余南萍 孫 莉 王月琴

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院婦兒科，江西省南昌市 330000，電子郵箱：nanpingyu@163.com)

出院準(zhǔn)備度指醫(yī)務(wù)人員在綜合衡量患者生理、心理、自我管理、社會(huì)支持獲得、醫(yī)療資源獲得等方面，識(shí)別患者具備回歸社會(huì)、回歸家庭身心準(zhǔn)備的能力[1]，是判斷患者出院后健康維護(hù)能力的重要指標(biāo)。研究證實(shí)，高水平的出院準(zhǔn)備度可降低患者再入院率及院外并發(fā)癥發(fā)生率，提高生理功能穩(wěn)定性與社會(huì)資源可利用性[2-3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生工作改革的深入，我國(guó)公立醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率有所提高，出院準(zhǔn)備度受到廣泛重視，在高血壓、糖尿病等慢性病中廣泛應(yīng)用[4-6]。初產(chǎn)婦由妊娠到分娩，經(jīng)歷身體各系統(tǒng)的顯著變化，加之母親的角色轉(zhuǎn)換、育兒知識(shí)缺乏、產(chǎn)后康復(fù)觀念沖突等，導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備度受到一定影響。出院準(zhǔn)備度高低對(duì)產(chǎn)婦生理、心理及角色適應(yīng)具有重要影響。因此，了解初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度并分析其影響因素，采取針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)提升產(chǎn)婦出院后健康維護(hù)能力具有重要實(shí)踐意義。本研究調(diào)查初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析其影響因素，為產(chǎn)科臨床健康教育提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法抽取2018年6～8月江西省6所三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科住院的324名產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦經(jīng)綜合評(píng)估待出院；孕婦智力正常，無(wú)精神疾病史；對(duì)本研究知情且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙者；拒絕參加者。324名產(chǎn)婦年齡20～35(24.51±4.28)歲；自然分娩234(72.2%)名，剖宮產(chǎn)90(27.8%)名。

1.2 評(píng)價(jià)量表

1.2.1 一般資料問(wèn)卷表：在查閱文獻(xiàn)及專家咨詢基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷表，主要內(nèi)容包括年齡、分娩方式、學(xué)歷、職業(yè)、居住地、醫(yī)保類型、孕周、胎兒數(shù)、胎兒健康狀況、產(chǎn)后并發(fā)癥、參加孕婦學(xué)校情況、醫(yī)護(hù)健康指導(dǎo)滿意度、母乳量、家庭人均收入、主要照顧者、家庭關(guān)系、婚姻狀態(tài)等。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度：采用Weiss等[3]研制、Zhao等[7]漢化調(diào)試的出院準(zhǔn)備度量表評(píng)價(jià)出院準(zhǔn)備度，該量表具有良好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.91，內(nèi)容效度為0.96[7]。量表由自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)維度共23個(gè)條目組成。采用0～10分計(jì)分法，0分表示完全不知道，10分表示完全知道，其中第一個(gè)條目為是非題，不計(jì)入總分，量表總分0～220分，總分越高表示出院準(zhǔn)備度越高。Weiss教授[8]以條目總均分7分為界線，將條目總均分得分<7分視為出院準(zhǔn)備度該條目低水平。

1.2.3 育兒勝任感量表：采用Gibaud等[9]研制、楊曉等[10]引進(jìn)漢化的育兒勝任感量表評(píng)價(jià)育兒勝任能力，該量表具有良好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.82，內(nèi)容效度為0.98[10]。量表由17個(gè)條目組成，采用6級(jí)評(píng)分法，1分表示絕對(duì)不同意，6分表示完全同意，量表總分17～102分，總分越高表示育兒勝任能力越強(qiáng)。

1.2.4 自我效能感量表：采用Zhang等[11]編制的一般自我效能感量表評(píng)價(jià)自我效能感，該量表具有良好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.87，條目水平的內(nèi)容效度為0.823。該量表共10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，不正確為4分，完全正確為1分，總分為10～40分，總分越高表示自我效能感越強(qiáng)。

