張靜 馬麗娟 陳蜜 王錫恩

[摘要] 目的 觀察參苓白術(shù)散防治宮頸癌放療所致急性放射性腸炎（ARP）的臨床療效及對(duì)核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號(hào)通路的影響。 方法 選擇2018年1～12月在我院就診的初治宮頸癌患者60 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用放射治療和對(duì)癥治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散6.0 g tid至放療結(jié)束。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表達(dá)水平;采用Western blot法檢測(cè)直腸組織NF-κB抑制蛋白激酶β（inhibitor of NF-κB kinaseβ，IKKβ）、NF-κB p65的表達(dá)水平。 結(jié)果 治療結(jié)束后，觀察組ARP的發(fā)生率（26.67%）明顯低于對(duì)照組（50.00%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。觀察組血清TNF-α、IL-1β的表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。觀察組直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相對(duì)表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。 結(jié)論 參苓白術(shù)散可有效防治ARP，其作用機(jī)制可能與抑制NF-κB信號(hào)通路有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 參苓白術(shù)散;宮頸癌;急性放射性直腸炎;NF-κB信號(hào)通路

[中圖分類號(hào)] R273? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）26-0084-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Shenling Baizhu powder in the prevention and treatment of acute radiation proctitis （ARP） caused by radiotherapy of cervical cancer and its effect on nuclear factor-κB （NF-κB） signaling pathway. Methods A total of 60 patients with cervical cancer who were initially treated in our hospital from January to December 2018 were selected. They were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group was given radiation therapy and symptomatic treatment. On the basis of the control group， the observation group was further given Shenling Baizhu power 6.0 g tid to the end of radiotherapy. The expression levels of serum necrosis factor-α（TNF-α） and interleukin-1β（IL-1β） were detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）; the expression levels of inhibitor of NF-κB kinaseβ （IKKβ） and NF-κBp65 in rectal tissues were detected by Western blot. Results After treatment， the incidence rate of ARP in the observation group （26.67%） was significantly lower than that in the control group （50.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The expression levels of serum TNF-α and IL-1β in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The relative expression levels of IKKβ and NF-κB p65 protein in the rectal mucosa in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shenling Baizhu powder can effectively prevent and treat ARP， and its mechanism may be related to the inhibition of NF-κB signaling pathway.

[Key words] Shenling Baizhu powder; Cervical cancer; Acute radiation proctitis; NF-κB signaling pathway

宮頸癌是目前最常見的婦科腫瘤，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率和死亡率均居女性惡性腫瘤的第4位，嚴(yán)重威脅婦女健康[1]。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)宮頸癌年發(fā)病例數(shù)高達(dá)9.89萬(wàn)，年死亡例數(shù)高達(dá)3.05萬(wàn)[2]。放射治療是治療宮頸癌的重要手段，放射性直腸炎是常見并發(fā)癥之一，可分為急性期和慢性期。在放療過(guò)程中或放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的直腸損傷稱為急性放射性直腸炎（acute radiation procitis，ARP）[3，4]。ARP表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，甚至腸道穿孔。ARP不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還使患者病情趨于惡化，甚至死亡[5]。目前對(duì)于ARP尚無(wú)特效治療方案，西藥治療以止瀉、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、高壓氧等對(duì)癥治療為主[6]。中醫(yī)藥治療ARP具有一定的優(yōu)勢(shì)，且有確切療效，已經(jīng)成為臨床共識(shí)[7]。有研究顯示，參苓白術(shù)散可有效治療ARP[8]。但其對(duì)ARP的預(yù)防效果及作用機(jī)制的報(bào)道較少。本研究觀察參苓白術(shù)散防治宮頸癌放療后ARP的臨床療效，并從核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號(hào)通路角度探討其作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院初治宮頸癌治療患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮頸癌診斷;放射性治療<6個(gè)月;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔放療史;有結(jié)直腸疾病史;存活期<6個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組患者在年齡、病理、分期、照射劑量等方面比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表 1。

1.2 方法

兩組患者均接受同步放化療，放療：體外照射（50 Gy/25 F）+腔內(nèi)照射（24～36 Gy/4-6 F）方案，外照射每周5次，內(nèi)照射每周2次，共5周?；煟喉樸K注射液（齊魯制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021356，劑型：注射液，規(guī)格：10 mg/支）30 mg/m2，靜脈滴注，每周5次，增敏化療。對(duì)照組給予對(duì)癥治療，包括蒙脫石止瀉、保護(hù)腸黏膜、抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參苓白術(shù)散（北京同仁堂股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020755，劑型：散劑，規(guī)格：12 g×10袋/盒）6.0 g/次，3次/d，療程至放療結(jié)束。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用急性放射損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（RTOG/EORTC）[9]對(duì)急性腸道反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共分為5級(jí)：0級(jí)：無(wú)特殊變化;Ⅰ級(jí)：大便次數(shù)增加、排便習(xí)慣的改變、直腸肛周不適，但無(wú)需藥物處理;Ⅱ級(jí)：腹瀉、黏液便、直腸肛周或下腹痛，需少量藥物治療;Ⅲ級(jí)：腹瀉、腹脹、便血，需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持;Ⅳ級(jí)：腸梗阻、瘺管、穿孔、出血，需胃腸減壓、輸血等處理。

1.4 NF-κB信號(hào)通路相關(guān)蛋白的檢查

1.4.1 血清TNF-α、IL-1β的檢測(cè)? 于治療前后，抽取患者晨起空腹靜脈血4 mL，離心分離血清，-20℃凍存?zhèn)錂z。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表達(dá)水平，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.4.2 腸黏膜NF-κB抑制蛋白激酶β（inhibitor of NF-κB kinaseβ，IKKβ）、NF-κB p65檢測(cè)? 于治療前后，行常見檢查取患者直腸黏膜活檢標(biāo)本，液氮凍存?zhèn)錂z。采用Western bolt 法檢測(cè)直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相對(duì)表達(dá)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ARP發(fā)生情況比較

