許秋泳，陳和清，許耀斌，黃文寶，林淑惠，許寶慧，鄭毅超，賴亞棟

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 漳州 363000）

食管胃靜脈曲張破裂出血是消化系統(tǒng)的危急重癥之一，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因。與食管靜脈曲張相比，胃底靜脈曲張的靜脈瘤體往往較大，一旦破裂出血更兇險，出血量更大、速度快，且易反復(fù)出血，有更高的死亡率[1]。內(nèi)鏡下的套扎術(shù)、硬化劑及組織膠注射術(shù)已廣泛用于靜脈曲張破裂出血的治療，國內(nèi)外近年來頒布的相關(guān)指南均將內(nèi)鏡下治療作為食管胃靜脈曲張的一級預(yù)防、急診止血和二級預(yù)防的首選治療措施[2-3]，而組織膠注射治療胃底靜脈曲張是公認(rèn)的有效治療措施。由于胃底靜脈曲張的曲張靜脈粗大，尤其是孤立性胃靜脈曲張多存在門體分流道（胃腎分流道或脾腎分流道）[4-5]，血液流速快，組織膠注射治療時可能出現(xiàn)嚴(yán)重的甚至是致命的并發(fā)癥，即：異位栓塞[6]。目前，經(jīng)靜脈球囊閉塞逆行栓塞術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，B-RTO）、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下彈簧圈置入+組織膠注射、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic porto system stent-shunt，TIPS）等方案可以應(yīng)用于這類患者，以預(yù)防異位栓塞，但尚無統(tǒng)一方法。本院采用內(nèi)鏡下鈦夾輔助組織膠聯(lián)合聚栓醇進(jìn)行治療，取得良好的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年6月-2018年6月本院收治的肝硬化患者，經(jīng)胃鏡檢查及門靜脈系統(tǒng)血管CT 成像（computerized tomography angiography，CTA）檢查，證實(shí)合并有胃腎分流道或脾腎分流道的胃底靜脈曲張患者共32 例。其中，男23 例，女9 例，年齡33 ～81 歲，平均年齡（53.73±14.12）歲；乙肝肝硬化20 例，自身免疫性肝硬化3 例，酒精性肝硬化5 例，不明原因肝硬化4 例；肝功能Child-Pugh 分級，A 級13 例，B級15 例，C 級4 例；有曲張破裂出血史者25 例，合并肝癌5 例。

1.2 主要器材

電子胃鏡（Olympus-GIF-XQ-H260）；一次性注射針（23G，波士頓科學(xué)）；鈦夾（和諧夾，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）；康派特組織膠粘合劑（0.5 ml/支， 北京瞬康醫(yī)用膠有限公司）；聚桂醇注射液（10 ml/支，陜西天宇制藥有限公司）。

1.3 治療方法

1.3.1 胃底曲張靜脈形態(tài)分類及治療32 例患者術(shù)前均行胃鏡檢查及門靜脈系統(tǒng)CTA 檢查，證實(shí)存在明顯胃-腎或脾-腎分流道，并根據(jù)胃鏡圖片及CT 影像判斷胃底曲張靜脈血流走向。曲張靜脈嚴(yán)重程度參照HASHIZUME 等[7]對胃底曲張靜脈形態(tài)分類：迂曲形（輕度）、結(jié)節(jié)形（中度）、瘤形（重度）?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書。禁食8 h，建立靜脈通路，術(shù)中患者左側(cè)臥位，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。胃鏡下根據(jù)術(shù)前對曲張嚴(yán)重程度及血流走向的判斷，采取相應(yīng)的方法。輕度的迂曲形胃底靜脈曲張予以單個一次性鈦夾夾閉在曲張靜脈中間，于入口端及出口端各注射組織膠；中度的結(jié)節(jié)形胃底靜脈曲張，于曲張靜脈的出入口兩端各予以一次性鈦夾夾閉，具有多個出入口者相應(yīng)使用多枚鈦夾，再在鈦夾之間及入口端、出口端各注射組織膠；重度的瘤形的胃底靜脈曲張，于曲張靜脈的出入口兩端各予以一次性鈦夾夾閉，并可在較大曲張靜脈團(tuán)中央增加一枚鈦夾，以分隔成小靜脈團(tuán)，后于鈦夾之間及入口端、出口端各注射組織膠。見圖1 ～3。

