楊芳思，徐秀征，郭正綱

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院麻醉科 北京 100144）

臂叢神經(jīng)阻滯是麻醉手術(shù)的基本組成部分之一，其多應(yīng)用于上肢手術(shù)中，根據(jù)麻醉入路的差異，可以將其分為肌間溝、腋路、鎖骨上以及鎖骨下臂叢阻滯法。傳統(tǒng)的臂叢阻滯方法主要通過(guò)異感發(fā)進(jìn)行神經(jīng)定位，但是該方法在應(yīng)用的時(shí)候，卻容易造成神經(jīng)損傷，局部麻醉藥物還可能會(huì)誤入血管，因此引發(fā)不必要的并發(fā)癥。而借助超聲引導(dǎo)影像學(xué)分析，則能夠準(zhǔn)確直觀的進(jìn)行神經(jīng)定位，這使得麻醉效果大幅度提升，有效的減輕了各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，其對(duì)于患者的健康恢復(fù)有著較為積極的促進(jìn)作用。

1 一資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2018年1月—2019年1月進(jìn)入我院實(shí)行上肢手術(shù)的患者40例，其中男性患者22例，女性患者18例，患者年齡在20～60歲，體質(zhì)量在40～75kg，頸部平均長(zhǎng)度為（11.2±1.3）cm，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。研究期間術(shù)側(cè)神經(jīng)功能損害、穿刺部位感染、凝血功能障礙者等不能入選研究。

1.2 儀器與方法

為了保證研究的準(zhǔn)確性，在研究正式開(kāi)始之前，工作人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的儀器做好準(zhǔn)備工作。患者在術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等都采用micro Maxx L38c超聲儀進(jìn)行檢測(cè)，其中探頭頻率為5～10赫茲。當(dāng)患者處在仰臥位時(shí)，頭會(huì)偏向健康的一側(cè)，患肢垂直的貼在身體的另一側(cè)。檢查期間，超聲探頭會(huì)獲得頸動(dòng)靜脈的橫斷剖面圖像，然后探頭將會(huì)結(jié)合患者的實(shí)際情況逐漸移動(dòng)到胸鎖乳突肌之上，在部分檢測(cè)完畢之后，探頭則會(huì)沿著及胸乳突肌下移到前中斜角肌間隙位置，檢測(cè)時(shí)可以看到一個(gè)類(lèi)似圓形臂叢的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。在找到該結(jié)構(gòu)之后，將神經(jīng)影像放在屏幕中心位置，穿刺針于探頭寬面中央平行超聲探頭中線位置和皮膚之間呈45°時(shí)，就可以將穿刺針刺入。穿刺針在超聲圖像上展現(xiàn)為一個(gè)能夠移動(dòng)的銳利光束，而且伴有聲影，在穿刺針即將接近神經(jīng)的時(shí)候，如果輕輕推動(dòng)針體，神經(jīng)也將會(huì)被推動(dòng)，這種情況下就說(shuō)明針尖已經(jīng)接近神經(jīng)，此時(shí)快速的給患者注入0.5%的羅哌卡因2ml，藥物被注入之后，可以通過(guò)超聲觀察到局部麻藥在朝著神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散。在確定藥物擴(kuò)散之后，醫(yī)師需要調(diào)整麻醉方向，將剩余的藥物注入到神經(jīng)干周?chē)?，此時(shí)如果從超聲成像還不夠明確，則可以采用神經(jīng)刺激器進(jìn)行輔助麻醉，在手術(shù)結(jié)束后12個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行隨訪，觀察患者是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究的主要觀察指標(biāo)，包含有以下幾個(gè)方面：一是患者組織效用發(fā)揮作用的時(shí)間，該指標(biāo)通常是在藥物注入結(jié)束之后進(jìn)行計(jì)算的，每過(guò)2分鐘對(duì)患者情況測(cè)試一次，直到20分鐘以后，記錄患者各處神經(jīng)支配區(qū)痛覺(jué)消失的時(shí)間。其疼痛評(píng)分如下：0分，沒(méi)有感覺(jué)；1分，沒(méi)有痛覺(jué)；2分，輕微疼痛感；3分，疼痛減弱；4分，痛覺(jué)正常。其中0～1分顯示患者的神經(jīng)完全被阻滯。二是在治療期間還應(yīng)當(dāng)記錄患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況，比如說(shuō)在治療期間是否出現(xiàn)了誤入血管、血腫及神經(jīng)損傷等不良癥狀。

