郜珊珊,伍 俊,周 娟,袁祖貽,王麗君*

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,西安 710061;2環(huán)境與疾病相關(guān)教育部重點實驗室;3陜西省分子心臟病學(xué)重點實驗室;4西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;*通訊作者,E-mail:wanglijun@mail.xjtu.edu.cn)

心血管病的死亡率占全部疾病死亡的30%以上,是目前全球首要致死原因[1],冠心病則是最常見的心血管疾病之一[2]。近年來隨著老齡化的加快和居民不健康生活方式的流行,我國冠心病死亡率不斷上升,已占據(jù)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[3]。并且我國農(nóng)村地區(qū)的冠心病死亡率目前已超過城市[4]。但對于農(nóng)村患者和城鎮(zhèn)患者之間冠心病特征和嚴重程度有何不同,目前仍未見有相關(guān)報道。

動脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病的主要病理生理基礎(chǔ),冠狀動脈壁的斑塊形成和破裂影響心肌血供從而導(dǎo)致從心絞痛到心肌梗死甚至心源性猝死等一系列臨床癥狀[5]。Gensini評分系統(tǒng)是一種能夠?qū)跔顒用}病變(coronary artery disease,CAD)嚴重性進行客觀評價的有力工具[6]。因此本研究應(yīng)用Gensini評分對患者的冠狀動脈病變嚴重程度進行了量化評估,觀察并分析了西北地區(qū)農(nóng)村與城市患者冠狀動脈病變嚴重程度的差別及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2017-04～2018-04所有在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科接受冠狀動脈造影者。排除惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙、各種自身免疫性疾病、寄生蟲感染、當前正處于感染狀態(tài)者、心力衰竭或休克、風濕性心臟病和心臟瓣膜病等可能會引起干擾因素的相關(guān)疾病后,最終5 287例患者符合要求。

本研究經(jīng)西安交通大學(xué)倫理委員會批準,并獲得所有參與者的書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 按照參加醫(yī)保方式不同將所納入的患者分為城鎮(zhèn)患者和農(nóng)村患者2個組,醫(yī)保方式為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險者定義為城鎮(zhèn)患者(urban patients,n=1 718),醫(yī)保方式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療者定義為農(nóng)村患者(rural patients,n=1 403);剩余2 166例全自費和其他商業(yè)醫(yī)?；颊咭蚯闆r較為復(fù)雜未納入本研究。

根據(jù)冠脈造影結(jié)果,至少一支主要血管狹窄程度>50%者定義為CAD組,其余定義為non-CAD組;然后根據(jù)診斷將CAD患者分為4個亞組:穩(wěn)定性心絞痛(SA)、不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、非ST段抬高性心梗(NSTEMI)和急性ST段抬高性心梗(ASTEMI)。

1.2.2 患者臨床資料采集 仔細詢問病史,并記錄患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族史和參加醫(yī)保方式等基本資料。

1.2.3 生化指標檢測 患者入院第二天清晨空腹靜脈血吸入K2EDTA-標準抗凝管(BD Biosciences,USA)中,并于30 min內(nèi)檢測血脂各組分含量,以及肌酐、尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白等冠心病相關(guān)的炎性指標,所有指標均在本院檢驗科進行檢測。

1.2.4 冠狀動脈病變嚴重程度評估 我們使用Gensini評分系統(tǒng)[6]對冠狀動脈的狹窄程度進行量化評估,每處病變的分值=狹窄程度的評分×病變部位的系數(shù),每位患者的總分是所有分支分數(shù)的總和。狹窄程度評分為:1%-25%狹窄記1分,26%-50%狹窄記2分,51%-75%狹窄記4分,76%-90%狹窄記8分,91%-99%狹窄記16分,100%狹窄記32分;病變部位系數(shù)為:右冠RCA病變1分,左主干LM病變5分,左前降支LAD近段和回旋支LCX近段病變2.5分,LAD中段1.5分,LAD遠段、第一對角支D1、鈍緣支OM、LCX遠段和后降支PD病變均為1分,第二對角支和左室后支病變0.5分。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

如表1所示,與農(nóng)村患者相比,接受冠脈造影的城鎮(zhèn)患者男性比例較高(P=0.001)、年齡偏大(P<0.001)、患有高血壓和糖尿病的比例較高(P<0.001),而有家族史的比例較低(P=0.019),心功能較好(EF值,P<0.001)、CAD的嚴重程度(Gensini評分)則較農(nóng)村患者輕(P=0.001)。兩組之間的CAD比例和吸煙比例則未見明顯差異。