圖1 輕度胃底靜脈曲張治療Fig.1 Treatment of mild gastric varices

圖2 中度胃底靜脈曲張治療Fig.2 Treatment of moderate gastric varices

圖3 重度胃底靜脈曲張治療Fig.3 Treatment of severe gastric varices

1.3.2 新三明治夾心法組織膠注射術(shù)聚桂醇+組織膠+聚桂醇，在鈦夾斷流或限流后的曲張靜脈內(nèi)，予預(yù)填充聚桂醇的注射針穿刺，在證實(shí)穿刺到曲張靜脈（見針鞘回血或退針見穿刺點(diǎn)涌血）后，依次快速推注組織膠、聚桂醇，然后針尖迅速回撤，外鞘輕壓注射點(diǎn)片刻，防止組織膠外溢。用外鞘管探測曲張靜脈有否硬化，對其他殘留的曲張靜脈團(tuán)及出入口依照前面方法充分注射組織膠。注射后反復(fù)沖洗胃腔，觀察曲張靜脈無活動性出血后，退鏡。術(shù)后給予三代頭孢預(yù)防性抗感染治療3 ～5 d，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）口服維持治療1 或2 個月。術(shù)后1、3 和6 個月復(fù)查胃鏡，觀察患者內(nèi)鏡治療療效及排膠情況。

2 結(jié)果

32 例患者中，孤立性胃靜脈曲張（IGV1 型）17例（53.12%），合并食管靜脈曲張患者（GOV 型）15例（46.88%），存在胃腎分流道25 例（78.12%）、脾腎分流道7 例（21.88%）。胃曲張靜脈迂曲形（輕度）5 例（15.62%）、結(jié)節(jié)形（中度）19 例（59.38%）和瘤形（重度）8 例（25.00%）。治療中每例使用鈦夾1 ～5 枚，平均（2.32±1.12）枚，注射組織膠1.0 ～7.5 ml，平均（3.67±1.85）ml，注射聚桂醇5.0 ～28.0 ml，平均（12.61±6.80）ml。32 例患者均內(nèi)鏡下鈦夾輔助組織膠聯(lián)合聚桂醇治療成功，且封堵滿意。6 例術(shù)中注射針眼出血，均補(bǔ)充注射組織膠后血止。12 例術(shù)后復(fù)查門靜脈系統(tǒng)CTA 均提示，胃底曲張靜脈被組織膠完全斷流，且組織膠均局限在胃曲張血管內(nèi)。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生異位栓塞，3 例術(shù)后出現(xiàn)明顯排膠潰瘍出血，經(jīng)內(nèi)鏡下補(bǔ)充注射組織膠后血止；1 例出現(xiàn)術(shù)后畏冷、發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后緩解，無肝功能惡化、肝性腦病等其他并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查胃鏡隨訪，術(shù)后1 個月復(fù)查胃鏡25 例，見排膠8 例（32.00%），鈦夾未脫落24 例（96.00%）；術(shù)后3 個月復(fù)查胃鏡28 例，見排膠21 例（75.00%），鈦夾未脫落22 例（78.57%）；術(shù)后6 個月復(fù)查胃鏡30 例，見排膠27 例（90.00%），鈦夾未脫落19 例（63.33%），25 例（83.33%）見曲張靜脈完全消除，5 例（16.67%）胃底見殘留迂曲曲張靜脈，予內(nèi)鏡下補(bǔ)充注射組織膠。術(shù)后隨訪復(fù)查見圖4。

圖4 術(shù)后隨訪復(fù)查胃鏡Fig.4 Postoperative follow-up gastroscopy

3 討論

食管胃靜脈曲張是由門脈高壓血流動力學(xué)改變引起，門脈血液經(jīng)胃左靜脈、胃后靜脈和/或胃短靜脈，通過曲張靜脈回流到體循環(huán)，大部分經(jīng)食管曲張靜脈進(jìn)入奇靜脈和半奇靜脈回流至體循環(huán)，少數(shù)經(jīng)胃底曲張靜脈進(jìn)入左腎靜脈（胃腎分流道或脾腎分流道）回流至體循環(huán)。不同的靜脈曲張患者存在不同的回流表現(xiàn)。李坪[8]根據(jù)食管胃底靜脈血流方向?qū)⒒亓鞣譃?類：靜脈回流上行類（經(jīng)奇靜脈和半奇靜脈回流至體循環(huán)）；靜脈回流下行類（經(jīng)胃-腎或胃腎分流道入左腎靜脈回流至體循環(huán)）；靜脈回流上下行類（為前兩類的組合）；靜脈回流無路類（因脾靜脈栓塞或外壓回流受阻）。

