王迪 王巖 盧秉久

摘要：介紹盧秉久教授從脾胃入手分階段論治肝硬化的經(jīng)驗。盧秉久教授認(rèn)為肝硬化的發(fā)生發(fā)展過程與肝、脾、腎三臟有著密切聯(lián)系，在起病及病機(jī)演變上肝、脾占主導(dǎo)地位。在治療上，以分階段論治為綱，以調(diào)理脾胃、疏利氣機(jī)為基本原則，保護(hù)脾胃的思想必須貫穿整個疾病治療的始終。

關(guān)鍵詞：王文彥;盧秉久;名醫(yī)經(jīng)驗;肝硬化;脾胃;中醫(yī)藥療法

中圖分類號：R6573+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0001-04[FL（K8mm]

肝硬化（livercirrhosis）是由一種病因或多種病因長期、反復(fù)作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝損害，是我國臨床常見肝病之一[1]。肝硬化病情發(fā)展緩慢，在早期常無明顯癥狀，僅有胃腸道的輕微不適，隨著病情的發(fā)展會逐漸出現(xiàn)周身乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適、皮疹、黃疸、蜘蛛痣、腹水等癥狀或體征，形態(tài)學(xué)特征為：彌漫性肝纖維化伴異常結(jié)節(jié)形成[2]。

在中醫(yī)古籍記載中并未見肝硬化之名，但肝硬化所表現(xiàn)之癥狀與傳統(tǒng)中醫(yī)中臌脹、脅痛、黃疸、痞塊、積聚、癥瘕等病之癥狀頗有相似之處。近現(xiàn)代中醫(yī)家對肝硬化的病因病機(jī)闡述頗多，盧師繼承王文彥先生的學(xué)術(shù)思想，并在王老的基礎(chǔ)上總結(jié)出其病因多由七情內(nèi)傷，肝失條達(dá);或飲食內(nèi)傷，脾失健運(yùn)，或黃疸遷延不愈而致。在病機(jī)方面：應(yīng)時刻關(guān)注肝、脾二臟的關(guān)系，因肝藏血，性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降出入以及血液之灌注流通。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，能升清降濁，運(yùn)化水谷及代謝水液。肝脾兩臟在功能上密切相關(guān)，在疾病發(fā)展變化過程中相互影響。肝之疏泄失調(diào)則致氣機(jī)不暢，進(jìn)而導(dǎo)致行血功能下降，終致氣滯血瘀，同時妨礙脾之運(yùn)化，導(dǎo)致水谷不化，濕停于內(nèi)。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，亦可引起土壅木郁，肝失疏泄，最終導(dǎo)致肝脾同病，氣滯濕阻，水停中洲之臌脹[3]。

王文彥教授為全國第一批名老中醫(yī)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)建院元老之一。王老精研臟腑理論，尤其重視對后天之本脾胃的調(diào)養(yǎng)，對于肝膽、脾胃疾病的醫(yī)治造詣很深，王老在臨證治療時重視后天以養(yǎng)先天，強(qiáng)調(diào)扶正才能祛邪，這是王老融會諸家精粹自成一體學(xué)術(shù)之見。

盧秉久教授，遼寧省名中醫(yī)，國家級優(yōu)秀中醫(yī)人才，博士生導(dǎo)師。從事肝病診治和研究30余年，是國家級名老中醫(yī)王文彥教授的關(guān)門弟子。臨床辨證遣方經(jīng)驗豐富，尤其在肝硬化的辨證施治上深有造詣。

1從脾胃論治肝硬化的理論依據(jù)

11生理相依肝脾皆位于中焦，肝在五行屬木，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，為剛臟，體陰而用陽，其性條達(dá);脾在五行屬土，主運(yùn)化水谷精微，為氣機(jī)升降之樞紐。具體關(guān)系為：（1）調(diào)暢氣機(jī)：脾土得肝木條達(dá)之性，加以疏泄，方可疏泄有常，升降有序;脾土運(yùn)化正常，氣血生化旺盛，可滋養(yǎng)肝臟。（2）同生氣血：血從后天之本脾胃中生，藏于肝，故脾之運(yùn)化生血功能正常則肝血充足，肝體得以滋養(yǎng)，則剛強(qiáng)之性不會太過，進(jìn)而疏泄條達(dá)功能得以正常運(yùn)行。

