石明晴 陳禮平 王津 江偉華 徐曉飛

[摘要] 目的 探討補腎活血法孕前治療黃體功能不全（luteal phase defect，LPD）復發(fā)性流產患者，觀察其對妊娠結局的改善情況。 方法 按照診斷標準納入57例LPD復發(fā)性流產患者，并隨機分為治療組和對照組，治療組予補腎活血法治療3個月，妊娠后再予益腎安胎法保胎治療，對照組于妊娠后予益腎安胎治療。采用化學發(fā)光法檢測血清激素指標（E2、P、β-HCG），同時采用ELISA法檢測血清Kisspeptin水平，并電話隨訪妊娠結局;比較治療前后中醫(yī)癥狀評分、血清激素及Kisspeptin指標、妊娠結局情況、安全性。 結果 兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分、妊娠激素水平（E2、P、β-HCG）、Kisspeptin水平、妊娠結局比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者均無嚴重不良反應。 結論 補腎活血法孕前治療LPD復發(fā)性流產能顯著改善其臨床癥狀，調節(jié)妊娠激素及Kisspeptin水平，健全黃體功能，從而有效改善妊娠結局。

[關鍵詞] 黃體功能不全;復發(fā)性流產;補腎活血法;Kisspeptin

[中圖分類號] R655.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0042-05

[Abstract] Objective To observe the effect of Bushen Huoxue therapy on the improvement of pregnancy outcome for the patients with luteal phase defect （LPD）-induced recurrent spontaneous abortion before pregnancy. Methods 57 patients with LPD-induced recurrent spontaneous abortion were enrolled according to the diagnostic criteria， and were randomly divided into the treatment group and the control group. Patients in the treatment group were given Bushen Huoxue therapy for 3 months. After pregnancy， they were given the method of tonifying kidney and miscarriage prevention for fetal protection. The control group was given the method of tonifying kidney and miscarriage prevention after pregnancy. Serum hormones （E2， P， β-HCG） were detected by chemiluminescence. At the same time， the serum level of Kisspeptin was detected by ELISA， and the pregnancy outcome was followed up by telephone; the TCM symptom scores， serum hormone and Kisspeptin index before and after treatment， pregnancy outcome， and safety were compared. Results There were significantly statistical differences in TCM symptom scores， pregnancy hormone levels（E2， P， β-HCG）， Kisspeptin levels，and pregnancy outcomes between the two groups after treatment（P<0.05）. There were no serious adverse reactions in both groups. Conclusion Pre-pregnancy treatment of LPD-induced recurrent spontaneous abortion by Bushen Huoxue therapy significantly improves the clinical symptoms， regulates the levels of pregnancy hormone and Kisspeptin levels， and improves the function of the corpus luteum， thus effectively improving the pregnancy outcome.

[Key words] Luteal phase defect （LPD）; Recurrent spontaneous abortion; Bushen Huoxue therapy; Kesspeptin

將妊娠小于28周，胎兒體重低于1000 g而終止者定義為自然流產，而與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次或者2次以上的自然流產稱復發(fā)性流產[1]，其發(fā)病率占育齡婦女的0.5%～1%左右[2]。復發(fā)性流產的病因較多，而LPD是導致復發(fā)性流產發(fā)生內分泌失調的原因之一，可達60%左右[3]。Kisspeptin是由KiSS-1基因編碼的一種多肽類激素，又稱轉移抑制素，是2001年Kotani等在研究腫瘤細胞轉移機制時發(fā)現(xiàn)[4]。近年來，Kisspeptin調控生殖功能的作用已得到世界眾多學者的關注和重視。

