張進(jìn)芳 湯欣欣 屈文倩 唐文娟

(上海市兒童醫(yī)院暨上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，普外科 200062，電子郵箱：114637010@qq.com)

先天性膽總管囊腫是臨床小兒外科常見的先天性肝膽畸形之一，又稱先天性膽總管擴(kuò)張癥，常于兒童期發(fā)病，男童多于女童，患兒以腹痛、腹部包塊、黃疸等為主要癥狀[1-2]。該病常因胚胎時(shí)期膽道發(fā)育畸形、膽總管遠(yuǎn)端組織發(fā)育異常等因素引起，肝內(nèi)和肝外膽管處均可發(fā)病[3-4]。治療原則是盡可能將擴(kuò)張的膽管壁切除并使膽腸內(nèi)引流通暢，達(dá)到膽胰分流的目的，為了避免減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上常采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療[5-6]。保證患兒安全度過圍術(shù)期，促進(jìn)患兒早日康復(fù)是護(hù)理人員的工作要點(diǎn)。集束化護(hù)理是由循證醫(yī)學(xué)理念發(fā)展形成的護(hù)理模式，將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)引入床邊管理，整合成一系列的護(hù)理干預(yù)措施，這組措施中各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)手段均有證據(jù)支持，從而能改善患者的預(yù)后[7]。在我國，集束化護(hù)理首先被應(yīng)用于呼吸機(jī)肺炎的預(yù)防干預(yù)中，隨著理論的成熟，目前該護(hù)理模式被應(yīng)用在很多領(lǐng)域，包括院內(nèi)感染控制、圍術(shù)期護(hù)理和慢性病管理等[8-9]。本研究對(duì)膽總管囊腫行腹腔鏡手術(shù)患兒采用集束化護(hù)理干預(yù)措施，收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取上海某三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院普外科2016年5月至2018年4月收治的接受腹腔鏡手術(shù)治療的兒童先天性膽總管囊腫患兒69例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT或B超等影像學(xué)檢查確診為先天性膽總管囊腫；(2)均具有腹腔鏡治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肝、腎臟器功能異?；純?；(2)監(jiān)護(hù)人不愿患兒參與本研究者。將2016年5月至2017年4月收治的32例患兒設(shè)為對(duì)照組，男性23例，女性9例，年齡11個(gè)月～5歲，平均(2.64±1.18)歲；將2017年5月至2018年4月收治的37例患兒設(shè)為觀察組，男性24例，女性13例，年齡10個(gè)月～5歲，(2.59±1.21)歲。兩組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：在圍術(shù)期對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：(1)完善術(shù)前檢查，給予術(shù)前健康教育，完成皮膚和胃腸道準(zhǔn)備，麻醉醫(yī)生給予術(shù)前訪視；(2)術(shù)中注意保溫，監(jiān)測(cè)術(shù)中液體的出入量平衡；(3)術(shù)后指導(dǎo)家屬做好患兒的飲食起居工作，指導(dǎo)其如何協(xié)助患兒下床活動(dòng)，并告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)。護(hù)理人員在護(hù)理過程中密切觀察患兒的病情，謹(jǐn)防并發(fā)癥的發(fā)生，如有病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.2.2 觀察組：在圍術(shù)期對(duì)患兒進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)。(1)制定護(hù)理方案。建立集束化護(hù)理小組，由本科護(hù)士長擔(dān)任組長，組員為科室所有護(hù)士，由本科室從事科研的護(hù)士查閱相關(guān)文獻(xiàn)，小組成員對(duì)其中的證據(jù)是否適合臨床應(yīng)用、是否符合真實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)，將文獻(xiàn)證據(jù)與患兒的需求進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并制訂護(hù)理方案。(2)強(qiáng)化技術(shù)。對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)進(jìn)行考察培養(yǎng)，每周進(jìn)行一次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括術(shù)前核對(duì)患兒的基本信息、腹腔鏡手術(shù)過程的配合[10]、注意無菌操作、對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)防措施等，要求護(hù)理人員全員掌握集束化護(hù)理方案的內(nèi)容與技能，使護(hù)理工作規(guī)范化、流程化。