)。

3 討論

CD屬慢性腸道肉芽腫性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，近來年國內(nèi)兒童CD患病率呈逐年增長趨勢，臨床癥狀復(fù)雜多樣，約14%～62%的CD患兒存在維生素D缺乏情況[6]。國外報(bào)道顯示，住院CD患兒血漿25(OH)D水平明顯低于健康兒童，維生素D缺乏發(fā)生率占70%左右[7]。國內(nèi)也有文獻(xiàn)資料顯示，CD患兒血漿25(OH)D水平明顯較鍵康對照組低[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血漿25(OH)D水平明顯低于對照組，與上述報(bào)道一致。分析其原因，體現(xiàn)在以下方面：①疾病活動期患兒室內(nèi)活動增多，接受陽光照射時(shí)間減少；②腸道病變引起維生素D吸收不良；③飲食菅養(yǎng)不足，或腸道癥狀致使維生素D經(jīng)飲食的攝入受限；④腹瀉增加維生素D排出；⑤受種族及疾病活動度影響。也有報(bào)道認(rèn)為，CD患兒血漿25(OH)D水平較健康兒童偏低可能與季節(jié)及地理位置有關(guān)，主要表現(xiàn)為處于較高緯度或冬季時(shí)，人體暴露陽光下的時(shí)間明顯減少，導(dǎo)致維生素D合成下降[9-10]。而本研究中，排除了季節(jié)及地理位置的影響，關(guān)于二者是否會影響CD患兒血漿25(OH)D水平尚待今后深入研究。

而急性期反應(yīng)指標(biāo)CRP、ESR是臨床上常用的炎癥標(biāo)志物，炎癥急性期或感染時(shí)明顯升高，炎癥控制后迅速降低。高倩[11]等報(bào)道CD患兒血清CRP、ESR明顯高于健康兒童，這與本結(jié)論相符。但也有報(bào)道認(rèn)為活動性CD患兒CRP水平可顯示正常，尤其是以回腸病變?yōu)橹鞯腃D患兒中，提示CRP水平升高并非總與活動性CD相關(guān)[12-13]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組血漿GSH-Px明顯高于對照組，與Mrowicka M等[14]報(bào)道吻合，可能與GSH-Px在CD患者營養(yǎng)代謝、抗氧化防御、炎癥調(diào)節(jié)、免疫反應(yīng)中起著重要的作用有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，緩解期CD患兒血漿25(OH)D明顯低于對照組，多因CD患兒CDAI評分雖判斷為緩解期，但患兒黏膜仍可能未愈合，或存在疾病輕微活動，提示血漿25(OH)D水平與疾病活動度相關(guān)，且可能與CD的發(fā)病或CD患兒腸道吸收功能等其他因素有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，緩解期CD患兒血漿25(OH)D明顯高于活動期，且活動期CD患兒隨著疾病活動度的加重，血漿25(OH)D水平逐漸下降，而CDAI評分與血漿25(OH)D呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了血漿25(OH)D與CD疾病活動度具有較好的相關(guān)性，其可能參與CD發(fā)生發(fā)展，與項(xiàng)珊等[15]報(bào)道相似。而緩解期CD患兒血漿CRP、ESR、GSH-Px水平及CDAI評分明顯低于活動期，且活動期CD患兒隨著疾病活動度的加重，血漿CRP、ESR、GSH-Px水平及CDAI評分逐漸增加，而CDAI評分與上述指標(biāo)均呈正相關(guān)，提示CRP、ESR、GSH-Px均可能參與CD發(fā)生發(fā)展，與王東周[16]報(bào)道相似。分析造成上述結(jié)論的原因，可能是由于活動期(尤其是中、重度活動期)CD患兒存在更為嚴(yán)重的維生素D缺乏情況，導(dǎo)致維生素D對腸道免疫調(diào)節(jié)的作用受影響，促使患兒受腸道菌叢、感染或其他因素所致腸道黏膜免疫反應(yīng)時(shí)，無法有效抑制T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等而引起免疫失衡，以致胃腸黏膜受損，引起腸道失血，使CRP等炎癥介質(zhì)因子升高，ESR上升；而基于腸道炎癥和黏膜損壞情況下，導(dǎo)致抗氧化物水平越低，氧化-抗氧化平衡紊亂，主要表現(xiàn)為GSH-Px水平增加，與CRP、ESR共同參與炎性反應(yīng)，加重患者病情，最終導(dǎo)致CD的發(fā)生。另有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，維生素D結(jié)合蛋白、維生素D受體基因突變會導(dǎo)致炎癥性腸病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，而維生素D結(jié)合蛋白、維生素D受體基因突變可能引起血漿25(OH)D基礎(chǔ)水平偏低，從而可能會經(jīng)細(xì)胞因子誘導(dǎo)的細(xì)胞調(diào)亡和上皮屏障功能的細(xì)胞因子破壞，加重CD患者炎癥反應(yīng)，促使CRP、ESR水平上升，導(dǎo)致氧化-抗氧化平衡紊亂，GSH-Px水平增加[17-18]。郭歡等[19]也認(rèn)為急性期反應(yīng)指標(biāo)CRP、ESR與CD病情活動度具有一定相關(guān)性，證實(shí)了本結(jié)論。另外，有研究表明，CD患者CDAI評分與活動度指標(biāo)ESR、CRP均呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了本結(jié)論[20-21]。筆者認(rèn)為，CRP、ESR雖是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的評價(jià)CD活動度的炎性指標(biāo)，但因干擾因素較多，在腸道炎癥中的敏感度和特異度均較低，無法準(zhǔn)確反映CD活動度，故臨床可結(jié)合血漿25(OH)D、GSH-Px，能有效評估CD活動度及嚴(yán)重度。

綜上，血漿25(OH)D、GSH-Px水平與CD病疾病活動度之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，能客觀反映患兒病情輕重，臨床應(yīng)引起足夠重視。但本文樣本量偏小，CDAI雖是目前臨床比較公認(rèn)的CD活動度代表指標(biāo)，但并非是金標(biāo)準(zhǔn)，且未觀察維生素D補(bǔ)充對疾病活動性的影響，故今后需進(jìn)一步深入研究。