俞海洋，萬元春，王金婷，王兆軍

（淮安市淮陰醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.中醫(yī)科，江蘇 淮安 223300）

膠囊內(nèi)鏡[1]（capsule endoscopy，CE）作為較新型的消化道檢測工具，可對全胃腸道進行快速、無創(chuàng)、連續(xù)的觀測性檢查，彌補了胃鏡、結(jié)腸鏡對于小腸疾病的檢查空白，但是，消化道內(nèi)清潔程度會嚴重影響CE對遠端小腸黏膜的觀測及病變的檢出率[2]。目前，很多研究致力于改善腸道準備以提高檢查效果，尚無公認的最佳CE檢查腸道準備方法[3]，其影響因素有瀉藥的選擇、劑量以及使用方法，還存在膽汁及氣泡影響視野。既往研究[4]表明，聚乙二醇可起到有效的腸內(nèi)清潔作用；同時，二甲基硅油作為祛泡劑可有效減少檢查期間氣泡的影響[5]，但兩者聯(lián)合對CE的腸道準備仍不夠理想。番瀉葉作為純天然緩瀉藥，可刺激腸道分泌水、鈉等物質(zhì)，同時增加腸腔容積，改善CE觀測條件[6]。本研究主要分析添加番瀉葉與聚乙二醇和二甲基硅油聯(lián)用對CE檢查可見度和檢出率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6月-2018年9月擬行CE檢查的患者126例，采用隨機數(shù)表法分為對照組（n=62）與觀察組（n=64）。其中，男59例，女67例，年齡46～68歲，平均（52.81±6.23）歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：①經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常；②癥狀持續(xù)存在，無明顯改善擬行CE檢查者。排除標準：①明確或高度懷疑的痙攣、梗阻、穿孔；②嚴重心、肺、腎等功能障礙；③妊娠；④吞咽困難；⑤胃腸道手術(shù)史及服用影響胃腸道功能的藥物者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者CE檢查前簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 腸道準備與檢查

兩組CE檢查前禁食3 d，予以2.5～3.0 L葡萄糖溶液靜脈注射提供日常能量需求。對照組CE檢查前1天20點和當天5點各服用20%聚乙二醇250 ml（溶于1 L的0.9%生理鹽水中），檢查前服用20 ml二甲基硅油（商品名：柏西，批準文號：H20160184，德國Berlin-Chemie AG，30 ml/瓶）；觀察組在對照組基礎(chǔ)上再口服番瀉葉，3 g/次，3次/d，連用3 d[7]。

使用OMOM CE系統(tǒng)（重慶金山科技有限公司），包括智能膠囊、圖像采集和工作站?；颊咄滔履z囊，膠囊通過消化道蠕動進行移動，同時傳輸消化道內(nèi)圖像信息，圖像傳輸每2秒1張，視野角度140°，膠囊電池可續(xù)航10～12 h，平均每例患者約有2 000張圖片。檢查期間允許患者走動，吞下膠囊后11 h解除數(shù)據(jù)連接，所有資料均下載至工作站，并使用重慶金山圖像處理軟件6.05版進行處理分析。

1.3 評價指標

記錄每組患者胃排空時間和小腸轉(zhuǎn)運時間，胃排空時間定義為第1張胃部圖像出現(xiàn)到第1張十二指腸圖像出現(xiàn)；小腸轉(zhuǎn)運時間定義為第1張十二指腸圖像的出現(xiàn)到第1張盲腸圖像出現(xiàn)。

使用快速閱讀工作軟件（基文影像公司，以色列）、金山OMOM圖像處理軟件6.05版、快速閱讀工作軟件中電子高分辨率圖像界面和圖像軟件（Screen Print and Capture 32，Provtech公司，英國）。用不同組織條帶來鑒定解剖標志并保持一定的圖像透視度，條帶由電腦對CE圖片進行合成后得出，分為紅、綠、藍三種顏色，其中綠色部分代表腸道內(nèi)綠色腔內(nèi)容物，尤其是膽汁[8]。