目前，食管胃靜脈曲張分型常采用SARIN'S 分型方法[9]，其按曲張靜脈位置將食管胃靜脈曲張分為4 型：GOV1 型為食管靜脈曲張合并胃小彎靜脈曲張；GOV2 型為食管靜脈曲張合并胃底大彎靜脈曲張；IGV1 型為胃底部靜脈曲張，無食管靜脈曲張，即孤立性胃底靜脈曲張；IGV2 型為胃體、胃竇或十二指腸曲張靜脈，無食管靜脈曲張。

國內(nèi)學(xué)者[10-11]通過門靜脈系統(tǒng)CTA 研究發(fā)現(xiàn)，GOV1 型為靜脈回流上行類，胃曲張靜脈來源胃左靜脈（89.58%），經(jīng)奇靜脈和半奇靜脈進(jìn)入體循環(huán)，較少合并胃腎分流道或脾腎分流道；GOV2 型為靜脈回流上下行類，胃底曲張靜脈的供應(yīng)血管多為胃后靜脈和/或胃短靜脈，上行經(jīng)奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈，一部分（56.25%）合并存在胃腎分流道或脾腎分流道，經(jīng)左腎靜脈回流至下腔靜脈；IGV1 型多為靜脈回流下行類，胃底曲張靜脈的供應(yīng)血管主要為胃短靜脈和/或胃后靜脈，較多（90.91%）存在胃腎分流道或脾腎分流道。

胃底靜脈曲張發(fā)生率雖低于食管靜脈曲張，但其出血的死亡率遠(yuǎn)高于食管靜脈曲張，目前尚無統(tǒng)一的治療方法。我國的肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出血的防治指南[2]中推薦組織膠黏合劑應(yīng)用于胃底靜脈曲張，采用“三明治”法（碘化油+組織膠+碘化油），血液中的陰離子與組織黏合劑接觸數(shù)秒即發(fā)生聚合反應(yīng)，變?yōu)楣虘B(tài)，快速封堵血管并阻斷血流，達(dá)到止血效果，因其不被機(jī)體吸收，注射后數(shù)周至數(shù)月，固化的組織膠經(jīng)潰瘍排出，曲張靜脈血管逐漸閉塞消失。胃底曲張靜脈很大可能存在分流道，組織膠注射后少數(shù)可能發(fā)生異位栓塞，如腦栓塞、肺栓塞、脾栓塞、門靜脈栓塞和胰腺栓塞等，一旦出現(xiàn)將可能致命，國內(nèi)外均有異位栓塞及死亡病例報告[12-13]。

為預(yù)防異位栓塞，KANAGAWA 等[14]于1991年采取介入方法首次成功運(yùn)用B-RTO 術(shù)消除胃底靜脈曲張， B-RTO 術(shù)在日本已成為治療伴有門體分流道的胃靜脈曲張的首選方法，國內(nèi)部分有條件的醫(yī)院已開展[15]。在B-RTO 術(shù)的基礎(chǔ)上衍生的新技術(shù)，如：在球囊封堵腎分流道后，行內(nèi)鏡下胃曲張靜脈硬化劑及組織膠的注射[16]，效果滿意。BINMOELLER 等[17]于2011年首次在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精確定位胃曲張靜脈，將彈簧圈置入并胃鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射，結(jié)果表明，其對胃底靜脈曲張破裂出血治療和一級預(yù)防安全有效，且可降低組織膠異位栓塞的風(fēng)險。TIPS 可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗或胃底靜脈曲張伴分流道直徑較大患者，療效確切[18]。以上胃靜脈曲張治療方法在臨床實(shí)踐中效果均較為滿意，并最大限度降低異位栓塞發(fā)生，但要求具備超聲內(nèi)鏡或介入穿刺等技術(shù)，不適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。尤其在胃曲張靜脈破裂并活動性出血時，患者一般情況較差且隨時有生命危險時，更需要簡便可行的方法。

金屬鈦夾在內(nèi)鏡診療時是常備的器械，且較為廉價，其廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡下止血、縫合等。YOL 等[19]研究顯示，金屬鈦夾對粗大的胃底曲張靜脈能有效阻斷，甚至對埋藏黏膜深處的曲張靜脈也有作用，可有效降低術(shù)后出血風(fēng)險，并且鈦夾鉗夾黏膜組織后脫落時間較長，可降低排膠后出血概率?；谝陨隙喾N原因，本院開展內(nèi)鏡下鈦夾輔助組織膠治療合并胃腎或脾腎分流道的胃底靜脈曲張，同時將治療中傳統(tǒng)“三明治”法碘化油改為聚桂醇，以求取得更好的效果并盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生，避免出現(xiàn)異位栓塞。

