陳小葉 黎蔚華 紀(jì)玉桂 唐艷平 鄧秋霖 劉 丹 謝紅珍

(1 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，廣東省廣州市 510000，電子郵箱：122300786@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，桂林市 541002；3 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東省廣州市 510000；4 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東省廣州市 510000；5 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東省廣州市 510000)

2016年，造成全球死亡人數(shù)最多的疾病為心腦血管疾病，其中，因缺血性心臟病和卒中死亡的病例占所有心腦血管疾病死亡病例的85.1%[1]。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，急性期腦卒中患者的照顧者存在不同程度的焦慮、抑郁、睡眠障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等,而照顧者不良的心理狀態(tài)也會影響患者的心理健康水平、康復(fù)以及重要的醫(yī)療決策[2-4]。近年來患者的救治以及居家照護(hù)是腦卒中的研究熱點(diǎn)，而有關(guān)急性期患者住院期間照顧者應(yīng)激情況的研究較少。因此，本研究通過調(diào)查急性期腦卒中患者住院期間其照顧者的應(yīng)激反應(yīng)水平，并分析應(yīng)激反應(yīng)的影響因素，以期為臨床實(shí)踐中減輕照顧者應(yīng)激反應(yīng)制定合理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2～5月在南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、珠江醫(yī)院、南方醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科住院的急性期腦卒中患者的照顧者為研究對象。參考文獻(xiàn)[5]的方法估計(jì)樣本含量(樣本含量至少為變量數(shù)量的5～10倍)，本研究共納入15個自變量，則應(yīng)至少納入150例研究對象，最終共納入194例研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中患者符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)發(fā)病至就診天數(shù)≤14 d；(3)照顧者指無償為患者提供主要照顧任務(wù)和醫(yī)療決策責(zé)任者，且為患者家庭成員，若同時有數(shù)名主要照顧者，則將照顧時間最長的照顧者納入研究；(4)照顧者語言表達(dá)能力和理解能力正常，且自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肝、腎、精神疾病或惡性腫瘤等的急性期腦卒中患者；不予配合的照顧者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般資料調(diào)查表。經(jīng)咨詢專家并結(jié)合研究目的，由研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的人口學(xué)資料、疾病情況，以及照顧者的人口學(xué)資料、陪護(hù)情況、相關(guān)疾病情況等。健康指個體在身體、精神和社會等方面都處于良好的狀態(tài)，亞健康指自覺身體出現(xiàn)疾病癥狀而檢查無任何陽性指標(biāo)；(2)社會支持評定量表[7]。該量表包括6個維度，即客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和社會支持利用度(3個條目)?？陀^支持是指實(shí)際、客觀或可見的支持；主觀支持是指個體在社會中被尊重、支持和理解的情緒體驗(yàn)和滿意程度；社會支持利用度是指個體對于社會支持的利用情況。量表總分為12～66分，總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，≥45分為高水平。量表的Cronbach α系數(shù)為0.74。(3)家屬應(yīng)激量表[8]。該量表包含在與患者關(guān)系中所體驗(yàn)的心理痛苦(6個條目)、生活被擾亂程度(5個條目)、因患者而出現(xiàn)負(fù)性情感程度(4個條目)3個維度。各條目采用3級評分標(biāo)準(zhǔn)，0表示“從無”，1分表示“有時或有些”，2分表示“常?；蚝芏唷薄Ａ勘砜偡譃?～30分，總分越高，心理應(yīng)激水平就越高。各維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分=某一維度總分/該維度條目數(shù)。量表的Cronbach α系數(shù)為0.84。

1.2.2 調(diào)查方法：由統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組調(diào)查員到病房對腦卒中患者的照顧者進(jìn)行一對一問卷調(diào)查。對填寫問卷有困難者，由調(diào)查員逐條讀出、統(tǒng)一解釋、準(zhǔn)確記錄；填寫完畢當(dāng)場檢查問卷完成情況，及時發(fā)現(xiàn)和改正錯誤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，方差分析，方差不齊或?yàn)榈燃壸兞康挠?jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多重線性回歸模型(逐步法)分析急性期腦卒中患者照顧者應(yīng)激反應(yīng)水平的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 照顧者的應(yīng)激反應(yīng)和社會支持水平 照顧者的應(yīng)激量表總分為(10.45±5.50)分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為(0.70±0.37)分，總體呈低水平；應(yīng)激量表各維度中，生活被擾亂程度標(biāo)準(zhǔn)化得分最高，見表1。照顧者社會支持總分為(44.45±5.96)分，其中社會支持高水平者105例，中等水平者89例。

表1 急性期腦卒中患者照顧者應(yīng)激量表得分(x±s，分)

2.2 不同特征照顧者的應(yīng)激反應(yīng)水平比較 不同特征照顧者的應(yīng)激量表總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同特征照顧者的應(yīng)激量表得分比較(x±s，分)