12病理相及肝氣過盛，即木盛，木盛則會克制脾土，脾臟運(yùn)化水濕功能下降。則脾胃被水濕所礙，故百病由此而生。肝氣淤積在左脅，得不到疏散，胃氣集聚，痞集在胃脘部，氣機(jī)得不到疏利，郁滯日久，就會發(fā)生四肢拘攣不適，右脅或腹部之脹滿不適等各種癥狀。

2從脾胃論治肝硬化的治法治則

早在《難經(jīng)》即提出“所以治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣”。肝臟受邪，多會首先侵犯脾胃，脾胃為滋生人體氣血陰陽的源泉，若脾胃安定，既可不受肝臟之邪，又可抑制肝臟之疾，且脾胃乃后天之本，脾胃健則人體氣血充盈，亦有利于肝系疾病的恢復(fù)。故欲調(diào)肝臟當(dāng)先調(diào)節(jié)脾胃之升降功能，蘊(yùn)養(yǎng)中宮之土，脾胃健則肝之木得以調(diào)達(dá)，諸癥可愈。

盧秉久教授從中醫(yī)理論辨治肝硬化，認(rèn)為應(yīng)該注重肝與脾胃之間的密切關(guān)系，以分階段論治為綱，以顧護(hù)脾胃，調(diào)理氣機(jī)為基本治則，以活血調(diào)肝，化濕排濁為輔，治以多方兼顧，主次分明，調(diào)肝養(yǎng)肝之外，顧護(hù)脾胃之原則應(yīng)貫穿始終。

3從脾胃論治肝硬化在不同發(fā)病階段中的應(yīng)用

31抑木扶土，疏肝理氣法此法適用于肝硬化早期，多以脅肋部脹滿疼痛、納呆食少、噯氣、大便不成形或泄瀉為癥狀特點(diǎn)，治療用柴胡疏肝散加減，用疏肝解郁之柴胡、枳殼、香附，配合健脾利濕之黨參、黃芪、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)，同時注意氣機(jī)之條達(dá)，以陳皮、厚樸來行濕除滿，臨床資料顯示：柴胡疏肝散對慢性膽囊炎、膽囊內(nèi)膽石癥[4]、非酒精性脂肪肝[5]、慢性乙型肝炎[6]、肝硬化腹水[7]皆有較好療效。

32培土榮木，健脾益氣法此法適用于肝硬化中后期，或早期失治誤治，導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血不足，多以氣短乏力、四肢倦怠、面色萎黃、納呆、便溏為癥狀特點(diǎn)。治療用參苓白術(shù)散合六君子湯加減，重用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸以健脾益胃、益氣養(yǎng)血，砂仁、陳皮、半夏醒胃運(yùn)中，配澤瀉、車前子利水消腫，白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子健脾滲濕止瀉。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化腹水宜采用行氣利水、健脾利水等方法治療[8，9]，參苓白術(shù)散加減的應(yīng)用可以有效改善肝硬化患者的腸道菌群的內(nèi)環(huán)境，及其由腹水導(dǎo)致的不適癥狀[10，11]。

