李文 劉興健 杜一 吳子明*

1 濰坊市人民醫(yī)院腦科分院神經(jīng)內(nèi)科（濰坊261041）2 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心（北京100853）

臨床上，有這樣一類眩暈患者，眩暈持續(xù)時(shí)間可以從數(shù)分到數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天，常于勞累及情緒波動(dòng)時(shí)發(fā)作。其臨床特征為有中或重度發(fā)作性眩暈，不伴波動(dòng)性聽覺癥狀；發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐或共濟(jì)失調(diào)且不符合臨床上已有的所有的眩暈癥。這類患者常常有典型觸發(fā)因素，如月經(jīng)、酒精、睡眠紊亂等。這一類患者一般統(tǒng)稱為良性復(fù)發(fā)性眩暈[1]（benign recurrent vertigo,BRV）。

在ICHD-3 診斷標(biāo)準(zhǔn)把BRV 視為偏頭痛的前兆，同時(shí)獨(dú)立于前庭性偏頭痛存在。2017 年我國《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》中將其歸為病因診斷中值得商榷的問題。部分BRV患者伴有偏頭痛及偏頭痛樣癥狀但是不符合前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床上迫切需要把這些患者進(jìn)行分類研究。本文把良性復(fù)發(fā)性眩暈患者按照伴隨癥狀分為偏頭痛組（A組）；此組患者僅有偏頭痛病史，但是頭痛發(fā)作與眩暈無明顯關(guān)系，眩暈發(fā)作時(shí)無畏光畏聲及視覺先兆等伴發(fā)癥狀，其他類型頭痛組（B組）；僅有畏光和/或畏聲組（C組），無頭痛、無畏光-畏聲組（D組）。從而更細(xì)致觀察亞組病人的前庭功能表現(xiàn)，為發(fā)病機(jī)制及治療提供更翔實(shí)的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年10 月～2018 年2 月就診于解放軍總醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科眩暈診療中心的復(fù)發(fā)性眩暈患者91 人，所有患者經(jīng)過耳鼻喉科檢查除外有明確原因的聽力下降，完善神經(jīng)內(nèi)科查體，顱腦磁共振檢查除外中樞病變及聽神經(jīng)瘤，頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒排除有大血管狹窄患者。我們按照伴隨癥狀將其分為四組，偏頭痛組（A 組）；非偏頭痛的頭痛組（B 組）；畏光和/或畏聲組（C 組），無頭痛、無畏光-畏聲組（D組）。

同時(shí)期納入研究共91人，其中A組共28人，其中男性8 人，女性20 人（男：女=2：5），年齡最小的13歲，最大的60歲，跨度為47歲，平均年齡為44.43歲，B組共25例，其中男性6例，女性19例（男：女=1：3），年齡范圍25-59 歲，平均年齡為40.9 歲，C 組共30 例，男性9 例，女性21 例，（男：女=3：7），年齡范圍25-69歲，平均年齡為50.03歲，D組共8例，男性2例，女性6例，（男：女=1：3）。年齡從18-71歲，跨度53歲，平均年齡為42.6歲。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

BRV 的診斷仍可以參考Slater1979 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，1）青中年發(fā)病，發(fā)作性眩暈呈中、重度，排除中樞性眩暈；2）發(fā)作時(shí)間不等，數(shù)分鐘到數(shù)天；3）發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟(jì)失調(diào)，發(fā)作期可見眼球震顫；4）除外低頻聽力下降及有明確原因的聽力下降；5）除外其他前庭疾病如良性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作等；6）可有偏頭痛或偏頭痛家族史；7）典型的觸發(fā)因素，如月經(jīng)、酒精、睡眠紊亂等。

1.3 觀察四組患者的臨床表現(xiàn)及前庭檢查特點(diǎn)

1.3.1 收集患者一般資料及觀察臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

1.3.2 眼動(dòng)檢查：靜態(tài)眼動(dòng)檢查：眼球反向偏斜、自發(fā)眼震、凝視眼震、變位試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤、掃視。動(dòng)態(tài)眼動(dòng)檢查包括：頭脈沖試驗(yàn)和搖頭試驗(yàn)。