(3)術(shù)前護(hù)理。① 心理護(hù)理：患有先天性膽總管囊腫的患兒家屬承受較大的心理壓力，護(hù)理人員應(yīng)積極與家屬溝通，樹立其信心，以穩(wěn)定患兒情緒，從而更好地配合手術(shù)前準(zhǔn)備；② 下肢深靜脈血栓的預(yù)防：有研究顯示[11]，患兒術(shù)后臥床易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，因此護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)向家屬講解預(yù)防血栓形成的措施，如適當(dāng)抬高患肢，不可按摩下肢以免誘發(fā)血栓脫落，嚴(yán)密觀察下肢皮膚狀態(tài)，如有無皮溫增高、水腫等；③ 健康教育：患兒入院后，家長掃碼關(guān)注我科宣教公眾號(hào)，公眾號(hào)內(nèi)容包括術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理知識(shí)，由護(hù)理人員編寫、推送，通過“互聯(lián)網(wǎng)+多媒體”模式提供標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育，促進(jìn)家長護(hù)理行為的養(yǎng)成。(4)術(shù)中護(hù)理。先天性膽總管囊腫手術(shù)切除時(shí)間較長，患兒生命體征易發(fā)生波動(dòng)，術(shù)中可通過調(diào)節(jié)室溫、使用保溫毯、液體加溫等做好保溫護(hù)理[12]。同時(shí)，護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸、血壓等體征，術(shù)后CO2氣腹可導(dǎo)致患兒血液CO2濃度上升引起呼吸代償，因此需要格外注意呼吸的監(jiān)控。(5)術(shù)后護(hù)理?；純盒g(shù)后留置有胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管，這些管道可影響患兒早期活動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)家屬如何協(xié)助患兒進(jìn)行早期活動(dòng)，避免牽扯管道導(dǎo)致管道脫落；同時(shí)做好鎮(zhèn)痛護(hù)理，以促進(jìn)患兒早期下床活動(dòng)。因患兒體溫調(diào)節(jié)能力尚未完善，且低溫的CO2氣體極易造成體溫調(diào)節(jié)的異常，因此患兒易出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的降溫措施，以物理降溫為主，同時(shí)需監(jiān)測(cè)體溫，每日不少于6次?；純盒g(shù)后呼吸道分泌物較多，應(yīng)積極應(yīng)用藥物霧化吸入，促進(jìn)呼吸道功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。(2)分別于入院時(shí)及住院后7 d對(duì)患兒家屬的焦慮抑郁心理狀況進(jìn)行評(píng)估。采用漢密爾頓焦慮量表[13]評(píng)估患兒家屬的焦慮水平，該量表共14個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0～4分評(píng)分，參與者根據(jù)自己近1周來的身心狀況進(jìn)行評(píng)分，總分越高表示焦慮越嚴(yán)重。既往研究顯示該量表具有良好的信度和效度，其內(nèi)部一致性系數(shù)達(dá)0.79～0.8。采用漢密爾頓抑郁量表[14]評(píng)估患兒家屬的抑郁水平，共14個(gè)條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分越高說明抑郁程度越重。(3)患兒家屬滿意度：應(yīng)用自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查患兒家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，分為滿意、較滿意、一般和不滿意四個(gè)等級(jí)，總滿意率(%)=(滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒家屬焦慮、抑郁量表評(píng)分的比較 兩組患兒家屬入院時(shí)焦慮、抑郁量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),患兒術(shù)后7 d兩組患兒家屬焦慮、抑郁量表的評(píng)分均較入院時(shí)降低，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒家屬焦慮、抑郁量表評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組進(jìn)食時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

