李影，許多，趙秀芬，張麗青

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.手術(shù)室，2.胰腺炎診治中心）

眾所周知，對(duì)于重癥急性胰腺炎目前主張?jiān)缙诒Ｊ刂委?，由此?dǎo)致胰腺炎患者的收治一直處于混亂狀態(tài)，出現(xiàn)多科室（如普外科、消化內(nèi)科、急診外科、ICU等）收治胰腺炎患者的現(xiàn)象。伴隨而來(lái)的就是各科室的治療方式和效果不同。膽石性胰腺炎是胰腺炎的一種特殊類型，因其既涉及到膽道的病變，也涉及到胰腺炎，病情復(fù)雜。因此，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)又合理的分型，并分型施治非常重要。依據(jù)周蒙滔教授首次提出的膽石性胰腺炎的“4型2分”法[1]，我們將存在膽道梗阻且屬于重癥的膽石性胰腺炎，稱為梗阻性重型膽石性胰腺炎（即：III型膽石性胰腺炎）。此型胰腺炎患者在不同的科室，治療方式不同，護(hù)理配合策略也不同。本文結(jié)合溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006年1月至2016年12月期間收治的59例梗阻性重型膽石性胰腺炎患者的臨床資料，就其護(hù)理配合策略作如下探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組III型膽石性胰腺炎患者共59例，依據(jù)其入院后是否采取早期手術(shù)或ERCP+EST解除膽道梗阻的治療方法分為早期手術(shù)組（29例）和保守治療組（30例）。兩組在年齡、性別、吸煙史、飲酒史，80歲以上患者占比等方面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），數(shù)據(jù)具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（有臨床表現(xiàn)和血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上）；（2）臨床表現(xiàn)（Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征）及相關(guān)輔助檢查（影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑＞1.0 cm或合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而且總膽紅素＞2.3 mg/dL、直接膽紅素/總膽紅素＞50%）證實(shí)存在膽道梗阻[3]（結(jié)石或括約肌痙攣、水腫所致）；（3）不存在引起血清淀粉酶、AST/ALT、膽紅素水平升高的其他原因；（4）輕型與重癥胰腺炎的分類標(biāo)準(zhǔn)參照2013年修訂后的亞特蘭大分類法[4]。

1.2 治療方法

III型膽石性胰腺炎是由膽道梗阻引起，因此，盡早解除梗阻是治療III型膽石性胰腺炎的關(guān)鍵[5]。解除梗阻有兩種方法：ERCP+EST、腹腔鏡或開(kāi)腹膽道探查術(shù)，目前首選ERCP+EST[6]。但因目前多科室收治胰腺炎患者的混亂狀態(tài)，各科室的治療方式和效果不同。主張保守治療的科室，對(duì)于膽源性胰腺炎僅行禁食、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。本研究早期手術(shù)組29例，保守治療組30例。

1.3 護(hù)理方法

保守治療組：該組患者僅行胰腺炎的常規(guī)護(hù)理操作，包括：基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、尿道護(hù)理等），心理護(hù)理（患者及家屬的心里安慰），病情觀察（生命體征、腹部體征、引流量、出入量等），引流管護(hù)理（胃腸減壓管、腹腔穿刺引流管，導(dǎo)尿管等），鼻飼灌腸護(hù)理等。

早期手術(shù)組：因III型膽石性胰腺炎患者治療需早期手術(shù)解除梗阻（ERCP+EST、開(kāi)腹或腔鏡下手術(shù)等）。因此，入院時(shí)的護(hù)理除前述常規(guī)護(hù)理操作外，還應(yīng)盡早行術(shù)前準(zhǔn)備，若行ERCP+EST則及時(shí)做好藥物、備皮等治療前準(zhǔn)備，若行開(kāi)腹或腔鏡下手術(shù)則及時(shí)行備血、預(yù)防感染等術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后還要進(jìn)行諸如引流管護(hù)理、手術(shù)操作后心理護(hù)理、無(wú)菌護(hù)理、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、特殊用藥護(hù)理等操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病死率。局部并發(fā)癥包括：胰腺及胰周組織壞死、胰腺及胰周膿腫、胰腺假性囊腫、胃腸道瘺和出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析，本研究計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)的方法。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期手術(shù)組與保守治療組患者的護(hù)理滿意率均較高，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[93.10%（27/29）vs83.33%（25/30），χ2=0.574，P= 0.449]。早期手術(shù)組的住院時(shí)間明顯低于保守治療組（P＜0.05）；早期手術(shù)組患者的住院費(fèi)用低于保守治療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；早期手術(shù)組無(wú)局部并發(fā)癥發(fā)生，而保守治療組有6例發(fā)生局部并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；保守治療組死亡4例，早期手術(shù)組死亡1例（P＞0.05），從恢復(fù)情況來(lái)看，早期手術(shù)組患者局部并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短，早期手術(shù)較保守治療具有更好的療效。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況