表1 兩組之間一般臨床資料比較

Table 1 Comparison of general data between rural and urban patients

因素 城鎮(zhèn)患者(n=1718)農(nóng)村患者(n=1403) Z或χ2P男性[例(%)]1159(67.5) 866(61.7)11.157 0.001年齡(歲)62.69±10.44 59.54±9.47 8.563<0.001CAD比例[例(%)]1310(76.3)1082(77.1)0.3260.568高血壓[例(%)]1021(59.4) 745(53.1)12.593<0.001糖尿病[例(%)] 581(33.8) 389(27.7)13.381<0.001吸煙[例(%)] 774(45.1) 667(47.5)1.9240.165家族史[例(%)] 287(16.7) 280(20.0)5.4930.019Gensini評分(分)27.6±29.61 31.3±31.56-3.3300.001左室舒張末內(nèi)徑(mm)48.51±9.54 48.96±11.55-1.0420.274射血分數(shù)(%)64.32±9.67 61.31±10.477.956<0.001

2.2 農(nóng)村和城鎮(zhèn)患者臨床生化指標的比較

如表2所示,城鎮(zhèn)患者的肌酐和尿酸水平顯著高于農(nóng)村患者(P<0.001),CK-MB和hs-cTnT水平則顯著低于農(nóng)村患者(P<0.001)。血脂系列的各組分在兩組間均未見明顯差異。

代表體內(nèi)炎癥狀態(tài)的指標hs-CRP水平在農(nóng)村患者中較高(P<0.001),并且與Gensini評分成正相關(guān)(農(nóng)村患者:r=0.253,P<0.001;城鎮(zhèn)患者:r=0.251,P<0.001)。

2.3 城鎮(zhèn)和農(nóng)村患者CAD嚴重程度差異的影響因素分析

我們將Gensini評分四分位數(shù)的最高分位數(shù)(>47分)定義為嚴重CAD,然后分別對農(nóng)村和城鎮(zhèn)患者進行了多因素Logistics回歸分析(見圖1),結(jié)果顯示影響城鎮(zhèn)患者CAD嚴重程度的主要因素包括性別(P=0.007)、糖尿病(P=0.027)、年齡(P<0.001)以及診斷(P<0.001),而影響農(nóng)村患者CAD嚴重程度的主要因素則包括年齡(P=0.047)、診斷(P<0.001)和肌酐(P=0.037)。

表2 兩組間生化指標檢測結(jié)果比較

Table 2 Comparison of biochemical parameters between two groups

指標 城鎮(zhèn)患者(n=1718)農(nóng)村患者(n=1403)Z P 總膽固醇(mmol/L)3.81±1.033.83±0.92-1.1310.258低密度脂蛋白(mmol/L)2.20±0.842.23±0.78-1.5320.126高密度脂蛋白(mmol/L)0.99±0.250.99±0.240.0010.999甘油三酯(mmol/L)1.54±1.271.55±0.94-1.6630.096載脂蛋白A1(g/L)1.13±0.191.12±0.190.5580.577肌酐(umol/L)66.41±30.6661.76±16.086.719<0.001尿酸(umol/L)325.30±84.44 301.94±79.88 7.934<0.001超敏C反應(yīng)蛋白(mg/L)2.35±2.882.88±3.27-4.715<0.001糖化血紅蛋白(%)5.23±2.455.19±2.292.0500.040葡萄糖(mmol/L)6.43±2.796.27±2.993.0320.002肌酸激酶同工酶(ng/ml)22.61±42.3531.04±68.30-4.379<0.001超敏肌鈣蛋白T(pg/ml)0.15±0.640.38±1.25-7.176<0.001

圖1 農(nóng)村和城鎮(zhèn)患者多因素與嚴重CAD之間的Logistics回歸分析

由圖1可見,影響兩組患者CAD嚴重程度的共同因素是診斷,為此我們進一步按照不同冠心病亞型(見1.2.1分組方式)對患者進行了分層,然后比較農(nóng)村和城鎮(zhèn)患者之間的CAD嚴重程度差異,發(fā)現(xiàn)按照不同冠心病亞型分層后兩組間的CAD嚴重性無統(tǒng)計學(xué)差異(見表3),提示農(nóng)村和城鎮(zhèn)患者之間CAD嚴重程度的差異可能與各冠心病亞型分布比例不同有關(guān)。

我們進一步觀察了不同冠心病亞型在農(nóng)村和城鎮(zhèn)患者中的比例,結(jié)果發(fā)現(xiàn),城鎮(zhèn)患者中non-CAD、SA和UA比例均高于農(nóng)村患者,但農(nóng)村患者中的NSTEMI和ASTEMI比例則顯著高于城鎮(zhèn)患者(P<0.05，見表4)。