33燥濕健脾，清熱利濕法此法適用于肝硬化進(jìn)展期或急性發(fā)作期，多以口苦口干，惡心厭油膩，四肢困乏，小便短赤，大便秘結(jié)或溏瀉，或見身黃，目黃等為癥狀特點(diǎn)，治療常選擇茵陳蒿湯合中滿分消丸加減，用清熱利濕之茵陳、梔子，行氣除滿之枳實(shí)、厚樸;辛開苦降，分理濕熱之黃芩、黃連、干姜;健脾滲濕，扶脾固本之半夏，茯苓、白術(shù)、陳皮、砂仁、太子參、甘草，于分消解散法中兼補(bǔ)脾胃，澤瀉、車前子利水滲濕，使?jié)駸嶂皬男”愣?。?dāng)代研究發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯可以有效的預(yù)防肝損傷，防止肝纖維化，利膽退黃，降脂降糖，抗炎，保護(hù)胰腺組織，抗腫瘤以及免疫調(diào)節(jié)等作用[12]。茵陳蒿湯加減用以治療各類肝系疾病都具有良好的效果，如慢性乙型病毒性肝炎[13～15]、急性黃疸型肝炎[16，17]及肝硬化腹水[18]等。

34健脾祛濕，養(yǎng)肝補(bǔ)腎法此法適用于肝硬化中后期或進(jìn)展期，以口干咽干、心煩少寐、形體消瘦、小便短少為癥狀特點(diǎn)，治療用一貫煎加減，滋養(yǎng)肝腎之沙參、麥冬、枸杞、生地、石斛，和血舒肝之當(dāng)歸、川楝子，加入山藥、白術(shù)、白扁豆、茯苓、澤瀉、土茯苓健脾滲濕助運(yùn)化，防止補(bǔ)肝腎而滋生濕熱。一貫煎在臨床長期應(yīng)用中，表現(xiàn)出良好的療效，且實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)其具有多種功能，包括：提高肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能、提高肝組織的抗氧化應(yīng)激功能、改善肝臟缺氧狀態(tài)、保護(hù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管新生、調(diào)控肝臟干細(xì)胞分化取向等[19]。

35健脾養(yǎng)血，行氣活血法此法適用于肝硬化中后期，因氣滯日久而致瘀血阻滯，以面色晦暗，右脅或兩脅不適甚則疼痛拒按，或腹部見紅點(diǎn)赤縷，唇舌紫暗，肌膚甲錯等瘀血特點(diǎn)為主癥。治療用膈下逐瘀湯合四君子湯加減，方中用健脾益氣之黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓;活血養(yǎng)血之當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參;酌加活血通絡(luò)之桃仁、紅花;加活血利水之益母草、澤蘭等，配行氣止痛之香附、延胡索、枳殼。有臨床試驗研究表明：膈下逐瘀湯能有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)肝纖維化的恢復(fù)[20]。

36培土制水，溫補(bǔ)脾腎法此法適用于肝硬化終末期，多有腹部脹大如鼓，出現(xiàn)大量腹水，以形寒肢冷、面白腫甚、小便不利為癥狀特點(diǎn)。治療用附子理中丸合五苓散加減，用溫腎補(bǔ)脾，祛寒散邪之附子、干姜、仙靈脾，祛濕健脾補(bǔ)氣之黨參、白術(shù)、甘草，滲濕利水之茯苓、澤瀉，辛溫通陽利水之桂枝。臨床研究顯示：五苓散具有降低肝硬化門脈高壓的作用，且可通過降低腎素、醛固酮，減少鈉、水潴留[21]。

4典型病案

黃某，男，58歲。2017年5月31日初診，乙肝大三陽病史10年，肝硬化病史1年，抗病毒治療半年，現(xiàn)主要癥見：右脅肋部脹悶不適、腹大如鼓、皮膚色暗、乏力、食后不消化、夜眠欠佳，大便不成形，日1次，無黑便。舌脈：舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)澀。飲酒史：平素飲白酒，每日1500mL左右，現(xiàn)已戒酒1年。理化檢查：肝功：總蛋白（TP）：636 g/L，白蛋白（ALB）：192 g/L，球蛋白（GLOB）：444 g/L，白球比（A/G）：043，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：82U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：279U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：244U/L。彩超示：肝硬化，脾大，腹腔積液。凝血四項：PT：682s。血常規(guī)：PLT：72×109/L。甲丙肝均陰性。ANA、AMA均陰性。