1.3.3 頭脈沖試驗(yàn)（HIT）:患者將目光鎖在對(duì)面1米處的墻上，水平及垂直方位進(jìn)行短暫、快速、被動(dòng)的頭沖擊運(yùn)動(dòng)20 次左右（平均速度為138 度/s、振幅10 度-20 度），左右耳分別檢查3 個(gè)半規(guī)管功能，分別記錄各半規(guī)管的增益值及代償性掃視陽性率。外半規(guī)管增益＜0.8為異常，上半規(guī)管及后半規(guī)管增益＜0.7為異常。

1.3.4 前庭雙溫冷熱試驗(yàn)。冷熱試驗(yàn)一側(cè)水平半規(guī)管功能低下的標(biāo)準(zhǔn)是一側(cè)功能減低（unilateral weakness，UW）差值＞或等于25%提示半規(guī)管輕癱。

1.3.5 VEMP測試[2]

cVEMP:在胸鎖乳突肌表面放置雙導(dǎo)盤形肌電記錄電極，胸骨上端放置參考電極，前額正中接地?；颊哐雠P位，測試時(shí)囑受試者抬高頭部激活胸鎖乳突肌。記錄雙側(cè)短聲刺激條件下的vemp,0.1ms 的短聲，強(qiáng)度100dB，激率3次/秒。帶通濾波的范圍10Hz-2kHz。疊加100 次。矯正記錄到的肌電活動(dòng)。最后采用2次肌電位的差值。

oVEMP:電極放在下眼瞼中央下方1cm 處，平臥在床上，刺激開始時(shí)，主動(dòng)將眼睛向前向上注視約2cm 遠(yuǎn)的固定點(diǎn)上，給予純短音刺激，刺激頻率為5Hz，刺激強(qiáng)度為95-135dBnHL，帶通濾波10-3000Hz，信號(hào)平均疊加200-300次，矯正記錄到的肌電活動(dòng)。最后采用2次肌電位的差值。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用運(yùn)用SPSS13.0 軟件分析。對(duì)于計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 被認(rèn)為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 四組患者起病年齡特點(diǎn)分析

A組平均年齡為44.43歲，B組為40.92歲，C組為50.03 歲，D 組為42 歲。四組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。偏頭痛組起病年齡最小13歲，無頭痛、無畏光畏聲組年齡跨度最廣，最大發(fā)病年齡為71歲。

四組患者均為女性多見，四組之間性別比例無明顯差異。

3.2 四組患者發(fā)作特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間分析

就持續(xù)時(shí)間來看，前三組患者集中在數(shù)小時(shí)，其分布也較為均衡，無頭痛無畏光畏聲組者，有一半患者持續(xù)時(shí)間在數(shù)分鐘。但是四組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 四組患者前庭癥狀特點(diǎn)分析

在本研究中發(fā)現(xiàn)四組眩暈患者前庭癥狀主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性頭暈，走路不穩(wěn)感。

表1 各組性別及起病年齡分布情況（n=105）Table 1 Distribution of sex and onset age in each group（n=105）

表2 4組持續(xù)時(shí)間比較（n=91）Table 2 Comparison of duration of 4 groups(n=91)

表3 四組前庭癥狀特點(diǎn)比較（n=91）Table 3 Comparison of the characteristics of vestibular symptoms in the four groups(n=91)

3.4 四組患者自主神經(jīng)反應(yīng)特點(diǎn)分析

四組患者中惡心嘔吐的發(fā)生率以A組最高，畏光畏聲組其次為73.3%，A 組與D 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.274,P=0.001）。在四組患者中均有低血壓患者，A 組中低血壓發(fā)病率較其他三組稍高，四組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.701,P=0.873)。D 組既往有暈車史的患者為37.5%，較前三組患者比率低，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.059，P=0.56）。

