馬 楠

（武漢協(xié)和醫(yī)院西院心電圖室 湖北 武漢 430050）

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，在臨床上心臟起搏技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，通過雙腔起搏、三腔起搏等醫(yī)療技術(shù)，幫助心臟疾病患者延長生命，提升生活質(zhì)量。在醫(yī)學(xué)上，越來越多的臨床實(shí)驗(yàn)研究證明，心力衰竭的發(fā)生和長期的右室心尖起搏之間有著緊密的聯(lián)系，不僅如此，長期的右室心尖起搏還和患者的死亡率的增加有相關(guān)性。在相關(guān)研究中，由于中間隔部位以及流出道間隔部位在醫(yī)學(xué)理論上更貼近心臟的生理傳導(dǎo)順序以及激動(dòng)順序，在實(shí)踐研究中，中間隔部位以及流出道間隔部位起搏成為了研究的重點(diǎn)內(nèi)容。有研究認(rèn)為，心臟右室心尖起搏與間隔起搏在心臟長期功能的變化中沒有顯著的差異。利用超聲心動(dòng)圖以及心電圖等現(xiàn)代影像技術(shù)，對(duì)右室心尖起搏和間隔起搏進(jìn)行研究，根據(jù)心臟超聲對(duì)右室起搏電極進(jìn)行定位，根據(jù)資料分析右室起搏電極不同部位之間的影響學(xué)和心電圖特點(diǎn)，有利于提高臨床起搏定位的準(zhǔn)確率，促進(jìn)臨床醫(yī)療技術(shù)的提升。

1 影像學(xué)和心電圖指標(biāo)記錄

在為患者完成雙腔起搏器安置后，確定手術(shù)已經(jīng)順利完成，在確?；颊邿o傷口感染、氣胸等并發(fā)癥的情況下，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行術(shù)后檢測(cè)，客觀的記錄患者的影像學(xué)和心電圖指標(biāo)。

影像學(xué)指令記錄：首先需要為患者進(jìn)行消毒，然后為患者進(jìn)行左鎖骨學(xué)下靜脈或者腋靜脈穿刺，并固定電極，在X線左前斜（LAO）45°的引導(dǎo)下，利用自塑雙彎曲指引導(dǎo)絲安全的將電極放置在理想的預(yù)定位置上，并對(duì)電極的參數(shù)進(jìn)行合理的設(shè)置，其標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該為：電極阻抗300～1000Ω、起搏閾值≤1.0V/0.4ms、感知R波振幅≥5.0mV。在手術(shù)中，通過數(shù)字剪影機(jī)記錄患者超聲下左側(cè)位（LL）、左前斜（LAO）45°、正位（PA）的圖像，并在手術(shù)之后，利用標(biāo)尺標(biāo)記并測(cè)量記錄LAO 45°圖像中水平線與電級(jí)頭端平行線之間的夾角；記錄出LL圖像中電極頭端向前或向后的方向；測(cè)量記錄PA圖像中脊柱椎體的相關(guān)情況，利用標(biāo)尺將圖像中的脊柱椎體分為10個(gè)等份，并且以0.1個(gè)椎體為記錄單位，有效地記錄在平靜吸氣末距心底影中電極頭端的椎體個(gè)數(shù)，通過科學(xué)的方法對(duì)其電極高度進(jìn)行有效地評(píng)估，記錄完整的影像學(xué)指標(biāo)。

