姚衛(wèi)宏，姚輝富

(聊城市婦幼保健院放射科 山東 聊城 252000)

眼眶骨折在臨床上較為常見(jiàn)，但對(duì)于眶內(nèi)壁篩骨紙板骨折（LPF）的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)往往有一定難度，為積極治療及法醫(yī)鑒定帶來(lái)困惑。HRCT結(jié)合多平面重建技術(shù)（MPR,multiplannar reconstruction）為篩骨紙板骨折的精準(zhǔn)判斷提供有力影像學(xué)依據(jù)，然而更多時(shí)候很難和發(fā)育異常的紙板鑒別而形成誤判。眼內(nèi)直肌與篩骨紙板關(guān)系最為密切，篩骨紙板骨折多是眶內(nèi)壓傳到所致，常合并內(nèi)直肌的損傷，關(guān)于內(nèi)直肌損傷對(duì)篩骨紙板骨折的評(píng)價(jià)價(jià)值國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，筆者收集眼外傷患者120例MSCT影像資料，分析篩骨紙板骨折程度及內(nèi)直肌損傷情況，以提高對(duì)篩骨紙板骨折的診斷鑒別能力。

1 材料與方法

1.1 資料與臨床表現(xiàn)

收集我院2015年7月—2018年4月期間120例（240只）眼外傷患者M(jìn)SCT資料，男92例，女28例，年齡16～78歲，平均年齡48.5歲。車禍傷76例，打架傷18例，碰傷16例，腦外傷25例。左側(cè)73例，占58.4%，右側(cè)52例，占41.6%?；颊咄鈧缶蠱SCT掃描，最短時(shí)間為40分鐘，最長(zhǎng)4個(gè)月，其中兩天內(nèi)檢查89例。眼球旋轉(zhuǎn)功能障礙78例，視力障礙67例，斜視39例，復(fù)視56例，眶內(nèi)出血和/或眶周軟組織青紫腫脹117例，眶周皮下積氣47例，副鼻竇積液、積血87例。眼球內(nèi)陷37例。所有患者中篩骨骨折片嵌入內(nèi)直肌2例，合并視神經(jīng)損傷1例。本組病例排除眼肌發(fā)育異常及內(nèi)分泌疾病所致內(nèi)直肌增粗或萎縮，排除1例合并有腦脊液鼻漏。

1.2 設(shè)備及方法

采用GE lightspeed 64排螺旋CT檢查儀，患者仰臥位，頭顱置于頭拖內(nèi)，以外耳道與眶下緣連線即聽(tīng)眶線為基線，眼眶上下緣2.0cm范圍內(nèi)螺旋式容積掃描。千伏120kv，200mA，層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV15cm，所有數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸W4.6工作站，采用骨算法重建，重建層厚0.625mm，在軸位、矢、冠狀面多方位觀察，冠狀位重建基線調(diào)整為與兩眼眶外緣連線平行。骨算法（W2000、L350）觀察篩骨紙板骨質(zhì)，軟組織算法（W300、L45）觀察內(nèi)直肌、視神經(jīng)、眶脂體及周圍結(jié)構(gòu)，測(cè)量雙眼內(nèi)直肌肌腹最大水平徑線。依據(jù)臨床上篩骨紙板內(nèi)凹及眶內(nèi)容物疝入程度，分為Ⅲ度。I度：篩骨紙板內(nèi)凹≤4mm，前后徑線≤6mm，內(nèi)直肌腫脹無(wú)移位。Ⅱ度：篩骨紙板內(nèi)凹5～7mm，前后徑線7～10m，內(nèi)直肌及眶內(nèi)容物部分疝入篩竇。Ⅲ重度：篩骨紙板內(nèi)凹≥8mm，前后徑線≥10mm，其眶內(nèi)容物明顯疝入篩竇且范圍較大[1]。

