韋賜秋 姜設(shè)初

[摘要] 目的 評價(jià)血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）在消化道大出血患者輸血管理中的作用，為消化道大出血患者的輸血管理提供參考。 方法 選擇2016年2月～2018年8月于我院消化內(nèi)科住院的140 例消化道大出血患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各70 例，兩組均行常規(guī)凝血功能檢測并實(shí)施輸血管理，觀察組加做TEG檢測并指導(dǎo)成分輸血。比較兩組患者輸血前和輸血后24 h凝血功能變化及血制品使用情況。 結(jié)果 觀察組和對照組輸血后24 h的PT值、APTT值、TT值比輸血前均下降，F(xiàn)IB值均上升，且觀察組的指標(biāo)變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組輸血后24 h 的血栓彈力圖檢測的R值、K值較輸血前明顯下降，Angle值、MA值、LY30值、CI 值較輸血前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血制品使用情況，觀察組FFP、RBC輸注量低于對照組，CRYO、CP輸注量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 根據(jù)TEG 檢測指導(dǎo)成分輸血，可達(dá)到精準(zhǔn)輸血，快速改善患者凝血功能，減少FFP的使用量，與常規(guī)凝血功能檢測相比，具有明顯的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;凝血功能;消化道大出血;輸血管理

[中圖分類號] R457.1;R61? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0099-04

[Abstract] Objective To evaluate the role of thrombelastography（TEG） in blood transfusion management in the patients with massive hemorrhage of gastrointestinal tract， and to provide reference for blood transfusion management in the patients with massive hemorrhage of gastrointestinal tract. Methods A total of 140 patients with massive gastrointestinal hemorrhage who were admitted to the Department of Gastroenterology in our hospital from February 2016 to August 2018 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group， with 70 cases in each group. Both groups were given routine coagulation function testing and blood transfusion management. The observation group was further given TEG testing and guided component blood transfusion. The coagulation function changes before blood transfusion and 24 hours after blood transfusion and blood product usage were compared between the two groups. Results The PT value， APTT value and TT value in the observation group and the control group 24 h after blood transfusion were decreased compared with those before transfusion， and the FIB value was increased. The changes in the indicators in the observation group were more significant， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The R and K values of thromboelastography at 24 h after blood transfusion in the observation group were significantly lower than those before blood transfusion. The Angle value， MA value， LY30 value， and CI value were significantly higher than those before blood transfusion， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The usage of blood products， the FFP and RBC infusion volume in the observation group were lower than those in the control group. The blood transfusion volume of CRYO and CP was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion According to TEG testing and guided component blood transfusion， the accurate blood transfusion is achieved， the patient's coagulation function is rapidly improved， and the amount of FFP usage is reduced， which has a significant advantage over the test of routine coagulation function.

[Key words] Thrombelastography（TEG）; Coagulation function; Massive hemorrhage of gastrointestinal tract; Blood transfusion management