本研究中，所有患者術(shù)前均行門靜脈系統(tǒng)CTA檢查，證實(shí)存在明顯胃腎或脾腎分流道，經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾輔助組織膠聯(lián)合聚桂醇治療，并隨訪6 個月，總體療效和安全都較好，無術(shù)中或術(shù)后大出血，未出現(xiàn)異位栓塞，術(shù)后曲張靜脈可正常排膠，愈合良好。異位栓塞的發(fā)生本身就是小概率事件，以下兩點(diǎn)可說明本研究能夠降低異位栓塞：①治療中證實(shí)曲張靜脈鈦夾鉗夾后再注射組織膠，已注射組織膠的曲張靜脈用注射針針鞘觸之質(zhì)硬，而鈦夾另一端曲張靜脈則觸之質(zhì)軟，說明鈦夾確實(shí)起到阻斷或限制血流的作用，組織膠不易分散；②術(shù)后部分病例復(fù)查門靜脈系統(tǒng)CTA也證實(shí)胃底曲張靜脈斷流，封堵效果滿意，組織膠均局限在胃內(nèi)的曲張靜脈團(tuán)內(nèi)，周圍未見組織膠異位栓塞。鈦夾限流能降低異位栓塞，因其不易脫落，可降低術(shù)后排膠血管再通出血的風(fēng)險。本組病例術(shù)后6 個月復(fù)查胃鏡，仍見19 例（63.33%）鈦夾未脫落。另外，鈦夾可將較大的曲張靜脈團(tuán)分隔成多個小的曲張靜脈團(tuán)，減少組織膠的用量，降低穿刺后拔針大出血風(fēng)險。本組病例以聚桂醇替代傳統(tǒng)的碘化油，可避免碘化油本身引起的異位栓塞，也可避免因混合組織膠致組織膠凝固時間延長而出現(xiàn)異位栓塞，且聚桂醇可破壞血管內(nèi)皮促進(jìn)曲張靜脈閉塞。筆者在治療中總結(jié)的經(jīng)驗：①將較大靜脈團(tuán)組織膠栓塞后，可繼續(xù)對鈦夾兩端曲張靜脈及胃底其他小的曲張靜脈逐一組織膠注射填塞，可更好地消除胃曲張靜脈，避免排膠出血及減少復(fù)發(fā)；②護(hù)士前面推注聚桂醇時可減慢速度，但推注組織膠時盡可能快速注射，因注射速度越慢，形成膠塊越慢，血流速度越快，越容易發(fā)生異位栓塞，且也易出現(xiàn)堵針；③組織膠劑量首次不宜太少，通常用量1.0 ～2.0 ml 比較合適，短時形成較大膠塊可降低異位栓塞概率，還可預(yù)防注射后拔針時出現(xiàn)噴血或涌血；④注射針穿刺曲張靜脈，要確保穿刺在血管內(nèi)，可避免浪費(fèi)組織膠，且可避免術(shù)后排膠大出血，波士頓科學(xué)注射針針鞘透明，可見回血，利于操作。

內(nèi)鏡下鈦夾輔助組織膠聯(lián)合聚桂醇治療操作簡便，在胃底靜脈曲張破裂出血需急診止血時，常來不及行門脈CTA 了解是否存在分流，這時可常規(guī)用鈦夾在可能是流入及流出道處多點(diǎn)鉗夾斷流，或限流后再行組織膠注射，可降低異位栓塞概率。有學(xué)者[5]通過內(nèi)鏡和CTA 對比分析得出，存在分流道者的食管靜脈曲張程度較胃底靜脈曲張輕或無，而胃底曲張靜脈多為擴(kuò)張扭曲甚至為瘤樣，因胃壁固有肌層的擠壓關(guān)系，胃底曲張靜脈流入道血管較細(xì)且遠(yuǎn)離賁門，流出道血管則較擴(kuò)張，成結(jié)節(jié)狀或瘤樣且多盤旋于賁門附近，這種現(xiàn)象有利于胃鏡下預(yù)判，特別是在未行門脈CTA檢查而進(jìn)行急診治療時，有利于對流入及流出道做出預(yù)判。

綜上所述，內(nèi)鏡下鈦夾輔助組織膠聯(lián)合聚桂醇治療合并胃腎或脾腎分流道的胃底靜脈曲張，較以往方法同樣安全有效，且簡便易行、費(fèi)用低，值得臨床進(jìn)一步大樣本研究佐證和向基層推廣。