2 結(jié)果

2.1 健康對(duì)照組

健康眼眶115側(cè)，眼環(huán)結(jié)構(gòu)完整，眶錐內(nèi)脂肪體清晰，眼外肌及視神經(jīng)未見(jiàn)腫脹增粗，篩骨紙板連續(xù)性較好，9例紙板凹陷，篩竇內(nèi)無(wú)積液，眶周軟組織無(wú)腫脹。

2.2 外傷損傷組

98例眼眶篩骨紙板發(fā)生凹陷骨折，左眼57例，右眼41例，雙眼5例，I度27.5%（27/98），Ⅱ度42.9%(42/98)，Ⅲ度29.6%(29/98)。內(nèi)直肌及眶脂體疝入篩竇71例，合并眶下壁骨折36例，顴骨骨折27例，上頜竇竇壁骨折31例，視神經(jīng)管骨折3例，額骨骨折9例，上頜骨骨折3例。篩骨紙板微骨折22（18.3%）例。內(nèi)直肌增粗水腫81例，合并篩骨紙板I度骨折19.8%（16/81）, Ⅱ度29.7%(24/81), Ⅲ度23.5%(19/81)，17例篩骨紙板骨折患者未發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌損傷?？糁w模糊65例，副鼻竇積液、積血69例。篩骨紙板骨折片斜形嵌入內(nèi)直肌2例，眼眶周圍血腫并眶內(nèi)及眼瞼積氣56例，視神經(jīng)損傷3例。

3 討論

3.1 篩骨紙板骨折的病理機(jī)制及MSCT的作用

眼外傷在臨床上較為常見(jiàn)，以成年人為主，車禍和拳腳擊打?yàn)橹饕獡p傷原因，本組病例占78.3%（94/120），由于瞬間外力作用致使眶內(nèi)壓驟然升高，眼眶是由7塊骨組成的錐形結(jié)構(gòu)，眼眶外壁及上壁骨組織結(jié)構(gòu)較厚，對(duì)高壓狀態(tài)有一定適應(yīng)能力，抗壓能力較強(qiáng)，而內(nèi)壁及下壁相對(duì)較為薄弱，我國(guó)公民正常內(nèi)壁厚度只有0.2～0.4mm，故有“紙板”之稱，內(nèi)側(cè)為充滿蜂房的篩竇，相互貫通，缺少組織結(jié)構(gòu)支撐，輕微的壓力就可以形成骨折。內(nèi)直肌與篩骨紙板解剖關(guān)系非常密切，沿紙板外側(cè)骨膜表面走行，間隙較小，外傷后較高眶內(nèi)壓經(jīng)內(nèi)直肌傳導(dǎo)，在損傷內(nèi)直肌的同時(shí)很容易造成篩骨紙板骨折。然內(nèi)直肌彈性較好，對(duì)眶內(nèi)壓瞬時(shí)升高具有一定的緩沖作用，當(dāng)壓力傳導(dǎo)至篩骨紙板時(shí)，超過(guò)紙板承受能力，就會(huì)造成裂隙狀或凹陷性骨折，裂隙狀骨折往往比較隱匿，臨床上最容易漏診，對(duì)患者后期的康復(fù)治療帶來(lái)嚴(yán)重影響，因此，需要結(jié)合內(nèi)直肌損傷的程度、篩竇竇腔積液、眶脂體異常渾濁及是否有眶內(nèi)容物疝等征象綜合判斷。對(duì)于多數(shù)單純隱匿性篩骨紙板骨折，漏診率極高，特別是常規(guī)厚層掃描，由于容積效應(yīng)等因素影響，往往很難發(fā)現(xiàn)骨折征象。MSCT骨算法采用層厚0.625mm重建后，對(duì)于篩骨紙板骨折的發(fā)現(xiàn)率和診斷準(zhǔn)確率明顯提高，可從多方位多平面對(duì)比觀察隱匿性骨折，特別是結(jié)合矢、冠狀位能最大程度降低漏診率。本組病例中16例在多平面重建后發(fā)現(xiàn)骨折，首次確診率97.5%，3例于外傷后4天至兩周復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折。