心電圖指標(biāo)測(cè)量和記錄：在進(jìn)行測(cè)量記錄的過程中，需要將起搏器的參數(shù)臨時(shí)設(shè)置為VVI起搏模式以及90次／分，在這種模式下，可以保證患者的心室得到充分的起搏，醫(yī)務(wù)人員需要以50mm/s的速度在術(shù)后記錄下患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖的情況，并在記錄之后及時(shí)的為患者恢復(fù)原設(shè)置。需要測(cè)量并記錄的內(nèi)容有：（1）Ⅱ?qū)?lián)QRS波時(shí)限的測(cè)量，在測(cè)量中應(yīng)該從心室起搏信號(hào)開始直到QRS波結(jié)束，為了提升準(zhǔn)確性，醫(yī)務(wù)人員需要連續(xù)測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期的數(shù)值，取最后的平均值為最后的指標(biāo)；（2）心電軸，根據(jù)測(cè)量的心電軸表合理的計(jì)算出電軸；（3）Ⅱ?qū)?lián)R波振幅，根據(jù)三個(gè)心動(dòng)周期的測(cè)量結(jié)果獲取其平均值；（4）主要觀察測(cè)量Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)，值得注意的是QRS主波的運(yùn)動(dòng)方向以及測(cè)量結(jié)果中是否有q波存在；（5）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)形態(tài)；（6）注意觀察患者下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波上是否有切跡的存在；（7）胸前移行導(dǎo)聯(lián)。載測(cè)量并記錄的時(shí)候需要注意，為了提高測(cè)量和記錄的準(zhǔn)確性，所有的測(cè)量和記錄工作必須由同一個(gè)人負(fù)責(zé)完成。

2 心臟超聲評(píng)價(jià)

超聲評(píng)價(jià)需要在患者術(shù)后一周進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員需要測(cè)量并準(zhǔn)確的記錄患者心室感知和起搏閾值，待檢測(cè)結(jié)果均顯示正常的情況下，為患者進(jìn)行心臟超聲檢查，確定患者電極放置的位置。心臟超聲檢查可以使用彩色多普勒額超聲診斷儀，選取合適的探頭。在解刨學(xué)上對(duì)超聲定位的標(biāo)志有著明確的要求，例如：右室流出道（ROVT）部，即主動(dòng)脈短軸水平，室間隔中部，即乳頭肌水平，兩者均在超聲短軸層面上。

3 右室起搏位置不同部位的影像學(xué)和心電圖特點(diǎn)分析

可以根據(jù)超聲檢查的特點(diǎn)，分為四個(gè)部位：ROVT間隔部、前間隔部、中間隔部、ROVT前臂。在不同部位上，影像學(xué)和心電圖檢查會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果，根據(jù)結(jié)果對(duì)電極位置進(jìn)行合理的分析推斷，有利于提高起搏定位的準(zhǔn)確性。

在左前斜（LAO）45°的情況下，患者的影像學(xué)特征在不同部位具有一定的差異性，水平線與患者電極頭端的夾角水部位的變化而變化，例如：患者前間隔部和ROVT前臂的夾角大于患者中間隔部和ROVT間隔部。在左側(cè)位（LL）情況下，觀察電極頭端向后比例情況發(fā)現(xiàn)，患者前間隔部和ROTV前壁部的向后比例要大于中間隔部和ROTV間隔部，在臨床實(shí)驗(yàn)研究中具有差異性變化。電極高度是檢查的重要項(xiàng)目，在正位（PA）情況下，對(duì)患者不同部位的電極高度進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，ROTV間隔部和ROTV前壁部的電極高度比前間隔部和中間隔部高，具有差異性。

4 結(jié)語

綜上所述，心臟起搏手術(shù)治療是臨床上治療心臟疾病的常用手段，有臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，在右室起搏中，部位的不同會(huì)影響治療的效果。根據(jù)超聲檢查分析患者中間隔部和ROTV間隔部的影像學(xué)和心電圖特點(diǎn)可知，間隔起搏與右室心尖起搏相比較，間隔起搏的應(yīng)用，不僅可以降低心臟起搏手術(shù)患者心功能衰竭的發(fā)生率，還可以降低患者房顫的發(fā)生率，甚至具有降低手術(shù)患者死亡率的作用，主要是心臟的正常生理激動(dòng)順序具有一定的特殊性，而間隔起搏與這個(gè)順序更貼近，在臨床上具有較高的研究價(jià)值。