3 討論

III型膽石性胰腺炎是由膽道梗阻引起，臨床表現(xiàn)也是急性膽管炎和急性胰腺炎兩者的混合，因此，盡早解除梗阻是治療III型膽石性胰腺炎的關(guān)鍵[5]。解除梗阻有兩種方法：ERCP+EST、腹腔鏡或開(kāi)腹膽道探查術(shù)，目前首選ERCP+EST[6]，本研究早期手術(shù)組17例經(jīng)ERCP+EST早期解除膽道梗阻，12例行開(kāi)腹或腔鏡下手術(shù)，取得了良好的療效。不同的治療方法需要相應(yīng)護(hù)理配合策略的改變，雖然護(hù)理策略不同，但兩組患者的護(hù)理滿意度均較高且無(wú)差異，說(shuō)明：（1）兩組患者的恢復(fù)情況不同，并非因?yàn)樽o(hù)理滿意度的不同所致；（2）雖然兩組患者給予了兩種不同的治療方法，也相應(yīng)給予了兩種不同的護(hù)理配合策略，但最終并未影響兩組患者的護(hù)理滿意度。

針對(duì)III型膽石性胰腺炎，我們總結(jié)的護(hù)理配合策略如下。

（1）胰腺炎?？谱o(hù)士管理策略：①理論培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)胰腺炎的發(fā)病機(jī)制和以膽石性胰腺炎的“4型2分”法為理論基礎(chǔ)的臨床處理原則。尤其對(duì)于III型膽石性胰腺炎，因其需早期手術(shù)或ERCP+EST解除膽道梗阻，所以，入院時(shí)的護(hù)理應(yīng)與其他類型的胰腺炎完全不同，除進(jìn)行諸如健康教育、病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、藥物治療護(hù)理等常規(guī)護(hù)理[7]操作外，應(yīng)盡早行術(shù)前準(zhǔn)備（若行ERCP+EST則及時(shí)做好藥物、備皮等治療前準(zhǔn)備；若行開(kāi)腹或腔鏡下手術(shù)則及時(shí)行備血、預(yù)防感染等術(shù)前準(zhǔn)備）；②提早了解患者病情，及時(shí)作出各型膽石性胰腺炎相應(yīng)的護(hù)理準(zhǔn)備；③與患者及家屬及時(shí)溝通：對(duì)于III型膽石性胰腺炎，除常規(guī)的心里護(hù)理外，還應(yīng)著重向患者及家屬介紹該型膽石性胰腺炎與其他類型在病因及治療策略上的不同，疏解患者及家屬的心理壓力。

（2）術(shù)后護(hù)理策略：對(duì)于III型膽石性胰腺炎，除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理+術(shù)前準(zhǔn)備操作外，尚應(yīng)做好如下術(shù)后護(hù)理操作：①引流管護(hù)理：III型膽石性胰腺炎大部分需ERCP+EST，術(shù)后一般存在鼻膽管引流，注意妥善固定引流管，及時(shí)調(diào)整位置，保持通暢；而對(duì)于開(kāi)腹或腔鏡下手術(shù)的患者，引流管更多（如T管、腹腔引流管、胃腸減壓管、空腸營(yíng)養(yǎng)管等），更應(yīng)做好上述操作；②心理護(hù)理：膽道梗阻所致的胰腺炎需要早期手術(shù)或ERCP解除梗阻，而其他類型的胰腺炎不需早期手術(shù)，此時(shí)，應(yīng)向患者及家屬及時(shí)交待處理方式的不同，用前期治療痊愈的例子來(lái)激勵(lì)患者及家屬，增強(qiáng)其信心；③無(wú)菌護(hù)理：對(duì)于III型膽石性胰腺炎，因其前期手術(shù)或ERCP操作后必然存在引流管，且我院對(duì)于此類重癥患者大部分采取區(qū)域動(dòng)脈灌注的治療方法，因此，動(dòng)脈導(dǎo)管和引流管均應(yīng)定期換藥，防止導(dǎo)管源性感染；④促進(jìn)腸功能恢復(fù)：胰腺壞死繼發(fā)感染的最主要途徑是胃腸道麻痹與腸黏膜屏障破壞后的腸道菌群易位[8]。我們采用大承氣湯灌腸灌胃疏通胃腸道，有效克服胃腸道麻痹；同時(shí)創(chuàng)造腸道條件使得早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)得以實(shí)際實(shí)施，有效維護(hù)腸黏膜屏障。中藥灌腸灌胃前要仔細(xì)濾過(guò)，并加溫至與人體體溫相當(dāng)；⑤特殊用藥護(hù)理：我院創(chuàng)新性地采用區(qū)域動(dòng)脈灌注的方法治療重癥急性胰腺炎，在不增加藥物劑量的前提下，能夠大幅增高胰腺局部的藥物濃度，從而改善治療效果。灌注的藥物包括肝素生理鹽水、5-FU、生長(zhǎng)抑素、抗生素、烏司他丁等藥物，應(yīng)密切注意各種特殊藥物的副作用：肝素過(guò)量致出血，不足致導(dǎo)管阻塞；5-FU致骨髓抑制等。護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者體征，協(xié)同醫(yī)師隔日復(fù)查血常規(guī)等。III型膽石性胰腺炎的護(hù)理策略除做好護(hù)理常規(guī)之外，還應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，積極做好術(shù)后護(hù)理，經(jīng)上述一系列護(hù)理配合策略的轉(zhuǎn)變，明顯促進(jìn)了患者的恢復(fù)。