3.2 內(nèi)直肌損傷及篩骨紙板骨折關(guān)系

眼內(nèi)直肌增粗腫脹是內(nèi)直肌損傷的直接征象，內(nèi)直肌肌腹厚度常大于4.0mm，常伴有周圍脂肪間隙渾濁，內(nèi)直肌與篩骨紙板間隙狹窄或消失，部分向篩竇方向疝出，呈“淚滴征”。4條眼內(nèi)肌中內(nèi)直肌力量最強(qiáng)，主要負(fù)責(zé)內(nèi)旋及輻輳功能，因此，內(nèi)直肌損傷可引起斜視、眼球旋轉(zhuǎn)功能障礙、視力減低甚至失明。劉鑫[2]等收集無(wú)眼眶相關(guān)疾病成年患者1000例，行軸位螺旋掃描，利用MPR技術(shù)對(duì)眼外肌解剖特征進(jìn)行觀察，并測(cè)量眼外肌各個(gè)徑線長(zhǎng)度及最大橫截面面積，結(jié)果表明成人眼外肌雙側(cè)對(duì)稱，相同眼外肌解剖參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。李瑞利[3]等應(yīng)用磁共振對(duì)68例健康受試者兩側(cè)眼內(nèi)直肌進(jìn)行比較，結(jié)果顯示健康人兩側(cè)眼外肌對(duì)稱，約95%眼外肌厚度或?qū)挾葍蓚?cè)相差小于0.5mm,個(gè)別兩側(cè)相差可達(dá)0.7～0.11mm，故當(dāng)一側(cè)眼外肌厚度或?qū)挾却笥诹硗庖粋?cè)1.1mm時(shí)可以認(rèn)為該側(cè)眼外肌增粗。對(duì)于年齡超過(guò)20歲患者，眼內(nèi)肌直徑厚度大于4.0mm或雙側(cè)內(nèi)直肌厚度差值大約0.9mm。眼內(nèi)直肌損傷最易出現(xiàn)在中段肌腹處及與篩骨紙板接觸區(qū)域，二者關(guān)系緊密呈矮帆狀，本組病例中損傷側(cè)眼內(nèi)直肌厚度4.86±0.82mm，與文獻(xiàn)報(bào)道4.95±0.98mm比較接近，存在的差異可能與病例隨機(jī)選擇有關(guān)。

3.3 鑒別診斷

篩竇先天性曲度異常并向內(nèi)凹陷，多因前后組篩竇發(fā)育速度不一致所形成，篩骨紙板雖然彎曲，但連續(xù)性良好，未見(jiàn)裂隙狀骨折線，局部眶脂體可以下陷。筆者認(rèn)為當(dāng)發(fā)現(xiàn)篩骨紙板曲度異常而未見(jiàn)骨折線時(shí)，如果伴有內(nèi)直肌腫脹或其他間接征象，要高度懷疑骨折，在結(jié)合臨床的同時(shí)建議隨訪復(fù)查。

由此可見(jiàn)，MSCT對(duì)篩骨紙板的隱匿骨折及暴裂內(nèi)陷骨折具有良好的顯示能力，通過(guò)多平面重建技術(shù)能夠從不同角度觀察骨折類型。篩骨紙板骨折多合并眼內(nèi)直肌的損傷，特別是Ⅱ度以上凹陷骨折，本組病例占70.4%，對(duì)于Ⅲ度骨折需要及時(shí)經(jīng)鼻復(fù)位治療。骨折的直接征象是骨折斷裂，間接征象中眼內(nèi)直肌的損傷可以做為篩骨紙板骨折的重要參考依據(jù)，另篩竇內(nèi)出血及眶內(nèi)積氣也是骨折評(píng)判的重要依據(jù)。MRI檢查無(wú)輻射，且具有多參數(shù)、多序列及多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，軟組織分辨率高，對(duì)內(nèi)直肌的損傷程度及周圍出血判斷更為準(zhǔn)確，為進(jìn)一步研究?jī)?nèi)直肌損傷在篩骨紙板骨折評(píng)價(jià)中的作用提供技術(shù)支持。