治療結(jié)束后，觀察組ARP的發(fā)生率（26.67%）明顯低于對(duì)照組（50.00%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組均未發(fā)生Ⅳ級(jí)ARP。見表2。

2.2 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β表達(dá)情況比較

治療前，觀察組血清TNF-α、IL-1β的表達(dá)水平與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療結(jié)束后，兩組血清TNF-α、IL-1β的表達(dá)水平明顯低于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。且觀察組血清TNF-α、IL-1β的表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白表達(dá)情況比較

治療前，觀察組直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相對(duì)表達(dá)水平與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，兩組IKKβ、NF-κB p65蛋白相對(duì)表達(dá)水平均低于治療前，且觀察組直腸黏膜組織 IKKβ、NF-κB p65蛋白的相對(duì)表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表4。

3討論

ARP病理改變?yōu)橹蹦c黏膜廣泛炎癥，黏膜下嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩萎縮及隱窩膿腫，其發(fā)病是一個(gè)涉及多種因素的復(fù)雜過(guò)程[10]。放射線導(dǎo)致可快速增殖腺細(xì)胞的死亡，破壞腸道黏膜上皮完整性，引起上皮功能紊亂，并引起血管損害，導(dǎo)致腸道表皮屏障受損，其中炎癥反應(yīng)發(fā)揮重要作用[11，12]。研究證實(shí)，ARP患者腸黏膜組織中IL-1β、IL-6及IL-8等炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平明顯升高[13]。研究顯示，NF-κB 信號(hào)通路在放射性損傷發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[14]。研究顯示，病理狀態(tài)下，胞漿內(nèi)激活的IKKβ可進(jìn)一步活化NF-κB，其NF-κB轉(zhuǎn)運(yùn)至胞核內(nèi)，上調(diào)TNF-α和IL-1β等下游因子的生成[15]。另一方面，TNF-α 和IL-1β能反過(guò)來(lái)進(jìn)一步激活NF-κB，使炎癥反應(yīng)持續(xù)放大[16]。大量研究顯示ARP本質(zhì)是一種炎癥，有學(xué)者提出了5階段學(xué)說(shuō)，即認(rèn)為電離輻射引起腸粘膜炎癥的過(guò)程包括5個(gè)階段：起始、信號(hào)產(chǎn)生、信號(hào)放大、潰瘍形成、潰瘍愈合階段，各個(gè)階段不是獨(dú)立的而是相互重疊的。在ARP發(fā)病過(guò)程中，NF-κB的激活是最關(guān)鍵的關(guān)節(jié)，其激活后可促進(jìn)促炎細(xì)胞因子、趨化因子及黏附分子等的釋放[17]。

ARP在中醫(yī)屬于“泄瀉”、“痢疾”、“腹痛”、“腸風(fēng)”等范疇，命名為“腸澼”。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為放射線屬火熱毒邪，以“火、瘀、毒”為關(guān)鍵病因，以熱毒下注、熱傷血絡(luò)、津液耗傷、脾陽(yáng)虛弱為其主要病機(jī)[18]。參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》，由人參、茯苓、白術(shù)、山藥、桔梗、甘草、白扁豆、砂仁、蓮子、薏苡仁等組方而成，其中人參、茯苓、白術(shù)可健脾補(bǔ)氣，山藥、蓮子、薏苡仁可補(bǔ)脾祛濕，甘草可清熱解毒、調(diào)和諸藥，砂仁醒脾，組方具有健脾利濕、益氣調(diào)中的功效[19]。參苓白術(shù)散在臨床上常用于治療慢性腹瀉、腸易激綜合征、炎癥性腸病、胃腸道功能紊亂等疾病[20]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，人參皂苷Rb1對(duì)腸黏膜具有保護(hù)作用[21]。茯苓多糖可抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸道屏障功能[22]。白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、Ⅲ可抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1β、IL-6[23]。甘草水提取物可調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸粘膜屏障[24]。甘草酸可通過(guò)抑制NLRP3通路進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)[25]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生Ⅱ～Ⅲ級(jí)腸道損傷的數(shù)量較對(duì)照組明顯減少，提示參苓白術(shù)散可以有效防止ARP。與前期研究結(jié)果一致[26]。值得注意的是，參苓白術(shù)散不僅可以減輕ARP病情，更有意義的是與放療同期使用還可能降低ARP的發(fā)生率，進(jìn)而緩解患者的不適癥狀，提高生活質(zhì)量，增加放療的依從性，有利于改善患者的預(yù)后。進(jìn)一步研究顯示，觀察組患者血清中TNF-α、IL-1β較對(duì)照組明顯降低，腸黏膜中IKKβ、NF-κB p65表達(dá)較對(duì)照組明顯降低，提示參苓白術(shù)散的作用機(jī)制可能與抑制NF-κB信號(hào)通路，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究證實(shí)，在ARP患者血清和腸黏膜中TNF-α、IL-1β、NF-κB等炎癥因子的表達(dá)顯著增高[27，28]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，參苓白術(shù)散可潰瘍性結(jié)腸炎小鼠腸黏膜中TNF-α等炎癥因子的表達(dá)[29]。

綜上所述，參苓白術(shù)散可有效防治ARP，其作用機(jī)制可能與抑制NF-κB信號(hào)通路有關(guān)。

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