3.5 四組患者誘發(fā)因素分析

關(guān)于誘發(fā)因素有情緒、睡眠等，前三組患者有明顯誘發(fā)因素，其中以睡眠障礙為主，患病率在40%左右，其次為情緒障礙在僅有頭痛組患者中發(fā)病率最高為16%。畏光畏聲組其次為13.3%。偏頭痛組發(fā)病率僅為3.6%。第四組患者無明顯誘發(fā)因素。

3.6 四組患者耳鳴特點(diǎn)分析

耳鳴發(fā)病率在各組中相差不大，四組均出現(xiàn)不同程度耳鳴。A 組中有10 人，占35.7%。B 組與A組相似共有10人，占40%。C組有15人占50%。D組有5人，占62.5%。D組發(fā)病率相對(duì)較高，但是四組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.458，P=0.692）。

3.7 前庭雙溫結(jié)果的比較

3.7.1 UW檢測結(jié)果

UW異常主要為單側(cè)異常，異常率在四組之間不同，分別為A 組UW 異常有4 例（14.3%），B 組異常率為8%（2 例），C 組異常率為16.67%，其中有有4 例為UW 單側(cè)異常（13.3%），1 例雙側(cè)異常。D 組有2例異常，其中1例為單側(cè)，1例雙側(cè)異常。四組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(見表5)

3.7.2 眼動(dòng)檢查結(jié)果

四組異常主要表現(xiàn)在跟蹤異常及搖頭眼震陽性，對(duì)于掃視及凝視眼震等檢查四組均無異常（見表5）。

表4 四組自主神經(jīng)反應(yīng)特點(diǎn)比較（n=91）Table 4 Comparison of autonomic response characteristics in the four groups(n=91)

表5 4組前庭雙溫異常率比較（n=91）Table 5 Comparison of the features of caloric tests in 4 groups(n=91)

平滑跟蹤異常者，A組有4例（14.3%），B組有2例（8%），C 組為7 例（23.3%），D 組有1 例（12.5%）。其中C組與B組之間差異最大，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.8 搖頭眼震結(jié)果

搖頭眼震陽性患者，在A 組有1 例，C 組有2例，B及D組均無。

3.9 頭脈沖的檢查結(jié)果的比較

四組均無代償性掃視，異常主要表現(xiàn)在增益降低。A 組有7 例低增益，B 組有6 例患者有低增益，C 組有11 例增益減低，D 組有3 例增益減低。四組之間平均增益無明顯差異（χ2=1.617，P=0.656）

3.10 前庭誘發(fā)肌源電位的結(jié)果比較

潛伏期檢測結(jié)果比較（見表6）。

表6 4組VEMP振幅異常率比較（n=91）Table 6 Comparison of VEMP Amplitude Abnormality Rates in 4 Groups(n=91)

四組cVEMP 潛伏期結(jié)果顯示A 組有7 耳(12.1%)潛伏期延長，B 組有9 耳(18.7%)潛伏期延長，C 組 有3 耳(5%)潛 伏 期 延 長，D 組 有2 耳(12.5%)。四組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

四組oVEMP 潛伏期結(jié)果為A 組有4 耳(6.8%)異常，B 組有3 耳(6.3%)異常，C 組有2 耳(3.3%)異常，D組無異常。四組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組oVEMP潛伏期數(shù)值比較無明顯差異。

峰間振幅結(jié)果比較：cVEMP 峰間振幅異常表現(xiàn)主要為低振幅或是振幅不能引出。A 組VEMP異常者共有19例（67.9%），其中oVEMP異常者為6/28（21.4%)，cVEMP 有8 人（28.6%）異常，oVEMP 和cVEMP 同時(shí)受累有5 人（17.8%）。B 組異常率為48%，其中其中oVEMP 異常者為4/24（16.7%)，cVEMP有5人（20.8%）異常，oVEMP和cVEMP同時(shí)受累有3 人（12.5%）。C 組有21 例異常，異常率為70%，其中oVEMP 異常者為6/30（20%)，cVEMP 有12 人（40%）異常，oVEMP 和cVEMP 同時(shí)受累有3人（10%）。D組異常率為3/8(37.5%)。