1.3 質(zhì)量控制 成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，2名婦產(chǎn)科醫(yī)生和3名臨床科研骨干為成員的課題研究小組，調(diào)查前對(duì)參與調(diào)查的成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查目的、方法及調(diào)查內(nèi)容，減少調(diào)查者主觀偏倚。調(diào)查過(guò)程中向產(chǎn)婦及其照顧者說(shuō)明調(diào)查目的、填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)，取得被調(diào)查者知情同意。調(diào)查過(guò)程中對(duì)于產(chǎn)婦不理解的條目，調(diào)查員采用統(tǒng)一規(guī)范用語(yǔ)說(shuō)明，不做誘導(dǎo)性解釋，保證調(diào)查結(jié)果客觀真實(shí)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并核查回收，回收后進(jìn)行統(tǒng)一編碼，雙人錄入Excel表并交叉核對(duì)。數(shù)據(jù)分析由1名未參與本課題的統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)研究者完成，確保數(shù)據(jù)分析的客觀性、科學(xué)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用單因素分析和多元回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 324名初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 324名初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度量表總分為(150.92±16.73)分，條目均分為(6.56±0.70)分，處于低水平。各維度得分由高到低分別為疾病知識(shí)、自身狀況、可獲得的社會(huì)支持、出院后應(yīng)對(duì)能力。見(jiàn)表1。

表1 324名產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備總分及各維度得分

2.2 324名初產(chǎn)婦育兒勝任感和自我效能感現(xiàn)狀及與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性 324名初產(chǎn)婦育兒勝任感量表總分為(70.07±9.27)分，自我效能感量表總分為(23.72±4.15)分。出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分與育兒勝任感、自我效能感均呈正相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 324名初產(chǎn)婦育兒勝任感和自我效能感現(xiàn)狀與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性

2.3 324名初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度單因素分析 年齡、學(xué)歷、孕周、胎兒數(shù)、胎兒健康狀況、產(chǎn)后并發(fā)癥、參加孕婦學(xué)校、醫(yī)護(hù)健康指導(dǎo)滿意度、母乳量和家庭人均收入是初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度的主要影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 324名初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度單因素分析

續(xù)表3

2.4 初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度多因素分析 以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、學(xué)歷、孕周、胎兒數(shù)、胎兒健康狀況、產(chǎn)后并發(fā)癥、參加孕婦學(xué)校、醫(yī)護(hù)健康指導(dǎo)滿意度、母乳量和家庭人均收入等為自變量進(jìn)行多因素分析。變量賦值見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，育兒勝任感、自我效能感、母乳量、胎兒健康狀況、學(xué)歷、參加孕婦學(xué)校、家庭人均收入是初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 變量賦值表

表5 324名初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度多因素分析

注：R2=0.620，F(xiàn)=25.372，P<0.001。

3 討 論

3.1 324名初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度處于低水平 出院準(zhǔn)備度由Fenwick教授在1979年提出，指患者具備回歸社會(huì)后的健康挑戰(zhàn)能力，主要包括生理功能穩(wěn)定、足夠的疾病知識(shí)和信息、可獲得的社會(huì)支持以及充足的應(yīng)對(duì)能力[12]。研究證實(shí)，出院準(zhǔn)備度與患者并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、病死率及急診就診率密切相關(guān)，對(duì)患者過(guò)渡期康復(fù)、疾病轉(zhuǎn)歸、患者用藥安全和醫(yī)療服務(wù)滿意度等至關(guān)重要[13-14]。妊娠、分娩及產(chǎn)后恢復(fù)雖然是一種正常生理現(xiàn)象，但由于初產(chǎn)婦第一次經(jīng)歷，加之產(chǎn)婦與母親的角色轉(zhuǎn)變、育兒知識(shí)和產(chǎn)后康復(fù)知識(shí)匱乏，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理應(yīng)激。因此，提高初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度對(duì)初產(chǎn)婦出院后康復(fù)、育兒信心、心理調(diào)適等具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度條目均分為(6.56±0.70)分，處于低水平(標(biāo)準(zhǔn)化得分<7分)，低于Weiss等[15]對(duì)產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度預(yù)測(cè)值(7.50±1.05)分，也低于周丹丹等[16]對(duì)產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果值(7.09±1.28)分，考慮與本研究調(diào)查對(duì)象為初產(chǎn)婦，均缺乏孕產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分由高到低分別為可獲得社會(huì)支持、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、自身狀況，提示隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善、醫(yī)療水平的提升，產(chǎn)婦可利用的社會(huì)資源和疾病相關(guān)知識(shí)總體處于較高水平，能初步滿足產(chǎn)婦健康相關(guān)需求。但由于第一次經(jīng)歷分娩，初產(chǎn)婦受育兒能力和產(chǎn)后康復(fù)信心的不確定感影響，對(duì)出院后應(yīng)對(duì)能力和自身狀況準(zhǔn)備度較低，提示臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注初產(chǎn)婦的應(yīng)對(duì)能力和生理狀況變化的監(jiān)測(cè)與識(shí)別能力，并采取針對(duì)性干預(yù)策略。臨床醫(yī)護(hù)工作者在初產(chǎn)婦出院前應(yīng)全面、準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度，采取多種健康教育形式，因人制宜，提升產(chǎn)婦育兒信心及產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)水平，同時(shí)提供產(chǎn)婦出院后多形式社會(huì)支持途徑，通過(guò)提高出院準(zhǔn)備度提升初產(chǎn)婦綜合應(yīng)對(duì)能力和醫(yī)療滿意度。