中醫(yī)診斷：鼓脹（氣滯血瘀水停證）。西醫(yī)診斷：乙肝后肝硬化。治以活血化瘀、行氣利水，方藥為：太子參15 g，丹參15 g，三七6 g，黃芪20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，澤瀉20 g，陳皮15 g，腹皮15 g，車前子20 g，葶藶子10 g，附子9 g，海螵蛸30 g，地榆炭20 g，血余炭15 g，內(nèi)金20 g，白豆蔻10 g，厚樸15 g，木香3 g。用法：日1劑，水煎服，分早晚飯后各1次口服，共10劑。

二診：腹水明顯減少，脅肋脹痛較前改善，但仍乏力，納可，大便溏，舌脈：舌淡紅，暗滯，苔白，脈沉細(xì)。上方去白豆蔻、葶藶子，加枳椇子20 g，楮實(shí)子20 g，路路通20 g。用法：日1劑，水煎服，分早晚飯后各1次口服，共10劑。

雖腹水癥狀減輕，但不可峻下傷正，故減去葶藶子，現(xiàn)納可，酌情去掉白豆蔻，加枳椇子醒脾解酒，盧師曰：“枳椇子一味入肝經(jīng)以軟肝，化患者癥積已成，用之最當(dāng)”，楮實(shí)子補(bǔ)腎助陽利尿;路路通除濕利水消腫脹。

三診：脅下脹滿疼痛、腹脹、乏力等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，納可，眠可，舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈滑，復(fù)查肝功基本正常，繼續(xù)扶正祛邪之法，隨癥加減治療5個月，彩超對比之前，肝硬化程度明顯好轉(zhuǎn)，腹水已消，患者各癥狀明顯改善，后門診隨診治療，定期復(fù)查肝功彩超等相關(guān)檢查。

按：患者為氣滯血瘀，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停。故方中予以行氣健脾利濕之陳皮、腹皮、茯苓;太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾，豆蔻和胃化濕，厚樸、木香行氣除脹，車前子、澤瀉、葶藶子利水濕，分清瀉濁;溫陽化氣之附子，助脾納運(yùn)、消食制酸之海螵蛸、內(nèi)金;當(dāng)歸補(bǔ)血行血，活血化瘀之三七、丹參，活血同時不傷正氣，預(yù)防出血之炭類：地榆炭、血余炭，藥物配伍精妙，效果明顯。盧師指導(dǎo)：無論何種原因?qū)е碌母斡不蚋斡不〕贪l(fā)展的諸多階段，患者均會有肝脾不調(diào)之臨床見癥，具體臨床表現(xiàn)為：進(jìn)食后消化不良、納呆便溏、一部分患者會有惡心、厭食油膩等癥狀。因此，在臨床治療過程中，健脾和胃應(yīng)時刻兼顧，通過改善患者脾胃不適之癥，不僅可穩(wěn)固正氣生化之源，亦可使患者心情舒暢，再同時配合西醫(yī)治療，每獲良效。

5總結(jié)

肝硬化起病較隱匿，且該病常緩慢發(fā)展，病機(jī)復(fù)雜多變，臨證治療也是相當(dāng)棘手，在治療過程中不應(yīng)一味應(yīng)用補(bǔ)益之劑。肝脾關(guān)系密切，肝氣之不暢?？捎绊懫⑽钢∵\(yùn)，而脾胃為人體后天生化之本，亦應(yīng)注意化瘀祛邪，瘀血去則新血生，邪氣去則正氣復(fù);更不可專一攻伐邪氣，以防傷及正氣，致使正氣愈加無力抗邪，盧師本著“未病先防、既病防變”的原則，以分階段論治為綱，從“實(shí)脾”入手，治法上以疏肝健脾為主，配以活血行氣，達(dá)到祛濕而又補(bǔ)足后天之氣的效果，再加上補(bǔ)腎來穩(wěn)固先天之本，臨床上在控制病情發(fā)展以及改善癥狀方面均達(dá)到了很好的療效。當(dāng)然，患者在精神情緒、飲食生活上的積極配合也尤為重要。

參考文獻(xiàn)：

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