表3 兩組患者按不同冠心病亞型分層后的Gensini評分對比

Table 3 Comparison of Gensini scores between two groups after stratified according to different subtypes of CAD

CAD亞型城鎮(zhèn)患者(n=1718)農(nóng)村患者(n=1403)ZPnon-CAD4.56±3.384.09±3.051.7130.087SA22.36±17.4020.45±19.491.1160.264UA32.70±29.7936.54±30.36-3.6150.000NSTEMI45.50±32.1952.83±34.91-1.3510.177ASTEMI50.67±33.5147.69±33.081.1300.259

表4 不同冠心病亞型在農(nóng)村和城鎮(zhèn)患者中的比例例(%)

Table 4 Proportion of different subtypes of CAD in rural and urban patientscases(%)

CAD亞型城鎮(zhèn)患者(n=1718)農(nóng)村患者(n=1403) χ2 Pnon-CAD409(23.8)321(22.9)0.371 0.543SA104(6.1) 64(4.6)3.3750.066UA973(56.6)687(49.0)18.243<0.001NSTEMI67(3.9)78(5.6)4.8020.028ASTEMI165(9.6) 253(18.0)47.300<0.001

3 討論

本研究對西北地區(qū)農(nóng)村和城鎮(zhèn)冠脈造影者的CAD嚴重程度進行了對比,發(fā)現(xiàn)農(nóng)村患者的CAD的嚴重程度較城鎮(zhèn)患者更重,城鎮(zhèn)患者中非冠心病和心絞痛等輕型冠心病的比例高于農(nóng)村患者,而農(nóng)村患者中的急性心肌梗死等重型冠心病比例顯著高于城鎮(zhèn)患者;分層分析結(jié)果顯示農(nóng)村和城鎮(zhèn)患者之間CAD嚴重程度的差異主要與各冠心病亞型分布比例不同有關(guān)。

在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)農(nóng)村患者的CAD嚴重程度(Gensini評分)顯著高于城鎮(zhèn)患者,心肌梗死等較嚴重的冠心病亞型發(fā)生比例也顯著高于城鎮(zhèn)患者。我們分析這可能與以下原因有關(guān):一方面農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏,基層醫(yī)療服務(wù)人員可能存在專業(yè)水平不足等問題[7],從而導(dǎo)致農(nóng)村居民就診不便和被漏診;另一方面農(nóng)村居民經(jīng)濟和文化水平較低,對相關(guān)疾病的認知水平較差,多數(shù)持“小病自己忍,忍不過去才就診”的樸素觀念,可以自行緩解的不嚴重胸痛癥狀(比如心絞痛)并不足以促使其盡早就診,因而延誤了診治的最佳時機,導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)病率較高,CAD的嚴重程度也高于城鎮(zhèn)居民。

在本研究中,我們還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)患者中高血壓和糖尿病比例較高,并且肌酐和尿酸水平也較農(nóng)村患者高,與既往研究結(jié)果基本一致[8,9],我們分析這可能是由于城鎮(zhèn)居民的生活方式和飲食習(xí)慣所導(dǎo)致的;與農(nóng)村居民相比,城鎮(zhèn)居民更容易晚睡,體力活動相對較少,飲食結(jié)構(gòu)中脂肪供能比過高、膽固醇攝入增加,啤酒燒烤等不健康飲食攝入更多,能量來源不平衡的狀況嚴重于農(nóng)村居民[3]。我們還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)患者的心功能較好、CK-MB和hs-cTnT水平顯著低于農(nóng)村患者,這可能是由于城鎮(zhèn)患者中輕型CAD比例高于農(nóng)村患者,而農(nóng)村患者中的重型CAD(NSTEMI和ASTEMI)比例高于城鎮(zhèn)患者所導(dǎo)致的。

本研究也存在局限性,首先西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是位于省會城市的三級甲等醫(yī)院,能夠前來就診并接受冠脈造影的農(nóng)村患者,其經(jīng)濟水平和文化水平在農(nóng)村來說相對較高,因此可能不足以代表更廣泛的農(nóng)村患者的疾病狀態(tài),仍然需要更廣泛和大樣本的調(diào)查研究;其次本研究納入的患者均來自西北地區(qū),研究結(jié)果是否適用于國內(nèi)其他地區(qū)也需要進一步研究。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村患者中CAD的嚴重程度較城鎮(zhèn)患者更重,這種差異主要與各冠心病亞型分布比例不同有關(guān)。加強健康教育,幫助農(nóng)村居民建立防病治病意識、改變不良生活方式及行為;同時構(gòu)建三級醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)生為主體的三級預(yù)防轉(zhuǎn)診體系,提高疾病知曉率和規(guī)范化治療率,更新基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平等等,可能有助于改善目前的狀態(tài)。