李 珊 薛朝霞

(1 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，太原市 030001，電子郵箱：1539245114@qq.com； 2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科，太原市 030001)

腫瘤嚴重威脅人類生命健康，發(fā)展到晚期常引起難以忍受的疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。脊柱是全身惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位，腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者可伴有劇烈疼痛、神經(jīng)功能受損，或者二者兼有[1]。一旦腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，則無法治愈，其治療方式主要是姑息治療，以減輕疼痛、防止病理性骨折并提高肢體的活動能力和功能為主[2]。椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥物注射在椎間孔外口，阻滯附近的脊神經(jīng)根，從而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)的一種方法[3]，主要用于慢性疼痛治療、胸部手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)干擾素除了抗病毒、抗腫瘤作用外，還具有鎮(zhèn)痛效果[4]，且有研究證實蛛網(wǎng)膜下腔注射干擾素安全可靠[5]。本研究探討干擾素α-2b用于椎旁神經(jīng)阻滯對腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移癌痛患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年3月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院進行治療的60例腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移癌痛患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)磁共振等影像學(xué)檢查確診為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤且伴有脊柱相關(guān)癥狀；(2)疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分>7分[6]，口服止痛藥物效果差或不耐受；(3)擬穿刺部位皮膚無感染；(4)預(yù)估生存時間>3個月。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等功能衰竭者；(2)對干擾素α-2b 及注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉過敏者；(3)凝血功能嚴重障礙者；(4)神志異常，語言交流障礙的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為干擾素組和對照組，每組30例。兩組患者的年齡、性別、累及椎體個數(shù)以及原發(fā)病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予椎旁神經(jīng)阻滯治療，均經(jīng)同一術(shù)者在B超引導(dǎo)下進行穿刺操作。具體給藥方法如下：對照組患者給予2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，批號：C1811085)100 mg、腺苷鈷胺注射液(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批號：H20066850)1.5 mg、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(重慶華邦制藥有限公司，批號：H20143136)40 mg混合后，加0.9%生理鹽水稀釋按椎旁每節(jié)段5 mL配置；干擾素組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用重組人干擾素α-2b[安徽安科生物工程(集團)股份有限公司，批號：S20000013]300萬U。注射總量不超過20 mL，阻滯治療間隔1天，3次為一個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS評分及疼痛緩解情況：分別于治療前及治療后1周、2周、4周采用VAS評分[7]評價患者疼痛程度，用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。治療4周后VAS評分較治療前降低≥75%為緩解；降低50%～75%，為部分緩解；降低<50%，為未緩解?？偩徑饴?(緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷：分別于治療前及治療后1周、2周、4周使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)問卷評分[8]評價患者睡眠質(zhì)量，內(nèi)容包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能7項指標，每項指標按0～3分進行評分，各項指標評分的累積分數(shù)為PSQI總分，得分越高表示睡眠越差。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、嗜睡、便秘、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用(x±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，重復(fù)測量的計量資料采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分及疼痛緩解情況的比較 兩組的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=14.256，P組間<0.001)，其中在治療后1周、2周、4周干擾素組的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組的VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=267.757，P時間<0.001)；分組與時間存在交互作用(F交互=5.017，P交互=0.008)。見表2。治療4周后，干擾素組緩解18例，部分緩解9例，未緩解3例，總緩解率為90.0%；對照組緩解9例，部分緩解8例，未緩解13例，總緩解率為56.7%；干擾素組總緩解率高于對照組(χ2=8.523，P=0.004)。

表2 兩組VAS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后PSQI評分比較 兩組的PSQI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=14.187，P時間<0.001),其中在治療后1周、2周、4周干擾素組的PSQI評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組的PSQI評分均有隨時間變化的趨勢(F組間=1 111.269，P組間<0.001)；分組與時間存在交互作用(F交互=19.113，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組PSQI評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組治療期間發(fā)生惡心4例，嗜睡2例，便秘6例，尿潴留1例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為46.7%(14/30)；干擾素組治療期間發(fā)生惡心4例，嗜睡4例，便秘12例，尿潴留3例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為80.0%(24/30)。干擾素組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=5.711，P=0.017)。

3 討 論

脊柱是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位，據(jù)統(tǒng)計惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至脊椎的發(fā)生率僅次于肺和肝臟，乳腺癌、肺癌和前列腺癌等惡性腫瘤最容易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[9]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的骨痛、病理性骨折、脊髓受壓等癥狀，嚴重影響腫瘤患者的生存質(zhì)量。