3.2 324名初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度受多種因素影響

3.2.1 育兒勝任感：育兒勝任感指產(chǎn)婦在育兒角色中的感知效能或能力和來(lái)源于育兒行為的滿足感，是評(píng)價(jià)母親角色勝任與否的重要指標(biāo)[17]。Froman等[18]的研究顯示，產(chǎn)婦育兒勝任感受育兒經(jīng)驗(yàn)、育兒知識(shí)等影響。相關(guān)研究證實(shí)，育兒勝任感與產(chǎn)后焦慮、抑郁等負(fù)性情緒顯著相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦育兒勝任感總分為(70.07±9.27)分，與李真等[20]研究結(jié)果相似。多因素分析結(jié)果顯示，育兒勝任感與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，是初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05)。育兒勝任感受多種因素影響，初產(chǎn)婦由于缺乏育兒專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)幼小生命時(shí)擔(dān)心不能勝任母親角色而產(chǎn)生不良情緒。另外，初產(chǎn)婦母親角色轉(zhuǎn)換、照顧負(fù)荷增加，擔(dān)心出院后沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員專業(yè)指導(dǎo)而無(wú)法勝任育兒工作，從而影響出院準(zhǔn)備度，尤其表現(xiàn)在出院后應(yīng)對(duì)能力。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦及其主要照顧者在院期間育兒知識(shí)的健康指導(dǎo)，尤其是對(duì)嬰幼兒生理變化的觀察與處理，提升初產(chǎn)婦育兒能力。

3.2.2 自我效能感：自我效能感指?jìng)€(gè)體對(duì)實(shí)現(xiàn)某種特定成就能力的自信心，是完成某種行為的主觀感受[21]。本研究結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦自我效能感總分為(23.72±4.15)分，處于中等水平，與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，是初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05)。說(shuō)明自我效能感越高，個(gè)體越能控制自身動(dòng)機(jī)、情緒、認(rèn)知，對(duì)環(huán)境選擇的能力越強(qiáng)，出院后照顧嬰兒能力越高。另一方面，自我效能感通過(guò)影響產(chǎn)婦育兒及產(chǎn)后康復(fù)信心，提升角色轉(zhuǎn)變的挑戰(zhàn)能力，增強(qiáng)出院后應(yīng)對(duì)能力。因此，在院期間加強(qiáng)產(chǎn)婦自我效能感，為產(chǎn)婦提供個(gè)體化康復(fù)及育兒所需健康知識(shí)，可增強(qiáng)產(chǎn)婦出院后照護(hù)嬰兒的信心。