4 討論

良性復(fù)發(fā)性眩暈由Slater[1]提出，鑒于臨床有許多患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性眩暈且無耳蝸癥狀。他認(rèn)為當(dāng)時(shí)各種分類的眩暈與之最接近的診斷是兒童良性發(fā)作性眩暈，而兒童良性發(fā)作性眩暈被認(rèn)為與偏頭痛密切相關(guān)，但是有研究對(duì)兒童良性發(fā)作性眩暈長期隨訪發(fā)現(xiàn)僅有部分成人后發(fā)展為前庭性偏頭痛，部分仍為持續(xù)的獨(dú)立的眩暈發(fā)作。

兒童BRV 在ICDH-3 診斷標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為其與前庭性偏頭痛的臨床表現(xiàn)不同。是獨(dú)立存在的疾病。2012年韓國的一項(xiàng)硝酸甘油誘發(fā)試驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)BRV與前庭性偏頭痛有不同的病理生理學(xué)機(jī)制。隨著前庭功能檢查手段的增多，可以更為精細(xì)的檢查前庭功能潛在的失調(diào)?；谶@我們將這部分病人按照伴隨癥狀不同分為不同亞組。從而更好的探索各亞組的前庭功能檢查結(jié)果，從而為其發(fā)病機(jī)制及治療提供更翔實(shí)的理論依據(jù)。

既往研究發(fā)現(xiàn)[3]98 例BRV 患者進(jìn)行平均63 個(gè)月的長期隨訪結(jié)果。患者的平均年齡為39（7-55）歲，平均病程為4.2 年，在我們研究中發(fā)現(xiàn)BRV 的平均發(fā)病年齡為45.6歲，平均病程為4.5年，與前輩的研究基本相同。畏光畏聲組平均年齡最大50歲，其次為偏頭痛組44.4歲?？赡芘c偏頭痛樣癥狀常在老年人中單發(fā)相關(guān)。在既往研究[3]中發(fā)現(xiàn)良性復(fù)發(fā)性眩暈患者男女比例為1:5-7，在我們研究中發(fā)現(xiàn)四亞組患者女性優(yōu)勢均在3:1 左右，較既往研究比例稍有偏低，可能與樣本數(shù)不夠大有關(guān)。

目前已有的研究中描述良性眩暈主要為中樞發(fā)病機(jī)制[4]：Weiller 等認(rèn)為兒童良性陣發(fā)性眩暈是由于前庭核和前庭傳導(dǎo)通路缺血引起的短暫前庭系統(tǒng)疾病。

良性復(fù)發(fā)性眩暈的臨床表現(xiàn)在各亞組無明顯不同，主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)感及走路不穩(wěn)。各組以走路不穩(wěn)主訴的患者為20%左右。走路不穩(wěn)主要為前庭脊髓束受累，Allena[5]發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者腦內(nèi)5-羥色胺會(huì)減少對(duì)球囊--腦干神經(jīng)核團(tuán)-前庭脊髓通路的調(diào)控。我們發(fā)現(xiàn)四亞組均有走路不穩(wěn)患者，結(jié)合四組VEMP異常率，提示這部分患者走路不穩(wěn)不僅有中樞機(jī)制也不除外與耳石器受損有關(guān)。BRV患者臨床表現(xiàn)較為單一，以外部眩暈為主，同時(shí)有姿勢性不穩(wěn)，不像VM患者前庭癥狀多樣化[6]。