1.4 小腸清潔程度評分

小腸清潔程度根據(jù)電腦模擬的清潔評分[9]（computed assessment of cleansing score，CAC）分為清潔與非清潔，使用Photoshop軟件計算紅/綠顏色強度比（紅/綠比）。單個圖像及腸道清潔程度根據(jù)總條形圖紅/綠比判斷，清潔＞ 1.5分、非清潔≤1.5分。腸道清潔程度評分圖見圖1和2。同時記錄兩組檢查結(jié)果及不良反應發(fā)生情況[10]。

圖1 單個腸道清潔評分Fig.1 Cleansing score of individual bowel image

圖2 電腦模擬腸道清潔評分Fig.2 Intestinal cleansing score of computer-aid simulation

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行用χ2檢驗，預期值低于1時使用Fisher確切概率法檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)鏡測量結(jié)果比較

兩組患者胃排空時間、小腸轉(zhuǎn)運時間、胃和小腸的染色節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組全小腸和遠端小腸綠色條帶長度明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.39，5.90；P=0.019，0.000）。見表 2。

2.2 兩組患者小腸清潔程度比較

兩組患者近端小腸清潔程度無明顯差異，觀察組遠端小腸（89.06% vs 59.68%，χ2=14.35，P=0.000）和全小腸（87.50% vs 48.39%，χ2=22.23，P=0.000）清潔率明顯高于對照組。見表3。不同患者CE下表現(xiàn)見圖3。

表2 兩組患者內(nèi)鏡測量結(jié)果比較 （±s）Table 2 Comparison of endoscopic measurement results between the two groups （±s）

表2 兩組患者內(nèi)鏡測量結(jié)果比較 （±s）Table 2 Comparison of endoscopic measurement results between the two groups （±s）

組別 胃排空時間/min小腸轉(zhuǎn)運時間/min染色節(jié)段平均長度/cm 綠色條帶長度/cm胃小腸 全小腸 近端小腸 遠端小腸對照組（n =62） 51.38±10.29 365.48±47.81 3.75±1.27 23.29±4.81 6.74±2.76 1.54±0.73 5.56±2.13觀察組（n =64） 52.79±9.84 363.71±50.29 3.85±1.18 24.78±4.69 5.53±2.93 1.51±0.68 3.37±2.04 t值 0.79 0.20 0.46 1.77 2.39 0.24 5.90 P值 0.433 0.840 0.648 0.081 0.019 0.812 0.000

表3 兩組患者小腸清潔程度比較 例（%）Table 3 Comparison of intestinal cleanliness between the two groups n（%）

2.3 兩組患者病變檢出分布情況比較

兩組患者病變分布位置（對照組近端小腸29例，遠端小腸16例；觀察組近端小腸30例，遠端小腸29例）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組病變總檢出率明顯高于對照組（92.18% vs 72.58%，χ2=8.40，P=0.004）。見表 4。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

患者術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、消化不良和乏力等癥狀，兩組患者不良反應總發(fā)生率無明顯差異（17.74% vs 18.75%，P＞0.05）。見表 5。

表4 兩組患者病變檢出率比較 例（%）Table 4 Comparison of detection rate of lesions between the two groups n（%）

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 例（%）Table 5 Comparison of occurrence of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

CE的臨床應用已超過17年，尚無公認的最佳CE前準備[11]。由于CE在腸道內(nèi)無法人工控制，也不能充氣注水吸引，腸道內(nèi)容物（食物殘渣、氣泡、膽汁和腸液）容易影響圖像質(zhì)量[12]。歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會推薦口服2 L復方聚乙二醇進行腸道準備，可明顯提高腸道清潔度，但同時一次性口服大量液體，會引起嚴重的納差、腹脹和嘔吐，導致患者治療依從性差。二甲基硅油作為一種穩(wěn)定的表面活性劑，通過改變腸道內(nèi)液體表面張力并使之分解，聚乙二醇作為高滲透性藥物，可有效增加腸腔內(nèi)滲透壓，使組織中水分流向腸腔，增快腸蠕動，從而起到清潔腸道的作用。有研究[13]表明，瀉藥也可提高腸道清潔度，但對于瀉藥的選擇、劑量和服用方法無統(tǒng)一定論。番瀉葉作為我國傳統(tǒng)中藥中的刺激性瀉藥，具有良好的泄熱導滯作用，可在進一步清除腸道內(nèi)容物的同時提高CE檢出率。本研究主要探討添加番瀉葉與聚乙二醇和二甲基硅油聯(lián)合應用對CE檢查可見度和檢出率的影響。