續(xù)表2

2.3 照顧者應(yīng)激反應(yīng)水平的影響因素 以2.2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，應(yīng)激量表總分為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，變量賦值見表3。結(jié)果顯示，患者發(fā)病至就診天數(shù)、患病對家庭經(jīng)濟(jì)影響，以及照顧者是否還需照顧其他家人、是否了解腦卒中相關(guān)知識、認(rèn)為患者是否有生命危險、社會支持水平均為照顧者應(yīng)激反應(yīng)水平的影響因素(均P<0.05)，見表4。

表3 變量賦值表

表4 多元線性回歸分析

注：F=17.700，P<0.001；R2=0.362，調(diào)整后R2=0.342。

3 討 論

對于大部分醫(yī)學(xué)知識匱乏的照顧者而言，腦卒中意味著患者會出現(xiàn)癱瘓、生活不能自理等。因此，在照顧腦卒中急性期患者的過程中，照顧者容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[9]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中急性期患者照顧者的應(yīng)激反應(yīng)總體處于低水平，應(yīng)激量表各維度中得分最高的是自覺生活擾亂程度，原因可能為：本研究患者的主要照顧者大多數(shù)為患者子女，為保證照顧效果，需要從休息、工作中額外抽出時間照顧患者，因此自覺突發(fā)的腦卒中打亂了生活工作的平衡[10]。相關(guān)研究結(jié)果表明，不良的應(yīng)激反應(yīng)將嚴(yán)重影響照顧者的心理健康[11]。護(hù)理人員可以采取相關(guān)措施減輕照顧者的應(yīng)激反應(yīng)：與照顧者進(jìn)行全面地溝通，評估產(chǎn)生應(yīng)激的原因；對照顧者進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識的宣教，并告知其獲取相關(guān)知識的途徑；開展喘息照護(hù)(即對照顧者進(jìn)行知識和技能培訓(xùn)，且住院期間隨時有義工和其他人員進(jìn)行短時間替代照護(hù))，以減少長期照護(hù)的疲勞感、促進(jìn)照顧者的角色轉(zhuǎn)換。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中急性期照顧者的應(yīng)激水平受多種因素影響。(1)腦卒中急性期患者照顧者的應(yīng)激反應(yīng)水平與患者發(fā)病至就診天數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)。發(fā)病初期，照顧者關(guān)注焦點(diǎn)為患者的搶救和治療，難以顧及自己的情緒；之后照顧者逐漸知曉相關(guān)病情及疾病知識，但因缺乏指導(dǎo)，反而出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂等不良應(yīng)激反應(yīng)[12]。(2)如照顧者還需照顧其他家人，其應(yīng)激水平更高(P<0.05)。本研究中，照顧者以子女居多，此類照顧者需要同時兼顧家庭、工作和照顧三方面，造成照顧者角色沖突，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。(3)有研究表明，年收入[13]和醫(yī)保方式[14-15]分別是患者照顧者心理健康和應(yīng)激反應(yīng)的重要影響因素。腦卒中診治醫(yī)療費(fèi)用較高，若沒有一定的經(jīng)濟(jì)來源和相應(yīng)的醫(yī)療保險，會給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險保障可解除照顧者的經(jīng)濟(jì)顧慮，進(jìn)而降低應(yīng)激反應(yīng)水平。(4)本研究結(jié)果顯示，腦卒中急性期患者照顧者的應(yīng)激反應(yīng)水平與照顧者是否了解腦卒中相關(guān)知識以及認(rèn)為患者有生命危險有關(guān)(P<0.05)。照顧者對疾病知識或患者病情不了解，可能引發(fā)對腦卒中疾病的恐懼，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)水平升高。(5)本研究結(jié)果還顯示，社會支持水平是照顧者應(yīng)激反應(yīng)的重要影響因素(P<0.05)，與相關(guān)研究[16-17]結(jié)果相似。研究結(jié)果表明，當(dāng)獲得較多的客觀支持后，照顧者會變得更積極和樂觀，更善于利用社會支持系統(tǒng)，從而減少不良應(yīng)激反應(yīng)[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定各種措施提高照顧者的社會支持水平，尤其是增加照顧者的客觀支持水平；通過給予照顧者實(shí)際支持，既能讓照顧者得到實(shí)際幫助，又可以提升照顧者的被關(guān)懷感，增加個人主觀支持，從而減輕照顧者的應(yīng)激水平。

綜上所述，腦卒中急性期患者照顧者的應(yīng)激反應(yīng)總體處于低水平，且受多種因素影響。因此，應(yīng)及時關(guān)注具有相關(guān)高危特征的照顧者，并有針對性地選擇科學(xué)合理的方式進(jìn)行干預(yù)，以降低照顧者的應(yīng)激水平，促進(jìn)照顧者的心理健康，以達(dá)到保障患者早日康復(fù)的目的。