各亞組BRV患者均有不同程度的自主神經(jīng)反應(yīng)。Vitkovic[7]等對(duì)照前庭性偏頭痛患者與眩暈不伴有偏頭痛患者試驗(yàn)時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)前庭性偏頭痛患者對(duì)雙溫試驗(yàn)有更明顯的嘔吐反應(yīng)。莊建華[8]等研究發(fā)現(xiàn)前庭型偏頭痛患者嘔吐反應(yīng)較梅尼埃病患者強(qiáng)。表明伴發(fā)偏頭痛及偏頭痛樣癥狀的患者自主反應(yīng)更強(qiáng)烈。在本研究中有偏頭痛病史及偏頭痛樣癥狀的患者自主神經(jīng)反應(yīng)也更明顯，提示這部分患者自主神經(jīng)可能存在類似問題。

在各亞組患者中我們還發(fā)現(xiàn)不同比例的耳鳴患者，比率從35.7%-62.5%，四組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.458,P=0.692）。既往研究[9]中發(fā)現(xiàn)100 例前庭型偏頭痛患者中有34例有耳蝸癥狀（耳鳴、耳悶或耳聾），袁慶，余力生等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)病人耳鳴的加重明顯與偏頭痛相關(guān)，且ABR 中V 波絕對(duì)潛伏期延長的特點(diǎn)，所以其認(rèn)為這種耳鳴可能主要來源于聽覺通路的中樞區(qū)域。在我們研究中發(fā)現(xiàn)BRV患者雖無聽力受損但是也有耳鳴存在，伴有偏頭痛病史及偏頭痛樣癥狀與其他兩組發(fā)病率基本相同。耳鳴主要表現(xiàn)為高頻的耳鳴，或是腦鳴。所以四組患者耳鳴可能不僅為中樞的，也可能與耳石器功能下降有關(guān)。

在BRV的誘發(fā)因素中我們發(fā)現(xiàn)以睡眠障礙及情緒障礙為主，情緒障礙在僅有頭痛組患者中發(fā)病率最高為16%。畏光畏聲組其次為13.3%。在既往研究[11]中發(fā)現(xiàn)在前庭功能失調(diào)患者中有不同比例的患者有不同程度的精神心理性疾病，例如抑郁、恐懼及自殺風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究發(fā)現(xiàn)[12]前庭型偏頭痛患者在無癥狀期10%-20%有前庭雙溫異常表現(xiàn)，我們研究中發(fā)現(xiàn)良性復(fù)發(fā)性眩暈患者前庭雙溫異常率也在該范圍，四組無明顯不同（χ2=5.888,P=0.117）。但是前庭誘發(fā)肌源電位異常率高于其他前庭功能檢查如溫度試驗(yàn)、搖頭誘發(fā)眼震、平滑跟蹤的糾正性掃視、頭脈沖試驗(yàn)，各組在35%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.406，P=0.379）。各亞組在發(fā)作間期均無頭脈沖試驗(yàn)異常掃視。但是我們發(fā)現(xiàn)部分病人存在低增益，目前增益的高低對(duì)于疾病的意義尚在探討中。

在既往研究[13]中共入組22例患者，其中有50%存在VEMP 異常，表現(xiàn)為VEMP 異常或潛伏期延長，后者主要見于腦干病變，引起前庭脊髓束異常。在我們研究中發(fā)現(xiàn)，四組眩暈患者均有不同程度VEMP 的潛伏期延長，更常見的異常表現(xiàn)為oVEMP及cVEMP的振幅下降?；颊叩臐摲谘娱L發(fā)生率四組之間無明顯差異，說明每個(gè)組都可能有中樞機(jī)制的參與，同時(shí)也有耳石器功能下降。

在四組患者中發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)以上前庭功能受損的患者比例基本相同，而兩項(xiàng)以上前庭功能檢查受損者以偏頭痛組及畏光畏聲組為著，且這部分兩項(xiàng)以上前庭功能受損患者，眩暈持續(xù)時(shí)間較其他患者長。

總之，四組患者均有中樞受累的表現(xiàn)同時(shí)也有外周受損的表現(xiàn)，伴有偏頭痛病史或是偏頭痛樣癥狀的良性復(fù)發(fā)性眩暈患者自主神經(jīng)反應(yīng)更明顯，前庭功能受損更嚴(yán)重，眩暈持續(xù)時(shí)間更長。