復發(fā)性流產歸屬中醫(yī)學“滑胎”的疾病范疇，而“滑胎”論治原則當“預培其損”[5]，本研究從中醫(yī)“治未病”思想著手，予補腎活血法孕前調理及益腎安胎法孕后保胎治療復發(fā)性流產患者，評價補腎活血法對LPD復發(fā)性流產患者進行孕前治療的臨床療效，并初步探討補腎活血法孕前調理能否通過調節(jié)LPD復發(fā)性流產患者Kisspeptin的分泌，從而健全黃體的功能，最終改善LPD復發(fā)性流產的妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年6月在本院婦科門診就診的LPD復發(fā)性流產患者57例，有完整的臨床資料及輔助檢查指標。以隨機法分為兩組，對照組29例，年齡20～35歲，平均（32.5±0.6）歲;身高155～170 cm，平均（161.3±5.4）cm;體重40～55 kg，平均（52.4±4.2）kg;病程12～36月，平均（20.15±1.23）個月;平均孕酮（progesterone，P）水平（16.12±1.24）ng/mL，平均β-HCG水平（1 4521.74±1 982.13）mIU/mL，平均Kisspeptin水平（211.43±6.16）ng/mL。治療組28例，年齡21～36歲，平均（32.5±1.1）歲;身高154～171 cm，平均（162.3±5.2）cm;體重41～56 kg，平均（52.3±1.2）kg;病程13～36個月，平均（20.22±1.20）個月;平均孕酮水平（16.23±1.31）ng/mL，平均β-HCG水平（14 524.53±1 985.52）mIU/mL，平均Kisspeptin水平（211.63±6.34）ng/mL。兩組患者的年齡、身高、體重、病程、孕酮水平、β-HCG水平、Kisspeptin水平等方面均無明顯差異（P均>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 復發(fā)性流產的診斷標準? 參照第8版《婦產科學》制定[1]。①病史：既往連續(xù)自然流產2次或2次以上者，或本次就診已確認妊娠者（<12周）。②癥狀：少量陰道出血;或小腹疼痛、墜脹;或腰骶酸痛。③婦科檢查：宮頸閉合，未見明顯妊娠組織堵塞宮頸口，子宮大小與停經時間基本相符。④B超檢查：宮腔內可見妊娠囊。

1.2.2 LPD的診斷標準? 參照羅麗蘭主編的《不孕不育》[6]及俞瑾主編的《實用中西醫(yī)結合婦產科學》制定[7]。①主要表現(xiàn)為月經周期縮短或延長，黃體早期可見少量的陰道流血、經期延長、不孕或早期先兆流產。②基礎體溫雖然表現(xiàn)為雙相，但是BBT移行期大于3 d;或高溫相不足11 d;或高溫和低溫之差小于0.3℃，或高溫相持續(xù)時間不穩(wěn)定，波動大于0.1℃或于月經來潮前即過早出現(xiàn)緩慢下降，且持續(xù)3個月經周期。③經前期子宮內膜雖然呈現(xiàn)分泌期反應，但與正常月經周期的子宮內膜反應相比，其分泌期反應落后2 d以上。④在黃體中期（排卵后第6～9天）監(jiān)測血清孕酮2次，其測量值均小于10 ng/mL。同時符合復發(fā)性流產診斷標準及LPD西醫(yī)診斷標準中兩項或以上者即可診斷為LPD復發(fā)性流產。

1.2.3 中醫(yī)辨證標準? 根據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定的腎虛證診斷標準判斷。主癥：①屢孕屢墮（既往發(fā)生自然流產2次或2次以上者），或本次已經確認懷孕者;②停經后出現(xiàn)少量陰道出血;③腰酸膝軟;④小腹隱痛不適或墜脹。次癥：①神疲肢倦;②頭暈耳鳴;③面色晦暗;④夜尿頻數;⑤舌質淡，苔薄白;⑥脈細滑，尺脈沉弱。主癥中同時具備①及其余一項或者以上者，次癥中具備一項或者以上者，并結合舌苔和脈象即可診斷為滑胎之腎虛證。

1.2.4 納入標準? ①符合中西醫(yī)診斷標準;②配偶生殖功能正常;③知情同意，自愿原則。

1.2.5 排除標準? ①不符合以上中西醫(yī)診斷標準;②夫妻雙方染色體異常，或合并生殖系統(tǒng)畸形;③過敏性體質或對一些藥物過敏者;④合并內外科及精神系統(tǒng)疾病;⑤曾經接觸過或者正處于達到導致畸形劑量的射線、藥物、毒物。

1.3 治療方法

將57例受試者進行隨機分組，分成治療組（29例）和對照組（28例）。

治療組：孕前補腎活血+孕后益腎安胎治療。①方藥組成：滋陰活血方：熟地黃10 g，山英肉10 g，赤芍10 g，黃精10 g，丹參10 g，白術10 g，川斷15 g，黨參10 g，茯苓10 g，雞血藤10 g，淮山藥15 g，菟絲子15 g等。補腎助孕方：鹿角片10 g，赤芍10 g，白芍10 g，山英肉10 g，淮山藥15 g，醋柴胡6 g，獲苓10 g，丹皮10 g等。益腎安胎方：苧麻根20 g，紫蘇梗10 g，阿膠珠10 g，黃芩10 g，山藥15 g，續(xù)斷15 g，菟絲15 g，槲寄生15 g，鹽杜仲10 g，黨參15 g等。②服藥方法：滋陰活血方從月經周期第5天起開始口服，每日1劑，早、晚各服一次，于確定排卵后方始停藥。從月經周期第10天起經陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，通過B超監(jiān)測排卵以確定排卵日，然后于排卵后開始服用中藥補腎助孕方，每日一劑，水煎口服，早晚各一次，連服10劑。以3個月經周期為一個療程，治療過程中如發(fā)現(xiàn)懷孕者則續(xù)予益腎安胎治療，益腎安胎方及黃體酮等西藥保胎治療，連續(xù)進行保胎治療到大于孕12周或者超過既往流產孕周數以后停藥。

