劉 曦

(青海仁濟(jì)醫(yī)院骨一科，西寧市 810021，電子郵箱：liuxi197710@163.com)

骨質(zhì)疏松為代謝性骨病變，主要表現(xiàn)為腰背疼痛、駝背、骨折、呼吸功能下降等。隨著我國人口老齡化加劇，老年骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折發(fā)生率也在不斷上升[1]。目前治療骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折多采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該方案可有效減輕髖部疼痛，提高髖部功能，改善患者生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)假體生物力學(xué)、摩擦學(xué)、材料學(xué)等學(xué)科研究地不斷深入，生物型假體(非骨水泥型)在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛，且其具有良好的短期與中期臨床影像學(xué)結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行早期下地負(fù)重訓(xùn)練可幫助患者盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。但進(jìn)行早期下地負(fù)重訓(xùn)練是否會對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的穩(wěn)定性及療效產(chǎn)生不良影響，目前尚無明確的研究結(jié)論。本研究對生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行早期下地負(fù)重訓(xùn)練，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2017年3月間我院收治的因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者154例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)雙能X線骨密度儀檢測T≤2.5，顯示為骨質(zhì)疏松，Singh分級為1～3級，符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)符合《髖周骨折診治臨床指南》[4]中髖關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重心肺功能障礙，年齡≥65歲；(4)具備手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，均為初次接受單側(cè)生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；(5)知曉本研究詳情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中需進(jìn)行截骨或異體骨植骨者；(2)合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；(3)出現(xiàn)假體早期脫位或髖關(guān)節(jié)傷口感染者；(4)各種原因所致術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍組織嚴(yán)重不平衡、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組77例，其中觀察組男性30例，女性47例，年齡(73.68±3.72)歲；股骨頸骨折50例，股骨頸骨折Garden分型[4]：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例；股骨粗隆間骨折27例，股骨粗隆間骨折Evans分型[5]：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。對照組男性27例，女性50例，年齡(74.12±3.65)歲；股骨頸骨折48例，股骨頸骨折Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型22例，Ⅳ型17例；股骨粗隆間骨折29例，股骨粗隆間骨折Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)兩組患者均行生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，均采用靜脈-吸入全身復(fù)合麻醉；取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用前外側(cè)手術(shù)入路，分層切開皮膚、皮下組織、筋膜，暴露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)；切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸、股骨頭，取出股骨頭；清理圓韌帶，安裝髖臼假體；髖臼假體安裝完成后于骨髓腔近端開口，打入骨髓銼，選取與骨髓銼同號假體填充遠(yuǎn)端柄；術(shù)中X線透視下顯示假體植入位置良好，留置引流管，逐層縫合切口。假體均購自德國Link公司與北京Plus外科植入物公司。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染5～7 d，并于創(chuàng)口處放置引流管；術(shù)后48～72 h拔除引流管。兩組患者術(shù)后在8 h均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如股四頭肌靜力收縮運動、臀部收縮運動、踝關(guān)節(jié)背屈背伸運動、髕骨推移運動、仰臥位運動(直腿抬高、屈髖屈膝、患肢外展運動)、側(cè)臥位外展運動等。(2)觀察組患者術(shù)后采用早期下地負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后2～4 d在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助與指導(dǎo)下借助拐杖或步行器進(jìn)行上肢早期負(fù)重訓(xùn)練，依據(jù)患者耐受程度，逐步接受臥位-坐位-雙手拄拐站位(患肢不負(fù)重)-一手拄拐站位(患肢半負(fù)重)-雙手拄拐行走(患肢逐漸負(fù)重)等訓(xùn)練；拄雙拐行走時，雙腳先往上抬離地面再向前走，行走時應(yīng)按照扶拐向前-移動患側(cè)腳-移動健側(cè)腳的順序；轉(zhuǎn)身時，若向患側(cè)轉(zhuǎn)，則先讓患側(cè)腳向外邁一步，若向健側(cè)轉(zhuǎn)，則先讓健側(cè)腳向外邁一步；每次行走時應(yīng)先站立片刻，使身體平衡；依此方法鍛煉1～2周后進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉訓(xùn)練，負(fù)重應(yīng)呈漸進(jìn)性，告知患者使用雙拐4周，4周后完全負(fù)重行走。(3)對照組患者術(shù)后采用常規(guī)負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后3周開始踮腳、借助雙拐或步行器進(jìn)行患肢部分負(fù)重訓(xùn)練，踮腳或負(fù)重量≤體重10%，逐漸增加負(fù)重量；患者需使用雙拐6周以上，術(shù)后6周可開始單手扶拐負(fù)重，12周開始完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) (1)髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月采用Harris量表評分[6]評價兩組患者髖關(guān)節(jié)功能；Harris評分滿分為100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(2)假體不穩(wěn)定情況：術(shù)后6個月復(fù)查X線，比較兩組患者假體不穩(wěn)定情況，包括假體遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)增厚、假體柄下沉、點接合、大轉(zhuǎn)子處骨溶解。