消化道大出血患者病情進(jìn)展快，危險(xiǎn)度高，通常在迅速失血超過全身總體血量的25%左右時(shí)，會(huì)出現(xiàn)休克，如果不能及時(shí)補(bǔ)充血容量，控制失血，隨著患者出血量的不斷增加，凝血因子、血小板將大量消耗，造成凝血功能障礙，繼而引發(fā)纖溶亢進(jìn)，病情嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致死亡[1]。因此，根據(jù)患者常規(guī)凝血功能檢測和血栓彈力圖檢測結(jié)果及時(shí)進(jìn)行輸血管理，對糾正患者凝血功能異常、恢復(fù)體循環(huán)血容量具有重要意義。臨床上常規(guī)凝血功能檢測和TEG檢測可以反映患者凝血狀態(tài)，但兩者在應(yīng)用上存在明顯差別。常規(guī)凝血功能檢測，只是檢查血漿中所含的凝血因子功能狀況，即內(nèi)源性或外源性凝血旁路這部分的凝血功能，或纖維蛋白溶解部分的情況，實(shí)際上只反映凝血全過程中的一部分，未考慮紅細(xì)胞、血小板等因素的影響，而且，其檢驗(yàn)結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響。血栓彈力圖檢測是一種動(dòng)態(tài)反映凝血、血小板聚集和纖溶功能的方法，其通過檢測血栓黏彈力的變化并以圖形的方式展現(xiàn)。凝血因子缺乏、纖維蛋白原功能下降、血小板功能下降、纖維蛋白溶解過度或肝素殘留等狀況均可由 TEG 檢出，根據(jù)TEG的檢測結(jié)果，可快速為患者制定合理的輸血方案，實(shí)施輸血治療[2]。血栓彈力圖檢測是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者凝血狀態(tài)的一項(xiàng)技術(shù)，在凝血功能監(jiān)測和臨床輸血管理方面受到了廣泛的關(guān)注，是近年來輸血醫(yī)學(xué)活躍的主題。本研究探討了在TEG檢測結(jié)果的指導(dǎo)下，對70 例消化道大出血且凝血功能異?；颊邔?shí)施輸血管理，在提高其輸血療效，縮短其出血時(shí)間方面，取得較為良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2018年8月于我院消化內(nèi)科收治的140例消化道大出血且凝血功能異常的患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各70 例。觀察組男42例，女28例，年齡26～68歲，平均（48.37±6.87）歲。對照組男40例，女30例，年齡24～65歲，平均（47.95±6.41）歲?；颊呔陷斞m應(yīng)證，在征得患者及家屬知情同意后，簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）白血病、血友病、慢性貧血、各種血小板減少癥，惡性腫瘤者;（2）有先天性凝血功能障礙者;（3）存在嚴(yán)重肝腎功能不全者;（4）臨床關(guān)鍵檢驗(yàn)資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組患者輸血前和輸血后24 h均行常規(guī)凝血功能檢測。常規(guī)凝血功能檢測，儀器為Sysmex CA-1500全自動(dòng)凝血分析儀（日本Sysmex公司），采用散射比濁法檢測，檢測試劑由廣西楊泰科技發(fā)展有限公司提供。檢測標(biāo)本采用血凝試管（枸櫞酸鈉抗凝），按刻度抽取靜脈血2 mL送檢。常規(guī)凝血功能檢測方法：將標(biāo)本置于醫(yī)用離心機(jī)中，以1000 rpm離心10 min，按操作規(guī)程進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢測，所有檢測應(yīng)保證在4 h內(nèi)完成。

1.2.2 觀察組? 觀察組患者輸血前和輸血后24 h均行常規(guī)凝血功能檢測和血栓彈力圖檢測。常規(guī)凝血功能檢測采用與對照組相同的檢測方法。血栓彈力圖檢測儀器采用北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的CFMS血栓彈力圖儀，所用試劑由樂普公司提供。血栓彈力圖檢測方法：在血栓彈力圖儀器的每一通道上裝載普通杯;用1 mL移液器移取枸椽酸鈉抗凝的全血標(biāo)本1 mL至含高嶺土的試劑管中，顛倒混勻，靜置4 min激活血液;移取20 μL氯化鈣試劑至普通杯底;激活完成后，移取340 μL已激活的血液至普通杯中，將杯子移至測試位置，開始檢測。

1.3 輸血管理

（1）常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)對輸血的管理：若PT>正常值1.5倍或APTT>正常值2倍，則輸注新鮮冰凍血漿（Fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）;若FIB<1.5 g/L，則輸注冷沉淀（Cryoprecipitation，CRYO）[3-4]。（2）TEG 指標(biāo)對輸血的管理：如果R值>10 min，則輸注新鮮冰凍血漿;如果Angle 值>72°，則輸注冷沉淀;如果MA值>70 mm，則輸注濃縮血小板（Concentrated platelets，CP）[5]。（3）血制品輸注劑量 ：FFP 每次600 mL，每日1次;CRYO每次12 U，每日1 次;CP每次12 U，每日1 次[6];去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞（red blood cells in additive solution leukocytes reduced，RBC）輸注劑量根據(jù)患者失血情況進(jìn)行調(diào)配。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial prothrombin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）及纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）。（2）TEG檢測指標(biāo)，包括血凝時(shí)間（React time，R）、血塊成形時(shí)間（Kinetics time，K）、血凝速率（Alpha angle，A）、血塊強(qiáng)度（Maximum amplitude，MA）、血凝指數(shù)（Composite index，CI）、纖溶指數(shù)（Percent lysis 30 minutes after MA，LY30）。（3）血制品輸注，包括新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀（CRYO）、濃縮血小板（CP）、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞（RBC）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血前、輸血后24 h常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)的比較

兩組患者輸血后24 h的PT值、APTT值、TT值比輸血前均下降，F(xiàn)IB值均上升，且觀察組的指標(biāo)變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 觀察組輸血前、輸血后24 hTEG 檢測指標(biāo)的比較

觀察組輸血后24 h 的血栓彈力圖檢測的R值、K值較輸血前明顯下降，Angle值、MA值、CI 值、LY30值較輸血前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不同血制品使用情況比較

