付索超 張清順 張 宇 艾福志

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱二科，廣東省廣州市 510000，電子郵箱：fusuochao@163.com)

腰椎滑脫癥是一種常見的腰椎疾病，多由脊柱退變引起。部分腰椎滑脫患者伴有椎弓峽部不連，稱為腰椎峽部裂，X線及CT檢查可見椎板的一側或雙側峽部骨質不連續(xù)，從而形成假關節(jié)[1]。峽部裂型腰椎滑脫癥患者常伴有椎管狹窄，臨床多以腰痛、間歇性跛行和下肢放射痛等表現(xiàn)為主。手術仍是目前治療腰椎滑脫的主要方法，而治療后脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)及脊柱矢狀面是否平衡越來越受到人們的重視[2]。本研究觀察不同手術方法對Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥患者脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)及臨床療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年3月至2017年6月期間我院收治的60例Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫患者的臨床資料，其中男性31例，女性29例，年齡56～71(61.2±2.7)歲；腰椎滑脫節(jié)段L314例，L424例，L522例。納入標準：(1)頑固性腰痛、下肢放射痛和間歇性跛行等臨床癥狀較重，經正規(guī)保守治療6個月以上癥狀無緩解；(2)根據(jù)腰椎X線片及Meyerding分級診斷為Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫，即椎體向前滑移程度不超過椎體中部矢狀徑的1/4。排除標準：(1)病理性腰椎破壞導致不穩(wěn)，包括腰椎感染、腫瘤、結核等患者；(2)臨床資料不完整者；(3)既往有脊柱手術史者。按手術方法將患者分為觀察組與對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、病程、腰椎滑脫節(jié)段分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 觀察組患者采用后路切開復位聯(lián)合椎間融合內固定術治療，對照組患者采用后路切開復位聯(lián)合椎板間植骨融合術治療，所有手術均由同一組醫(yī)生實施。兩組均采用氣管插管合并靜脈全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)術野消毒鋪單，胸部及髂嵴處墊枕，以責任節(jié)段為中心，行腰背后正中長約8～10 cm縱向切口，依次切開皮膚及皮下組織，骨膜下剝離骶棘肌，并用椎板拉鉤將軟組織向兩側牽開，充分顯露手術節(jié)段相鄰椎體上下關節(jié)突及兩側椎板，以人字嵴頂點為椎弓根螺釘進釘標志，C型臂X線機透視定位滿意后，置入合適直徑及長度的椎弓根螺釘，連接預彎的釘棒，組成釘棒固定系統(tǒng)。對觀察組患者，切除病變責任節(jié)段的上位椎體部分椎板及下關節(jié)突，抵達椎間隙，切除相應節(jié)段的間盤髓核及減壓，以鉸刀、終板刮刀處理軟骨及骨性終板，將軟骨終板徹底刮除，骨性終板處理至骨面滲血，植入大小合適的椎體間融合器(威高公司，10 mm×26 mm)，鎖緊遠端椎體椎弓根釘螺帽，使用加壓器對椎體間適當加壓，然后鎖緊近端椎體釘螺帽。對照組患者處理存在峽部裂椎體的雙側峽部斷端硬化骨質，直至斷面滲出新鮮血，用Kerrison槍式咬骨鉗小心咬除部分椎板，切除突出的髓核減壓，然后在一側髂后上棘做長約5 cm斜行切口，切開皮膚，暴露骨皮質，用骨刀鑿取含雙側骨皮質的骨板，咬成大小合適(約3 mm×3 mm×3 mm)的骨粒，植入雙側峽部斷端及椎板表面，進行植骨融合。兩組患者均加壓包扎，傷口常規(guī)放置引流管。兩組患者術后均給予抗感染等對癥治療，術后10 d左右視傷口愈合情況拆線；術后3個月內佩戴支具固定下地活動；術后3個月內避免過度負重活動，術后6個月返院復查X線片。

1.3 觀察指標

1.3.1 脊柱、髖關節(jié)和膝關節(jié)功能：術前及術后6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)[3]評價兩組患者脊柱功能，采用Harris評分[4]評價兩組患者髖關節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評分[5]評價兩組患者膝關節(jié)功能。ODI：0～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為重度功能障礙；>60%為極重度功能障礙，需臥床休息。Harris評分：滿分100分，>90分為優(yōu)良,80～89分為較好,70～79分為尚可,<70分為差。HSS評分：>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差。

1.3.2 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù) 比較兩組患者術前及術后6個月脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)。脊柱矢狀面參數(shù)包括胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀面平衡及頜眉角。脊柱后凸角采用Cobb 法測量，包括胸椎后凸角(T2～12)、腰椎前凸角( L1～S1)。矢狀面平衡：測量C7鉛垂線至S1后上角的距離。頜眉角：下頜-眉弓的連線與地面垂線的夾角[6]。骨盆參數(shù)包括骶骨傾斜角(sacrum slope，SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)。SS：S1上終板和水平線的夾角。PT：S1終板中點和股骨頭中心連線與垂直線的夾角。PI：經S1上終板中點作該終板的垂線與S1上終板的中點與股骨頭中心連線的夾角，若雙側股骨頭不重疊，取兩股骨頭中心連線的中點作為中心點。

1.3.3 圍術期指標 比較兩組患者術中出血量(根據(jù)引流瓶中的血量及紗布綜合統(tǒng)計得出)、手術時間及術后引流量。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組術中出血量、手術時間及術后引流量均多于或長于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較(x±s)

2.2 兩組患者手術前后Harris評分、HSS評分、ODI比較 兩組患者術前Harris評分、HSS評分及ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后6個月，兩組患者Harris評分、HSS評分及ODI均高于術前，且觀察組均高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后Harris評分、HSS評分、ODI比較(x±s)