3.2.3 母乳量、胎兒健康狀況：本研究結(jié)果顯示，母乳量和胎兒健康狀況是初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05)。在母乳量方面，母乳量越充足，產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度越佳。母乳是嬰兒主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，能提供嬰兒所需的必備營(yíng)養(yǎng)素，母乳喂養(yǎng)不僅利于產(chǎn)婦康復(fù)，也利于增強(qiáng)產(chǎn)婦育兒自我效能感，降低生理、心理等方面不良結(jié)局帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[22]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳，加強(qiáng)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)評(píng)估，鼓勵(lì)產(chǎn)后盡早開(kāi)奶，提供利于母乳分泌的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，保障充足的母乳量。在胎兒健康狀況方面，生育健康胎兒的初產(chǎn)婦，出院準(zhǔn)備度好，與周丹丹等[16]的研究結(jié)果基本一致。湯錦燕等[23]的研究也顯示，胎兒健康狀況對(duì)產(chǎn)婦照顧能力、情緒控制能力具有重要影響。其原因主要是由于產(chǎn)婦缺乏疾病專業(yè)相關(guān)知識(shí)，照顧經(jīng)驗(yàn)不足，擔(dān)心照顧不當(dāng)會(huì)加重對(duì)嬰兒健康的損害，從而影響產(chǎn)婦的院后應(yīng)對(duì)能力。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注生育不健康嬰兒的產(chǎn)婦及其照顧者，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)等延續(xù)護(hù)理平臺(tái)，提供疾病相關(guān)照護(hù)知識(shí)和信息，避免出現(xiàn)因疾病知識(shí)匱乏而導(dǎo)致的應(yīng)對(duì)能力低下。

3.2.4 學(xué)歷、是否參加孕婦學(xué)校：本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷和是否參加孕婦學(xué)校是初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05)。在學(xué)歷方面，學(xué)歷水平越高，產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度越好。主要是因?yàn)閷W(xué)歷水平越高的產(chǎn)婦其多途徑獲取圍生期健康管理知識(shí)能力越高，能夠提升孕產(chǎn)期健康管理相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備[24]。同時(shí)，學(xué)歷水平越高的產(chǎn)婦，對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)知識(shí)的理解和掌握程度更佳，能提高產(chǎn)褥期健康認(rèn)知度及產(chǎn)后康復(fù)與正確育兒配合度。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文化水平較低產(chǎn)婦的指導(dǎo)，增加產(chǎn)后隨訪次數(shù)，提高此群體初產(chǎn)婦孕期健康管理知識(shí)。在參加孕婦學(xué)校方面，妊娠期參加過(guò)孕婦學(xué)校的產(chǎn)婦，出院準(zhǔn)備度高于未參加產(chǎn)婦。Bissell等[25]的研究顯示，系統(tǒng)的孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)，能有效提升產(chǎn)婦對(duì)身體、情感狀態(tài)的感知，及早適應(yīng)圍生期生理、心理變化并建立有效調(diào)適方法。同時(shí)，孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)也能讓孕婦提前學(xué)習(xí)產(chǎn)后照護(hù)技能及康復(fù)技能，增強(qiáng)其照護(hù)和康復(fù)能力。因此，加強(qiáng)孕婦圍生期健康指導(dǎo)能讓孕婦提前熟悉相關(guān)嬰兒照護(hù)與產(chǎn)后康復(fù)過(guò)程，提高其孕期知識(shí)獲取能力，同時(shí)也可加強(qiáng)孕產(chǎn)婦健康信息交流平臺(tái)建設(shè)，通過(guò)信息交流平臺(tái)促進(jìn)產(chǎn)婦知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的傳遞。

3.2.5 家庭經(jīng)濟(jì)水平：本研究結(jié)果顯示，家庭人均收入是初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05)。經(jīng)濟(jì)水平越好的產(chǎn)婦，產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度越高。一方面，經(jīng)濟(jì)水平越好的產(chǎn)婦，獲得的社會(huì)支持途徑和能力越高，應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)。另一方面，經(jīng)濟(jì)水平越好的產(chǎn)婦，更加關(guān)注自身及嬰兒健康狀況，有充足的物質(zhì)能力滿足產(chǎn)后所需的健康需求[26]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)水平較差產(chǎn)婦的關(guān)注，尤其是農(nóng)村或貧困地區(qū)產(chǎn)婦，建立必要的幫扶措施，提供促進(jìn)健康必備的知識(shí)、技能。

4 結(jié) 論

出院準(zhǔn)備度對(duì)研究初產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)出院后生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力等具有重要臨床意義，有利于為提升產(chǎn)婦健康指導(dǎo)提供參考策略，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度處于低水平，亟須進(jìn)一步提升，育兒勝任感、自我效能感、母乳量、胎兒健康狀況、學(xué)歷、參加孕婦學(xué)校、家庭人均收入等是初產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度的影響因素。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)影響因素，制定針對(duì)性的干預(yù)策略，多途徑、多方面提升產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度，提高產(chǎn)婦院后安全，助力健康中國(guó)“2030”規(guī)劃的落實(shí)。