觀察組FFP、RBC輸注量低于對照組，CRYO、CP輸注量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

消化道大出血患者病情進(jìn)展快、危險(xiǎn)度高，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的血容量急劇降低，機(jī)體血液中紅細(xì)胞數(shù)量快速減少，在臨床上容易引發(fā)患者凝血功能異常，威脅患者生命安全，甚至導(dǎo)致患者死亡[7]。因此，根據(jù)患者凝血功能狀態(tài)給予輸血管理，及時(shí)提供不同的血液制品，是恢復(fù)循環(huán)容量、降低DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。血栓彈力圖是一種使用血栓彈力儀描繪出血塊強(qiáng)度隨時(shí)間變化的曲線，對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能、纖維蛋白溶解等多個(gè)方面的信息進(jìn)行體現(xiàn)，從而方便監(jiān)測患者的凝血狀態(tài)，其反映的是患者的凝血及纖溶狀況，在臨床上用于評估患者出血或輸血的可能性，并指導(dǎo)成分輸血及使用凝血纖溶相關(guān)藥物[8]。與常規(guī)凝血功能檢測試驗(yàn)相比，TEG 具有更大的優(yōu)勢，TEG可詳細(xì)了解血凝塊形成和FIB 溶解的過程，可根據(jù) CI 值判斷患者低凝或高凝狀態(tài)，并能反映患者的凝血全過程[9]。

本研究通過檢測兩組輸血前和輸血后24 h的常規(guī)凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT和 FIB，發(fā)現(xiàn)輸血后24 h兩組的PT、APTT、TT結(jié)果均下降，F(xiàn)IB均上升，且觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)還檢測觀察組輸血前和輸血后24 h的TEG檢測指標(biāo)，結(jié)果表明患者檢測指標(biāo)改善更為明顯，說明TEG 在糾正患者凝血功能異常、縮短止血時(shí)間方面更有效。究其原因，首先對患者常規(guī)凝血功能的檢測，是通過全血離心后，用血漿進(jìn)行檢測，忽略了血小板凝集因素，不考慮血小板和紅細(xì)胞等的影響，其檢測結(jié)果的判斷價(jià)值受到一定的限制[10]。而TEG 檢測使用的是全血，更客觀反映出凝血物質(zhì)激活、血塊溶解等一系列過程，并明確凝血塊強(qiáng)度，為血制品的輸注提供更為精準(zhǔn)的參考[11]。其次，在臨床上常有部分患者血小板數(shù)量處于正常范圍內(nèi)，但其血小板功能值已出現(xiàn)明顯變化，此時(shí)常規(guī)凝血檢測指標(biāo)是無法判斷血小板的功能狀態(tài)，而TEG 可根據(jù)MA指標(biāo)對血小板的數(shù)量和功能進(jìn)行評估，更能準(zhǔn)確反映患者血小板的狀態(tài)，指導(dǎo)濃縮血小板的輸注[12] 。此外，由于患者存在個(gè)體差異及基礎(chǔ)疾病不同，常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)存在一定的局限性，對臨床輸血指導(dǎo)價(jià)值有限，常表現(xiàn)在臨床對患者出血傾向不能進(jìn)行有效的判斷，這可能導(dǎo)致無法及時(shí)輸血或血制品選擇不當(dāng)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組在血制品使用上存在一定的差異，觀察組新鮮冰凍血漿（FFP）輸注量低于對照組，而冷沉淀（CRYO）、濃縮血小板（CP）輸注量高于對照組，與國外、國內(nèi)觀點(diǎn)報(bào)道一致[13-14]，說明TEG 檢測能提示患者是何種血液成分引起的凝血功能異常，從而為血制品的精準(zhǔn)選擇提供參考。

綜上所述，血栓彈力圖檢測在指導(dǎo)臨床用血方面具有明顯的優(yōu)勢，為臨床醫(yī)生在血制品合理選擇和使用提供充分依據(jù)，避免了臨床醫(yī)生在對血制品的選擇上產(chǎn)生困惑，在保證治療效果的同時(shí)，縮短了患者的住院時(shí)間，降低了患者的治療費(fèi)用，臨床用血的緊張狀態(tài)也得到一定緩解[15]。應(yīng)用血栓彈力圖檢測實(shí)施臨床的輸血管理，更能使臨床輸血達(dá)到安全、有效、合理、科學(xué)的目標(biāo)。

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（收稿日期：2019-05-31）