惡性腫瘤所導(dǎo)致的疼痛又稱為癌性神經(jīng)病理性疼痛，其治療目前仍是臨床工作中的一道難題。對于癌痛患者，提高生存質(zhì)量是治療的核心問題，首要任務(wù)是減輕疼痛。研究顯示，系統(tǒng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物及進行其他輔助治療后，約80%的癌痛患者可大幅度緩解疼痛，而約20%的患者對鎮(zhèn)痛藥物不敏感或不耐受，且容易產(chǎn)生副作用[10]。有專家提出，可以將神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損作為癌痛治療的一種有效的微創(chuàng)介入手段[11]。對于晚期癌痛患者，尤其是合并全身系統(tǒng)疾病的患者來說，椎旁神經(jīng)阻滯被認為是一種安全有效的鎮(zhèn)痛手段[12]。有學(xué)者將椎旁神經(jīng)阻滯運用到晚期頑固性癌痛患者的治療中，發(fā)現(xiàn)椎旁神經(jīng)阻滯與嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用顯著提高了患者的鎮(zhèn)痛效果[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)椎旁神經(jīng)阻滯對于鎮(zhèn)痛藥物治療效果欠佳或者不耐受的難治性癌痛患者具有良好的效果[14]。

干擾素α是一種由免疫細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元等合成分泌的具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)，臨床上多用于抗病毒、抗腫瘤治療，關(guān)于其在疼痛性疾病治療方面的相關(guān)報道很少，但近年來越來越多的研究證實了干擾素的鎮(zhèn)痛效果。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)干擾素α作用于阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15-16]。Lee等[17]發(fā)現(xiàn)干擾素α和β-內(nèi)啡肽有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，并可被μ阿片受體拮抗劑阻斷。Liu等[4]研究結(jié)果顯示，用干擾素α灌注脊髓切片顯著地降低了傷害性神經(jīng)元中的自發(fā)性突觸后電位，并認為干擾素α通過抑制突觸前末端谷氨酸的釋放來抑制興奮性突觸傳遞。與嗎啡等μ受體激動劑比較，干擾素α對神經(jīng)病理性疼痛的治療，不僅是通過激動μ受體起鎮(zhèn)痛作用，而且其抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用也有助于癌性神經(jīng)病理痛的治療。

靶向給藥途徑是目前藥物研究領(lǐng)域的一大熱點，一方面增大靶區(qū)部位藥物濃度，提高療效，另一方面減少非靶區(qū)組織的藥物濃度，減少藥物不良反應(yīng)[18]。干擾素目前以皮下或肌肉注射為主要給藥途徑，因其屬于全身用藥，所需劑量大，會相應(yīng)增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。局部用藥的優(yōu)點是簡便、快速，較小的劑量即可達到較高的局部濃度，應(yīng)用介入手段將干擾素α靶向注射到相關(guān)神經(jīng)節(jié)附近，所需劑量將大大降低，不良反應(yīng)發(fā)生概率小，安全性得到極大提高；加之背根神經(jīng)節(jié)及脊髓背角是干擾素α受體所在部位，精準注射可極大提高臨床療效。研究顯示，將干擾素α-2b用于椎旁阻滯靶向注射至背根神經(jīng)節(jié)周圍治療急性期帶狀皰疹及神經(jīng)痛具有良好的療效[19]。

本研究結(jié)果顯示，干擾素組患者在治療后1周、2周、4周的VAS評分、PSQI評分均低于對照組(均P<0.05)，總緩解率高于對照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，說明干擾素α-2b椎旁神經(jīng)阻滯治療癌性神經(jīng)病理痛可以提高鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高。分析其原因可能為干擾素α是一種內(nèi)源性疼痛抑制因子，通過抑制谷氨酸和P物質(zhì)的釋放從而抑制脊髓中的疼痛傳遞，鞘內(nèi)注射干擾素α可起鎮(zhèn)痛作用[20]。干擾素α通過阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)目前認為存在兩種可能機制：一種是干擾素α首先通過與細胞表面的干擾素α特異性受體結(jié)合并刺激細胞活化，活化后的免疫細胞可迅速合成并釋放大量的內(nèi)源性阿片肽，后者再通過結(jié)合阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；另一種是干擾素α直接與阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。這兩種受體之間介導(dǎo)干擾素α的鎮(zhèn)痛機制的交聯(lián)性仍有待研究。

綜上所述，干擾素α-2b用于椎旁神經(jīng)阻滯治療腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移神經(jīng)痛，能有效地減輕患者疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，且安全性較高。但是本研究樣本例數(shù)較少，如何更科學(xué)、客觀地證實干擾素α-2b 用于椎旁神經(jīng)阻滯對癌痛患者的效果，仍有待進一步研究。