(3)疼痛評分：分別于術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后3個月采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)[7]評價兩組患者髖關(guān)節(jié)疼痛情況；VAS評分分值為0～10分，0分表示不痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示極度疼痛。(4)記錄兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或確切概率法；計數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后假體不穩(wěn)定發(fā)生率比較 術(shù)后6個月，兩組患者股骨柄下沉、假體遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)增厚、點接合、大轉(zhuǎn)子處骨溶解發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后假體不穩(wěn)定發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分及VAS評分比較 兩組Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=13.568，P組間<0.001)，兩組Harris評分均有隨時間變化呈升高的趨勢(F時間=8.362，P時間=0.015)，分組與時間存在交互效應(yīng)(F交互=6.581，P交互=0.021)；其中觀察組術(shù)后6周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Harris評分均高于對照組(均P<0.05)。兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=1.629，P組間=0.096)，兩組VAS評分均有隨時間變化呈降低的趨勢(F時間=10.625，P時間<0.001)，分組與時間存在交互效應(yīng)(F交互=3.793，P交互=0.034)。見表2、表3。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)VAS評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中不使用骨水泥，其利用壓配作用使新生骨組織與生物假體長在一起，以達(dá)到二者骨整合的目的，從而獲得固定的效果。骨質(zhì)疏松患者股骨礦物密度明顯減小，對股骨假體負(fù)荷的承受力較非骨質(zhì)疏松患者明顯減弱，因此，如何確保骨質(zhì)疏松患者生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后假體的穩(wěn)定性一直是臨床醫(yī)師研究的重點。生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成敗取決于假體植入后所獲得的初始穩(wěn)定及中長期穩(wěn)定，初始穩(wěn)定指的是在機(jī)械壓配作用下假體與宿主骨系統(tǒng)之間取得的穩(wěn)定，該階段的穩(wěn)定主要取決于手術(shù)技術(shù)、合理地假體選擇與設(shè)計[8]。研究表明，生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)固定，但術(shù)后臥床時間較長，其間易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、系統(tǒng)器官并發(fā)癥等[9]。因此，應(yīng)盡早行功能鍛煉，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉已被臨床實踐認(rèn)可，但有研究[10-11]指出，早期進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練會導(dǎo)致假體松動，其原因可能是假體多孔表面的骨長入為骨再生過程，骨骼與骨小梁在6～12周內(nèi)可獲得初始生物固定，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后行早期負(fù)重訓(xùn)練可導(dǎo)致假體松動，增加關(guān)節(jié)應(yīng)力，抑制新生骨組織長入，不利于假體與宿主骨系統(tǒng)之間穩(wěn)定，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致新生骨小梁斷裂，最終導(dǎo)致生物學(xué)固定失敗。因此，不提倡術(shù)后3個月內(nèi)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。而有的學(xué)者則認(rèn)為，術(shù)后6周假體周圍組織條件已得到有效的恢復(fù)，可進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練[12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)[10]，生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練不會影響假體穩(wěn)定性，且有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。劉如月等[13]認(rèn)為，生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行患肢負(fù)重訓(xùn)練，可有效地預(yù)防因制動等所致骨量丟失，預(yù)防假體松動。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，兩組患者股骨柄下沉、假體遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)增厚、點接合、大轉(zhuǎn)子處骨溶解發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練并不會增加假體不穩(wěn)的發(fā)生率。有研究指出，骨量丟失被認(rèn)為是假體松動的主要原因，而早期負(fù)重訓(xùn)練可減少骨量丟失，使假體周圍的骨密度相對較高，從而預(yù)防假體松動[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后Harris評分隨時間升高的趨勢優(yōu)于對照組(均P<0.05)，說明生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但有研究指出，生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期下地負(fù)重訓(xùn)練僅能幫助髖關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)，并不能有效改善髖關(guān)節(jié)晚期功能恢復(fù)效果[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組VAS評分均隨時間呈降低的趨勢(P<0.05)，但兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期下地負(fù)重訓(xùn)練不會增加患者疼痛。本研究中觀察組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期下地負(fù)重訓(xùn)練有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，與蔣海彬等[16]研究結(jié)果相似。其原因可能為傳統(tǒng)患肢負(fù)重時間為6～12周，而患肢最初6周內(nèi)負(fù)重較少，導(dǎo)致患肢肌肉萎縮，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成；早期下地負(fù)重訓(xùn)練有利于增加下肢肌力，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松患者生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練不會影響假體穩(wěn)定性，安全性較高，且有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率，值得臨床推廣。