組別nHSS評分(分)術前術后t值P值觀察組3056.5±3.887.1±6.8-21.516<0.001對照組3056.8±3.7-78.5±6.4 16.078<0.001 t值-0.310 5.044P值 0.758<0.001

2.3 兩組患者手術前后脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)比較 兩組患者術前脊柱參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后6個月，兩組患者胸椎后凸角、矢狀面平衡及頜眉角均低于術前，腰椎前凸角均高于術前(均P<0.05)，觀察組術后矢狀面平衡小于對照組，頜眉角大于對照組(P<0.05)，而兩組術后其他脊柱參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。兩組患者術前骨盆參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后6個月，兩組患者SS均高于術前，PT均低于術前，且觀察組SS高于對照組，PT低于對照組(均P<0.05)，而兩組手術前后PI差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者手術前后脊柱參數(shù)比較(x±s)

組別n矢狀面平衡(cm)術前術后t值P值頜眉角(°)術前術后t值P值觀察組3035.8±4.612.3±3.812.293<0.00162.6±5.714.9±1.644.130<0.001對照組3036.2±5.014.6±4.317.940<0.00164.0±5.513.7±1.847.607<0.001 t值-0.322-2.195-0.9682.729P值 0.748 0.032 0.337 0.008

表5 兩組患者手術前后骨盆參數(shù)比較(x±s，°)

組別nPT術前術后t值P值觀察組3024.8±4.315.9±3.19.196<0.001對照組3025.3±2.519.4±2.19.898 0.001 t值-0.551-5.120P值 0.582<0.001

3 討 論

椎板間植骨融合術和椎間融合內固定術是治療峽部裂型腰椎滑脫癥的兩種常規(guī)術式。以往研究多局限于比較兩種術式的手術創(chuàng)傷大小、術后融合和腰椎功能等，對骨盆-脊柱參數(shù)的影響研究較少見。脊柱-骨盆的形態(tài)在維持人體矢狀面平衡方面具有重要作用，最新研究發(fā)現(xiàn)，脊柱-骨盆是一個復合體，它的作用是以最小能耗將軀干的負荷向下肢傳導并保持平衡，一旦這種平衡被破壞，脊柱將以各種代償方式來維持平衡，從而導致脊柱及關節(jié)的功能改變[5-7]。PI、PT、SS、腰椎前凸角、矢狀面軸向垂直距離是脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的重要組成部分，這些參數(shù)的變化常常提示椎體前移，影響脊柱-骨盆復合體的整體形態(tài)[8-9]。

本研究結果顯示，觀察組患者術后Harris評分、HSS評分、ODI均高于對照組(均P<0.05)，說明后路切開復位聯(lián)合椎間融合內固定術治療Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥對患者脊柱、髖關節(jié)及膝關節(jié)功能的改善優(yōu)于后路切開復位聯(lián)合椎板間植骨融合術。本研究中，兩組患者術后并無明顯的畸形和器質性改變，提示脊柱、髖關節(jié)及膝關節(jié)功能的改變可能與術后不同的應力變化和骨盆-脊柱矢狀面參數(shù)變化有關。PI、PT和SS是常用的評價骨盆形態(tài)的參數(shù)。PI不受患者姿勢影響，與年齡呈正相關，而PT 和 SS 受體位影響較明顯[10-11]。Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥患者由于術前椎體滑脫使身體重力傳導中心偏移，從而導致PT值加大，骨盆傾斜較多，為達到人體重心平衡骨盆必須代償，從而導致SS減小。經手術治療后糾正了腰椎滑脫，恢復了患者脊柱序列的連續(xù)性，腰椎峽部剪切力也有所降低，因此PT降低。本研究結果顯示，兩組患者手術前后PI差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而觀察組患者術后SS高于對照組，PT低于對照組(均P<0.05)，說明采用后路切開復位聯(lián)合椎間融合內固定術治療Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥更有利于改善患者骨盆參數(shù)。脊柱矢狀面參數(shù)與骨盆參數(shù)共同維持軀干在矢狀面上的整體與局部平衡[12]。Lafage等[13]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱矢狀面平衡參數(shù)與 PT 存在線性相關，經手術治療后腰椎滑脫癥患者C7鉛垂線后移和矢狀面平衡均減小，同時脊柱須增大腰椎前凸及減小骨盆的后旋狀態(tài)以適應術后的矢狀面平衡。本研究結果顯示，兩組患者術后胸椎后凸角、矢狀面平衡及頜眉角均低于術前，腰椎前凸角均高于術前(均P<0.05)，觀察組術后矢狀面平衡小于對照組，頜眉角大于對照組(P<0.05)，而兩組術后其他脊柱參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明滑脫矯正后機體獲得代償?shù)哪芰Ω?，后路切開復位聯(lián)合椎間融合內固定術對脊柱生理性的重建更好，可減少矯形丟失[14]。本研究結果還顯示，觀察組術中出血量、手術時間及術后引流量均多于或長于對照組(均P<0.05)，但組間差異不大，這可能與椎間融合內固定術的操作步驟多于椎板間植骨融合術有關。

綜上所述，與后路切開復位聯(lián)合椎板間植骨融合術相比，采用后路切開復位聯(lián)合椎間融合內固定術治療Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥可縮短患者手術時間，減少術中出血量，更有利于恢復患者脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)，維持脊柱穩(wěn)定性，避免矯形角度的丟失。但由于本研究隨訪時間較短、納入研究的樣本量較少，其中長期療效還需要進一步觀察。