王艷良,陳濤

消化性潰瘍急性穿孔是胃及十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥，是一種高發(fā)的急腹癥。該病起病急、發(fā)展快，患者發(fā)病后若未得到及時救治，將危及其生命安全。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)病率有上升的趨勢[1-2]。消化性潰瘍急性穿孔的發(fā)病通常由胃十二指腸黏膜的損傷與保護失衡引起，具體因素包括胃酸異常、飲食刺激藥物作用等[3]。手術(shù)是目前治療該病的主要方式，常見術(shù)式為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)?；仡櫺苑治龊Ｄ鲜≠僦菔腥嗣襻t(yī)院接診的消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床資料，探討腹腔鏡胃十二指腸修補術(shù)對患者的療效及預(yù)后情況，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年1月在海南省儋州市人民醫(yī)院接受治療的80例消化性潰瘍急性穿孔患者的診治資料。所有患者符合消化性潰瘍急性穿孔的診斷標準[3]且接受胃十二指腸修補術(shù)治療，其中胃潰瘍穿孔45例，十二指腸潰瘍穿孔35例。排除標準：①有腹部手術(shù)史者；②肝腎功能不全者；③合并惡性腫瘤者。本研究在我院倫理委員會的許可下開展，所有研究對象對本研究知情同意。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同，將其分為兩組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡28～68歲，平均(43.07±8.11)歲；胃穿孔19 例，直徑0.3～1.9 cm，平均(0.7±0.1)cm，十二指腸穿孔24例，直徑0.4～1.5 cm，平均(0.8±0.2)cm。對照組37例，男19例，女18例，年齡27～70歲，平均(44.93±7.23)歲；胃穿孔18例，直徑0.5～1.8 cm，平均(0.8±0.2)cm，十二指腸穿孔19例，直徑0.4～1.4 cm，平均(0.8±0.3)cm。兩組的一般資料相比不具有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者行腹腔鏡胃十二指腸修補術(shù)：于術(shù)前氣管插管全麻。①取頭高左傾位，于臍下作一10 mm弧形切口，插入氣腹針低速充入二氧化碳氣體，建立氣腹，插入trocar(套管針)。在腹腔鏡下于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm各置入trocar作為主、副操作孔。②探查腹腔，先用吸引器吸凈腹腔內(nèi)污染物及滲液。術(shù)中常規(guī)行穿孔部位活體組織檢查，確定非癌因素。③用持針器送入帶可吸收線的雪橇形針，根據(jù)穿孔大小沿胃縱軸縫合1～3針。如穿孔較小，周圍瘢痕組織少，行8字全層縫合穿孔，然后將大網(wǎng)膜固定于穿孔處。對穿孔較大、周邊組織水腫、質(zhì)較硬者，在行全層縫合幾針后，暫不結(jié)扎，游離部分大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)，再打結(jié)關(guān)閉穿孔，在其周圍涂生物蛋白膠。④用大量生理鹽水沖洗腹腔，于小網(wǎng)膜孔處置引流管自腋前線套管處引出體外并固定。排出氣體，拔除套管，縫合皮膚切口，放置引流管。

對照組患者行常規(guī)開腹穿孔修補術(shù)：于右上腹直肌逐層切開進入腹腔，對腹腔進行探查，明確潰瘍穿孔部位。采用紗布將潰瘍穿孔部位與周圍組織隔開，清除腹腔內(nèi)液體及食物殘渣。將潰瘍穿孔部位縫合后，徹底沖洗腹腔，放置引流管，行常規(guī)手術(shù)縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標

(1)記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間和鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用情況。

(2)記錄兩組患者的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，包括腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、胃腸減壓解除時間等指標。

(3)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用的比較

觀察組的手術(shù)時間和下床活動時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間和鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用的比較

2.2 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

觀察組的腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間和胃腸減壓解除時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染、切口血腫、腹腔殘余感染、腸間隙膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%，顯著低于對照組的27.03%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的比較

表3兩組并發(fā)癥情況的比較 [n(%)]

3 討論

消化性潰瘍急性穿孔的發(fā)生率位列四大急腹癥的第二位，發(fā)病后若未得到及時治療，可危及患者生命[4-5]。消化性潰瘍穿孔的病因通常是胃酸分泌異常、胃壓增加等因素使胃十二指腸黏膜損傷及保護失衡，臨床表現(xiàn)中具有起病急、進展迅速，若不及時采取治療嚴重威脅著患者的生命健康[6]。

消化道潰瘍急性穿孔的治療方法主要是手術(shù)，包括單純穿孔縫合、胃部分切除術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)[7-8]。胃部分切除術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，且風險大，臨床應(yīng)用較少；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的治療效果理想，但僅適用于穿孔至手術(shù)的間隔時間為8 h且未發(fā)生腹腔污染者[9-10]。因此雖然上述兩種術(shù)式可徹底解決潰瘍和穿孔，但穿孔修補術(shù)在臨床上的應(yīng)用更廣泛。近年來隨著腹腔鏡器械及其技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術(shù)因效果更好，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[11-12]。

在本研究中，對消化道潰瘍急性穿孔患者分別采用腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)和常規(guī)開腹穿孔修補術(shù)治療，結(jié)果顯示，腹腔鏡下手術(shù)的手術(shù)時間和下床活動時間均短于開腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)的出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用比例均少于開腹手術(shù)，表明腹腔鏡穿孔修補術(shù)的創(chuàng)傷更小、痛苦輕、恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示與羅卿等[1]研究腹腔鏡胃十二指腸潰瘍急性穿孔修補術(shù)后治療效果分析的結(jié)果相一致，即腹腔鏡組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后下床活動時間均明顯短于開腹組患者。這提示開腹穿孔修補術(shù)的切口較大，不僅給患者帶來較大損傷，還增加了切口感染幾率，延長了切口愈合時間[13]。而腹腔鏡下手術(shù)可充分探查穿孔位置，避免盲目開腹，建立CO2氣腹則可加大腹腔空間，可充分沖洗和清除污染物及滲出物，腹腔鏡手術(shù)切口微小，對皮下脂肪及肌肉組織的損傷小，減少了失血量，愈合快速，患者恢復(fù)快[14-15]。

在本研究中，行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的患者的腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間和胃腸減壓解除時間均短于行開腹手術(shù)的患者，表明腹腔鏡手術(shù)更利于胃腸道功能的恢復(fù)。手術(shù)創(chuàng)傷刺激可能導致交感神經(jīng)興奮而抑制胃腸運動，常規(guī)手術(shù)操作的牽拉反應(yīng)也會激惹胃腸道，術(shù)后炎癥介質(zhì)的刺激等因素也會使胃腸功能紊亂[16-17]。腹腔鏡修補術(shù)切口小，對腹膜壁的影響?。桓骨荤R下探查對臟器產(chǎn)生的創(chuàng)傷刺激少，對胃腸道激惹水平更低，減少了對患者胃腸功能的影響；腹腔沖洗干凈，炎癥介質(zhì)殘留少等因素也促進了胃腸功能的恢復(fù)[18-19]。

本研究結(jié)果還顯示，行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯更低，與代高彬[20]等研究結(jié)果相一致。說明了腹腔鏡修補術(shù)憑借視野開闊，操作方便等優(yōu)勢，減少了膿液與戳孔的接觸，且積液的清理更加徹底，降低了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸修補術(shù)治療消化性潰瘍急性穿孔的效果較好，可加快胃腸功能恢復(fù)，改善預(yù)后，值得推廣。