楊亞萍

（江蘇省海門市第二人民醫(yī)院心電圖 江蘇 南通 226121）

患者基本信息：性別，女；年齡，63歲；存在為期5年的反復(fù)胸悶氣短癥狀，并于再發(fā)15天后入院接受治療；存在20年的既往糖尿病史，存在15年的高血壓病史?；颊呷朐簷z查的結(jié)果為：脈搏105次/min；血壓126/60mmHg；雙下肺能聽到較弱的濕羅音。超聲圖顯示，患者存在左心房和左心室擴(kuò)大現(xiàn)象，存在肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象；患者二尖瓣和三尖瓣有中度的反流現(xiàn)象，肺動(dòng)脈呈現(xiàn)輕度的反流現(xiàn)象；患者左心室舒張功能降低。急診生化結(jié)果為：葡萄糖7.45mmol/L，血鉀4.19mmol/L，肌酸激酶110U/L，肌酸激酶同工酶26U/L，肌鈣蛋白12.53μg/L。常規(guī)心電圖結(jié)果：患者呈竇性心律，心率為88次/min。入院診斷結(jié)果：患者冠心病及高血壓等級(jí)為3級(jí)（重癥），存在高血壓心臟病癥狀和心功能不全癥狀，患Ⅱ型糖尿病。入院前患者在上級(jí)醫(yī)院做過冠狀動(dòng)脈造影，顯示存在嚴(yán)重的三支病變情況，具體結(jié)果如下：左主干沒有顯現(xiàn)出明顯的狹窄，患者前降支初始部位85%程度的狹窄，近中段長(zhǎng)病變，最重部位90%程度狹窄，第一對(duì)角支近段呈80%狹窄，長(zhǎng)病變。患者旋支粗大，遠(yuǎn)段呈80%狹窄，能夠見到左右冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)[1]?；颊哂夜跔顒?dòng)脈近段為100%閉塞，能夠看到橋側(cè)支。患者的冠狀動(dòng)脈存在非常嚴(yán)重的三支病變情況，經(jīng)研究決定，對(duì)患者首選采用外科搭橋手術(shù)方式，其次可以考慮內(nèi)科介入治療方式[2]。但由于患者年齡較高并且家屬堅(jiān)持，因此放棄手術(shù)治療方式。冠狀動(dòng)脈造影后，對(duì)患者予以口服阿司匹林治療，同時(shí)予以氯吡格雷、低分子肝素、呋塞米片和單硝酸異山梨酯輔助治療。在患者入院后第3天，停止心電監(jiān)測(cè)，當(dāng)天晚9時(shí)，患者停止呼吸和心跳，經(jīng)搶救后確認(rèn)死亡。根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖的回放可以看出，患者在當(dāng)天的20:14出現(xiàn)室性逸搏，最慢心室率達(dá)42次/分，20：20出現(xiàn)Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯，20:25出現(xiàn)室性期前收縮，同時(shí)出現(xiàn)加速性室性逸搏心律，20:28出現(xiàn)急性下壁、前間壁心肌梗塞心電圖表現(xiàn)，最后發(fā)展為心室撲動(dòng)和心室震顫，當(dāng)天21:02，患者脈搏完全停止，心電圖提示全心停搏[3]。

討論

室性心動(dòng)過速常見于心衰、室壁瘤、電解質(zhì)紊亂等情況，心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)常見于缺血性心臟病，另外抗心律失常藥物尤其是延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血、缺氧癥狀，心室撲動(dòng)和顫動(dòng)都是致命性的心律失常。

心臟性猝死主要特點(diǎn)有：（1）死亡在意料之外；（2）死亡急驟；（3）非暴力因素導(dǎo)致或非自然死亡。心臟性猝死的臨床表現(xiàn)按照時(shí)間順序依次為前驅(qū)期、終末事件表現(xiàn)期、心臟驟停期和生物學(xué)死亡期。前驅(qū)期在患者心臟性猝死之前的數(shù)天或數(shù)周時(shí)間內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)胸痛、乏力、持續(xù)性心絞痛、心律失常等癥狀，不排除少數(shù)患者無明顯前驅(qū)癥狀[4]；終末事件期患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的胸痛、呼吸困難、心悸、眩暈等癥狀，一般事前沒有任何征兆，患者在猝死前的幾個(gè)小時(shí)，心電活動(dòng)明顯改變，主要為心率改變或室性異位搏動(dòng)等癥狀；心臟驟停期患者會(huì)表現(xiàn)出：（1）意識(shí)突然喪失；（2）動(dòng)脈搏動(dòng)消失；（3）聽診心音消失；（4）呼吸停止伴發(fā)紺；（5）瞳孔放大。生物學(xué)死亡期發(fā)生在心臟驟停之后，多數(shù)患者會(huì)在5分鐘左右的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不可逆的腦損害，然后逐漸過渡到生物學(xué)死亡，及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫是避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。對(duì)心臟性猝死的治療方法，主要有基本生命支持、高級(jí)基本生命支持、復(fù)蘇后處理三個(gè)階段?；旧С蛛A段主要采取開放氣道、人工呼吸和胸外按壓措施，必要時(shí)可以使人工呼吸和胸外按壓同時(shí)進(jìn)行[5]；高級(jí)基本生命支持主要采取人工呼吸、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查和抗心律失衡治療措施；復(fù)蘇后處理主要采取維持有效循環(huán)、維持有效呼吸、維持電解質(zhì)平衡、防治急性腎功能衰竭、防治繼發(fā)感染以及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充措施。

此次研究所選患者為老年女性，入院時(shí)肌鈣蛋白已經(jīng)開始升高，在常規(guī)心電圖下顯示ST段壓低，確診為急性非ST段抬高型心肌梗死，并且患者還患有高血壓糖尿病，其冠狀動(dòng)脈造影顯示非常明顯的三支病變，患者有很大概率發(fā)生心血管事件?？梢钥吹?，患者的加速性室性逸搏心律以及心室顫動(dòng)在發(fā)作之前已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的前兆表現(xiàn)，主要為：（1）患者猝死前1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)了心率減慢及室性逸搏的情況，據(jù)研究心肌梗死后室性心動(dòng)過速以及心室顫動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)出現(xiàn)活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)會(huì)釋放大量的茶酚胺物質(zhì)，從而增強(qiáng)患者的心肌收縮性，加重心內(nèi)膜下缺血癥狀，并且通過直接的心臟毒性作用增加外周阻力，使得患者心臟的前后負(fù)荷加重，進(jìn)一步擴(kuò)大患者的心肌梗死面積，導(dǎo)致心肌復(fù)極不均，心電離散伴局部傳導(dǎo)阻滯。（2）患者在猝死之前，室性期前收縮頻率及數(shù)量在不斷增多，出現(xiàn)單形或多形，出現(xiàn)成對(duì)或成串的室性期前收縮。本次研究患者在應(yīng)采取動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)的過程中，沒有進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并且患者的死亡通常發(fā)生于夜間睡眠過程中，一般情況下當(dāng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者喪失意識(shí)時(shí)，最佳搶救時(shí)間已經(jīng)過去。因此需要對(duì)猝死高?；颊哐娱L(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)的時(shí)間，避免患者出現(xiàn)院內(nèi)心臟性猝死。但是對(duì)于預(yù)防院外猝死，則可以通過植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療的方式，此方式已經(jīng)成為治療心室顫動(dòng)或持續(xù)性室性心動(dòng)過速的首要方法，對(duì)于有效降低冠心病患者心臟性猝死具有重要意義。