當前歐洲指南[14]明確指出，結(jié)腸準備需在檢查前3～8 h進行，且最后1次準備應在距檢查4 h內(nèi)。因此，于檢查前1晚服用瀉藥對小腸的檢查效果較差。由于正常情況下小腸內(nèi)容物（食物殘渣、排泄物殘渣、腸道分泌物）持續(xù)不斷地向結(jié)腸移動，很難通過服用1次瀉藥來阻止。有研究[11]表明，服用瀉藥后遠端小腸的清潔程度不夠理想。本研究CE檢查前瀉藥準備時間為3 d，是常規(guī)小腸準備時間的3倍，同時禁食，有效排除食物的影響，確保遠端小腸的清潔效果。

胃排空時間和小腸轉(zhuǎn)運時間可反映胃腸蠕動情況[15]。本研究表明，番瀉葉使用方案（口服，3 g/次，3次/d，連用3 d）對消化道蠕動功能無明顯影響；兩組捕捉到的胃和小腸的染色節(jié)段平均長度無明顯差異，可見CE在腸道內(nèi)的運動無明顯差異。膽汁是影響CE檢查的重要因素[16]。正常生理過程中，膽汁由肝細胞在消化間期分泌并儲存在膽囊中，同時在膽囊中濃縮4～10倍，腸內(nèi)容物尤其是脂肪和蛋白是膽囊分泌膽汁的最重要刺激因素。本研究顯示，加用番瀉葉能明顯縮短全小腸和遠端小腸的綠色條帶長度，可更好地消除膽汁的影響。兩組均禁食3 d，并使用相同劑量的20%聚乙二醇，有效消除了胃內(nèi)容物，觀察組同時予以口服3 d的番瀉葉，其消除胃內(nèi)容物的作用更加明顯。番瀉葉的主要機制是刺激腸道上皮細胞分泌水、鈉等物質(zhì)，增加腸腔內(nèi)容積，小劑量（1.5～3.0 g）為緩瀉作用[17]。兩組近端小腸的綠色條帶長度無明顯差異，可能與膽汁的分泌無法完全由藥物阻斷有關(guān)。兩組腸道清潔程度比較，觀察組在全小腸和遠端小腸的清潔程度均優(yōu)于對照組；兩組近端小腸清潔率均較高，差異無統(tǒng)計學意義（90.32% vs 90.62%，P＞0.05），表明加用番瀉葉能更好地提升腸道清潔度，CHEN等[7]研究也得出相似結(jié)論。

兩組患者病變檢出率結(jié)果顯示，觀察組病變總檢出率明顯高于對照組，因為觀察組具有更佳的腸道清潔程度，對CE的圖像干擾更少，從而發(fā)現(xiàn)陽性病癥的概率就更高，這與李紅燕等[18]研究結(jié)果相似。

CE檢查腸道不良反應的發(fā)生，主要與所選腸道清潔物質(zhì)用量有關(guān)。當大量液體快速進入胃內(nèi)，可引起胃內(nèi)壓力急劇升高，進而導致腹瀉、惡心和嘔吐的發(fā)生。本研究雖使用靜脈補液的方式維持患者禁食期間的能量所需，但在生理和心理方面仍與正常消化吸收存在差異，患者CE檢查后易出現(xiàn)乏力和消化不良。兩組患者不良反應發(fā)生情況無明顯差異，表明本研究方案中番瀉葉劑量不會增加CE檢查的風險，其安全性得以保證。傳統(tǒng)中醫(yī)認為大劑量（＞5.0 g）服用番瀉葉具有“攻下”作用，會對正常生理活動造成影響。因此，每天最大劑量不能超過10.0 g，連用不能超過2周[19]。本研究使用小劑量（3.0 g）口服，且只用3 d，有效避免了番瀉葉本身的不良反應，但其最佳使用劑量和方法仍需進一步研究探討。

綜上所述，番瀉葉與聚乙二醇、二甲基硅油葉聯(lián)合使用，可有效提高CE檢查的可見度和檢出率。