對照組：孕后安胎治療：同治療組孕后安胎治療，即發(fā)現(xiàn)懷孕則開始予益腎安胎方及黃體酮等西藥保胎治療，連續(xù)進行保胎治療到大于孕12周或者超過既往流產孕周數以后停藥。

1.4 觀察指標

①治療前后中醫(yī)癥狀積分[8];既往墮胎史0分（-）、1分（2次）、2分（3次）、3分（>3次）;小腹墜脹0分（無）、1分（偶有）、2分（常有）、3分（持續(xù)存在）;腰骶酸痛、頭暈耳鳴和小腹墜脹評分一致;神疲體倦0分（無）、1分（時有時無）、2分（持續(xù)存在）、3分（懶于走動）;夜尿頻多0分（無）、1分（2次）、2分（3次）、3分（≥4次）;面色晦暗。②孕40 d余、50 d余血清P、β-HCG、kisspeptin水平，血清P、β-HCG采取全自動化學發(fā)光免疫分析儀以化學發(fā)光法予以測定，kisspeptin采取免疫組織化學方法予以測定;③病例回訪：于妊娠至12周或大于12周后，通過電話回訪明確受試者妊娠結局;④安全性。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有統(tǒng)計學分析均采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料用（x±s）表示，若數據符合正態(tài)分布，組間比較采用配對t檢驗，若數據不符合正態(tài)分布時，采用中位數表示，采用非參數檢驗方法;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 安全性評價

治療后復查肝功能、腎功能及血常規(guī)等均未見明顯異常。兩組患者均無嚴重不良反應。

2.2 療效分析

2.2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較? 對兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分進行組內比較，發(fā)現(xiàn)在治療后兩組中醫(yī)癥狀積分較治療前均有明顯下降，組內比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2.2 兩組患者治療后血清激素比較

2.2.2.1 兩組患者治療后血清P水平比較? 孕40 d及50 d余治療組血清孕酮水平與對照組比較明顯升高，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.2.2.2 兩組患者治療后血清β-HCG水平比較? 孕40 d及50 d余治療組血清β-HCG水平與對照組比較明顯升高，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.2.2.3 兩組患者治療后血清Kisspeptin水平比較? 孕40 d及50 d余治療組血Kisspeptin水平與對照組比較明顯升高，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.2.3 兩組妊娠結局比較? 對兩組患者的妊娠結局進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者的妊娠結局存在差異，治療組的妊娠結局優(yōu)于對照組，經χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)二者存在差異（P<0.05）。見表6。

3 討論

復發(fā)性流產歸屬中醫(yī)學“滑胎”的疾病范疇，該病病機為腎氣虧虛，胎元不固，治療當以補腎固本為主[5]?！秲冉洝吩啤笆ト瞬恢我巡?，治未病”，這種強調“防患于未然”的“治未病”的疾病防治思想，正與“滑胎”論治當“預培其損”治療原則相契合。

江蘇省中醫(yī)院夏桂成教授認為LPD和復發(fā)性流產的病因病機主要是腎虛（偏陽虛），而腎虛容易引起血瘀，故認為腎虛血瘀是導致LPD復發(fā)性流產發(fā)生的主要病機[9]。導師周惠芳教授師承夏桂成教授，以夏老的補腎調周理論為宗旨，并結合自己的臨床經驗在臨證中孕前采用驗方滋陰活血方及補腎助孕方序貫補腎活血調理、孕后予以益腎安胎方保胎治療LPD復發(fā)性流產，療效顯著。滋陰活血方是在歸芍地黃湯基礎上加減而成，在滋陰養(yǎng)血的基礎上加入適當的活血助陽之品，方中熟地滋陰填精，丹參、雞血藤補血活血，山萸肉補腎益精、溫腎助陽，白芍滋陰養(yǎng)陰，川斷、菟絲子補腎助陽，黨參、白術、山藥等健脾運胃。補腎助孕方是以張景岳的毓麟珠為基礎加減而成，方中以鹿角片為君藥，具有益腎助陽的作用，莵絲子具有平調腎中陰陽的作用，并且與具有滋陰補腎的淮山藥、山萸肉、炒白芍等中藥共同組成臣藥，佐以醋柴胡以疏肝解郁和鼓舞陽氣。益腎安胎方是以張錫純的壽胎丸為基礎，方中阿膠珠補血止血，杜仲及寄生補肝腎、強筋骨，黃芩清熱燥濕、涼血安胎。

