黃婷婷 高俊英 尹玉珊

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 廣東 廣州 510260）

卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后；《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017版）》[1]在誤吸的預(yù)防中提及：注食或進(jìn)食時(shí)盡量選擇坐位或半臥位，抬高床頭至少30°以上。體位護(hù)理是臨床護(hù)理工作中一個(gè)重要的項(xiàng)目，床頭抬高30°～45°有利于改善患者的通氣功能，增加胸腔容積，減少回心血量，降低心臟負(fù)荷，也有利于食物通過(guò)幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物的潴留，從而減少誤吸及反流的發(fā)生[2]。臨床工作中還有很多對(duì)床頭抬高角度有限制的疾病，所以床頭角度標(biāo)識(shí)尺在進(jìn)食安全及疾病特殊體位管理中具有極大的意義。但在臨床工作中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床頭抬高30～45°執(zhí)行中斷原因主要是：硬件設(shè)備欠缺、無(wú)合適角度器觀看占41.8%；護(hù)士對(duì)床頭抬高的認(rèn)識(shí)不足占26.4%[3]。小部分科室有床頭角度標(biāo)識(shí)卡，標(biāo)識(shí)卡安放在床頭一側(cè)，但迫于角度問(wèn)題，使用的過(guò)程中護(hù)士需在一定的范圍才能質(zhì)控到患者床頭是否處于正確的角度，而且使用方法較為復(fù)雜，需得對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；另外，仍有大部分科室對(duì)床頭抬高角度的指引并沒(méi)有客觀的標(biāo)尺進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，對(duì)進(jìn)食體位的管理基本憑借經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)患者進(jìn)食、尤其是危重癥患者來(lái)說(shuō)存在著極大的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，迫切需要控制床頭抬高角度卻缺乏一個(gè)簡(jiǎn)單易行的引導(dǎo)工具，本研究收集卒中吞咽障礙患者臨床資料，擬探討在病房統(tǒng)一標(biāo)配輸液桿基礎(chǔ)上設(shè)立參考做成新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺，對(duì)患者安全進(jìn)食體位管理進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇2016年5月—2017年5月我科收治的60例卒中合并吞咽障礙的臥床患者，根據(jù)隨機(jī)分配原則隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組患者均為固定陪護(hù)。觀察組（30例）采用新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺進(jìn)行進(jìn)食體位管理（圖1），其中，男性16例，女性14例，年齡45～82歲，平均（64.7±6.3）歲，對(duì)照組（30例）采用床頭抬高標(biāo)識(shí)卡進(jìn)行進(jìn)食體位管理（圖2），其中男性13例，女性17例，年齡34～78歲，平均（62.6±7.2）歲。兩組患者在性別、年齡、意識(shí)(GCS評(píng)分)、自理能力（Barthel指數(shù)評(píng)估得分）、肺部感染情況、患者陪護(hù)文化程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

圖1 新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺

圖2 床頭抬高標(biāo)識(shí)卡

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者均采用鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，留置胃管長(zhǎng)度為患者前額發(fā)際至胸骨劍突處或耳垂至胸骨劍突處距離的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用鼻飼泵進(jìn)行速度控制，根據(jù)患者的耐受程度從20ml/h起，逐步增加至100ml/h，鼻飼液溫度運(yùn)用恒溫器控制在37℃。

1.2.2 床頭抬高方法 對(duì)照組采用床頭抬高標(biāo)識(shí)卡，觀察組應(yīng)用新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺，新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺運(yùn)用了幾何三角函數(shù)的原理將床頭抬高角度轉(zhuǎn)換為高度，制作原理及方法如下圖所示，X為床板轉(zhuǎn)角與輸液桿的可測(cè)量距離，通過(guò)三角函數(shù)表及正切函數(shù)公式將床頭抬高角度換算成高度Y，在輸液桿上用不同的顏色標(biāo)識(shí)不同的角度，在此基礎(chǔ)上制成參考標(biāo)尺[4]。

1.2.3 宣教方法 對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行留置胃管患者安全進(jìn)食管理的同質(zhì)化培訓(xùn)，在患者留置胃管時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)對(duì)照組及觀察組患者陪護(hù)進(jìn)行同質(zhì)化宣教。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 安全進(jìn)食角度執(zhí)行達(dá)標(biāo)情況：每天8：00、11：30、17：00三個(gè)時(shí)間段，由護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)控，抬高床頭角度30～45°為安全進(jìn)食角度達(dá)標(biāo)，＜30°或＞45°為安全進(jìn)食角度不達(dá)標(biāo)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察組達(dá)標(biāo)數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者安全進(jìn)食角度達(dá)標(biāo)情況（例次）

3.討論

3.1 鼻飼患者體位與誤吸的關(guān)系

鼻飼時(shí)床頭抬高大于30°時(shí)，誤吸的發(fā)生率為12%，平臥位鼻飼時(shí)誤吸的發(fā)生率為61%[5]。鼻飼過(guò)程中，抬高床頭30～45°可有效利用重力作用預(yù)防食物反流，促進(jìn)胃排空速率。規(guī)范抬高床頭角度的管理有效預(yù)防鼻飼患者誤吸的發(fā)生率，故臨床上急需一款切實(shí)可行，方便觀察的客觀標(biāo)尺用于判斷患者是否處于安全進(jìn)食的角度。

3.2 新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺的有效性

床頭抬高標(biāo)識(shí)卡需固定于病床床頭一側(cè)，需判斷患者是否處于安全進(jìn)食角度時(shí)需在特定的范圍才能看到標(biāo)識(shí)卡，有一定的局限性；且標(biāo)識(shí)卡固定在床頭時(shí)，常由于轉(zhuǎn)運(yùn)或其他原因丟失，影響護(hù)士對(duì)床頭角度的正常監(jiān)控。該新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺將床頭抬高這個(gè)主觀的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為客觀的標(biāo)尺，將角度轉(zhuǎn)化為高度，用不同的顏色標(biāo)識(shí)不同的角度固定在病床原有配置的輸液桿上，臨床護(hù)理人員不管在哪個(gè)角度，均可一眼就正確判斷患者在進(jìn)食的過(guò)程中是否處于一個(gè)安全的角度，予以及時(shí)調(diào)整及監(jiān)控，且輸液桿在病床上有固定位置，在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中不易丟失，對(duì)體位管理具有規(guī)范統(tǒng)一作用。本數(shù)據(jù)顯示：觀察組抬高床頭達(dá)標(biāo)率為96.43%，對(duì)照組達(dá)標(biāo)率為71.41%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的標(biāo)識(shí)尺有更高的執(zhí)行力度及依從性。該改良的新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺具有制作方便、簡(jiǎn)單、成本低、在病床的高頻率轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不易遺失等優(yōu)點(diǎn)，目前已在我院廣泛地應(yīng)用于各臨床科室，達(dá)到很好的效果。

4.小結(jié)

新型床頭抬高角度標(biāo)識(shí)尺有效規(guī)范了患者安全進(jìn)食體位的管理、有效提高了床頭抬高角度的達(dá)標(biāo)率，為統(tǒng)一規(guī)范患者安全進(jìn)食體位提供了客觀依據(jù)、為床頭抬高角度有特殊要求的患者提供了體位管理的有力保障，有效提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，且該方法簡(jiǎn)單易行、成本低廉，值得廣泛應(yīng)用于臨床科室。