觀察組患兒術(shù)后出血1例，對(duì)照組患兒呼吸道感染、術(shù)后出血和腸袢梗阻各2例，兩組均無深靜脈血栓發(fā)生，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%(1/37)，對(duì)照組為18.75%(6/32)，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.127，P=0.035)。

2.3 兩組患兒家屬對(duì)護(hù)理滿意度比較 觀察組家屬對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意率為97.30%(36/37)，對(duì)照組為81.25%(26/32)，觀察組家屬對(duì)護(hù)理的滿意度高于對(duì)照組(χ2=7.624，P=0.023)。見表4。

表2 兩組患兒術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比(x±s，d)

表4 兩組患兒家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度比較[n(%)]

3 討 論

集束化護(hù)理是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，集合并應(yīng)用一系列的護(hù)理措施對(duì)患者的某一項(xiàng)病癥進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，目的在于使患者可享受到更為優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)[15-16]，我國各醫(yī)院已陸續(xù)開展集束化護(hù)理干預(yù)[17]。研究顯示，集束化護(hù)理可降低術(shù)后患者的疼痛[18]，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并提高患者的滿意度[19]。接受手術(shù)的患兒和家屬術(shù)前存在多種不良情緒，如焦慮、恐懼等，可導(dǎo)致患兒對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的抵觸[20]，加上先天性膽總管囊腫切除術(shù)手術(shù)難度較高，家屬不安心理更明顯，為其提供相應(yīng)的健康宣教可以在一定程度上消除其焦慮心理。本研究中觀察組對(duì)家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，并與家屬一起對(duì)患兒進(jìn)行安撫，減少患兒的哭鬧與煩躁，更好地接受術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)的順利實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒家屬術(shù)后7 d焦慮量表和抑郁量表評(píng)分均較入院時(shí)降低，但觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示集束化護(hù)理干預(yù)可以減輕患兒家屬的焦慮抑郁情緒。

先天性膽總管囊腫切除術(shù)手術(shù)難度較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)者需同時(shí)游離囊腫，并進(jìn)行肝腸吻合術(shù)，但患兒腹腔內(nèi)空間較小，術(shù)者操作部位較深，這需要術(shù)者和護(hù)理人員很好地配合。因此護(hù)理人員需熟悉手術(shù)流程，密切監(jiān)測(cè)術(shù)中患兒的狀態(tài)，包括呼吸、心率、血壓等，以更好地配合手術(shù)。術(shù)后由于麻醉藥物的代謝，患兒可能出現(xiàn)疼痛不適，從而產(chǎn)生哭鬧、不安等情緒。因此，在有效使用鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員需給患兒提供舒適、安靜的環(huán)境，可以播放患兒喜歡的節(jié)目或?yàn)榛純洪喿x其喜歡的書籍，從而轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。另外，由于患兒的膽腸吻合關(guān)系發(fā)生了變化，患兒易發(fā)生膽道感染、腹脹、黃疸等一系列癥狀，避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物，以促進(jìn)患兒肝功能的恢復(fù)。同時(shí)指導(dǎo)家屬做好患兒傷口的護(hù)理，保持傷口的清潔與干燥，避免出現(xiàn)傷口感染而延遲愈合。告知家屬患兒預(yù)后與飲食相關(guān)，應(yīng)減少油膩攝入、忌暴飲暴食，以清淡、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物為主。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，患兒家屬滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，提示集束化護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)患兒早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高家屬的滿意率，與陳杰[21]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，集束化護(hù)理可以提高護(hù)理質(zhì)量，有利于術(shù)后患兒的早日恢復(fù)，但基于循證醫(yī)學(xué)的集束化護(hù)理措施的擬定需要建立在閱讀和分析大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，在選擇文獻(xiàn)時(shí)可能有一定的偏倚，導(dǎo)致集束化護(hù)理方案的外部一致性較低，加上循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，新知識(shí)更新較快，各項(xiàng)護(hù)理證據(jù)的獲取需要花費(fèi)較大的精力，導(dǎo)致護(hù)理成本提高。