近年來，Kisspeptin作為調節(jié)生殖內分泌的一類多肽，在生殖內分泌及母胎界面表達研究領域中倍受關注 。Kisspeptin是由KISS-l基因編碼的一類C末端具有精氨酸和苯丙氨酸的多肽，在體內水解可生成Kisspeptin-54、Kisspeptin-13、Kisspeptin-10 等多種酰胺短肽[10]。Kisspeptin與其特異性受體GPR-54結合可發(fā)揮重要的生物學特性，其中Kisspeptin的生殖內分泌調節(jié)功能近年來受到廣泛關注[11]。Kisspeptin可表達于下丘腦、垂體、胎盤、睪丸和卵巢等組織中[12]。Kisspeptin和Kiss1r均表達于人的卵巢中，尤其強表達于成熟黃體的膜黃體和顆粒黃體細胞[13-15]。趙靜等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在牛卵巢顆粒細胞上可見Kisspeptin的表達，但對顆粒細胞孕酮分泌的作用機制尚不清楚。彭婧等在體外培養(yǎng)的黃體細胞中發(fā)現(xiàn)Kisspeptin-10表達，并且發(fā)現(xiàn)Kisspeptin能促進黃體細胞中P的分泌，其主要途徑可能通過Erkl/2分裂素活化蛋白激酶信號通路來實現(xiàn)[17]。本研究予補腎活血法孕前治療LPD復發(fā)性流產患者，發(fā)現(xiàn)治療后LPD復發(fā)性流產患者的血清P水平和Kisspeptin的水平均呈上升趨勢，與上述文獻研究結果類似，說明補腎活血法可能通過升高血清Kisspeptin水平來調節(jié)P分泌，對于具體作用機制有待今后的研究以進一步明確。Xiao等[18]研究發(fā)現(xiàn)在雞卵顆粒細胞可見Kisspeptin的表達，并且發(fā)現(xiàn)Kisspeptin可通過孕酮合成關鍵酶（3β-HSD、P450、StAR）來促進孕酮分泌，并與細胞內鈣離子濃度有關。最新研究提示，Kisspeptin 可上調促黃體素受體和孕酮合成關鍵酶 StAR 基因在蝙蝠卵巢上的表達[19]。劉紅羽[20]等研究發(fā)現(xiàn)，Kisspeptin 可促進牛卵顆粒細胞分泌孕酮，并推測這一作用可能是由Kisspeptin通過上調孕酮合成過程的3個關鍵酶基因（3β-HSD、P450、StAR）的表達來實現(xiàn)的。

本研究比較補腎活血法孕前治療及益腎安胎方孕后保胎治療與單純益腎安胎方孕后保胎治療的LPD復發(fā)性流產患者的中醫(yī)癥狀積分、臨床妊娠成功率、血清妊娠激素水平（P、β-HCG）、血清Kisspeptin水平。結果顯示，治療組患者的中醫(yī)癥狀積分及妊娠成功率均優(yōu)于對照組，并且發(fā)現(xiàn)治療組患者在孕40 d余、50 d余血清激素（P、β-HCG、Kisspeptin）的水平均高于對照組。兩組患者均無嚴重不良反應。因此，可以認為補腎活血法對LPD復發(fā)性流產患者進行孕前治療，不僅可以改善LPD復發(fā)性流產患者中醫(yī)癥狀積分，而且可以改善其妊娠成功率，穩(wěn)定升高血清妊娠激素（P、β-HCG）的水平，而對血清Kisspeptin的水平亦有上調作用，說明補腎活血法能通過調節(jié)LPD復發(fā)性流產患者血清Kisspeptin及妊娠激素的水平、健全黃體的功能，最終改善LPD復發(fā)性流產的妊娠結局，為中醫(yī)藥治療LPD復發(fā)性流產提供了一定的理論依據。

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（收稿日期：2018-12-26）