2 結(jié)果

在對(duì)患者情況進(jìn)行研究分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)借助超聲技術(shù)可以清晰的觀察到患者頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈以及肌間溝內(nèi)的臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)基本情況，臂叢神經(jīng)在肌間溝處及分為上、中、下三個(gè)不同的部分。在進(jìn)行橫切的時(shí)候，借助相應(yīng)的儀器設(shè)備所展示的影像可以發(fā)現(xiàn)，橫切表現(xiàn)為類(lèi)圓形或者是卵圓形的低回聲區(qū)以及其外周包圍小的強(qiáng)回聲區(qū)，而在注入藥物之后，藥物生效也有一個(gè)過(guò)程。藥物注入到患處之后，麻醉發(fā)生效用的時(shí)間為（2.31±0.14）min，阻滯完全的時(shí)間為（6.32±0.24）min?；颊咴谥委熎陂g沒(méi)有出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷等不良癥狀。

3 討論

當(dāng)前隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，超聲在越來(lái)越多的疾病治療領(lǐng)域發(fā)揮了重要的作用，其能夠較為清晰的反映出醫(yī)學(xué)影像，為各種疾病的治療提供了良好的基礎(chǔ)。如上文所述，超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)就在于其能夠直接快速的顯示患者神經(jīng)及其相鄰結(jié)構(gòu)，注射藥物的時(shí)候能夠直接或者是間接的現(xiàn)實(shí)局部麻藥的擴(kuò)散情況，其能夠?yàn)楹笃诘闹委熖峁┮欢ǖ闹笇?dǎo)意見(jiàn)，這樣也是的治療更加的安全、高效，其有效的減少了各種不良反應(yīng)的發(fā)生率，避免了在神經(jīng)內(nèi)注射藥物時(shí)，誤注血管，減少了局部麻醉藥物的用量，這樣做也有效的避免了外傷患者因?yàn)樯窠?jīng)刺激所引發(fā)的肌肉收縮，神經(jīng)阻滯所發(fā)揮的效用更快。

在應(yīng)用超聲時(shí)，借助超聲引導(dǎo)進(jìn)行不同部位的臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉所發(fā)揮的效果更加迅速，穿刺、麻醉成功率和麻醉效果相較于傳統(tǒng)的操作方法來(lái)說(shuō)更加的便利。超聲引導(dǎo)最為明顯的優(yōu)勢(shì)就在于其能夠結(jié)合注入藥物后患者的局部麻醉擴(kuò)散輕判斷藥物是否因?yàn)椴僮魃系氖д`進(jìn)入到了血管內(nèi)，其能夠?qū)⒕植柯樽硭幬餃?zhǔn)確的注入到神經(jīng)干的周?chē)螅瑢?duì)藥物作用發(fā)揮情況進(jìn)行更加詳細(xì)的分析，如前期注入少量藥物，如果聲像圖上沒(méi)有出現(xiàn)擴(kuò)散的情況，則需要立即停止注入藥物，并將已經(jīng)注入的藥物回抽，注意避免其注入到血管內(nèi)，這樣能夠有效的保證操作的安全性。同時(shí)在注入藥物完畢之后，工作人員可以清晰的看到藥物的應(yīng)用情況，而結(jié)合上文結(jié)果中的麻醉發(fā)揮效用時(shí)間以及阻滯完善情況等比較分析也從側(cè)面真實(shí)了該治療方法的麻醉起效時(shí)間快、阻滯完善、沒(méi)有血腫等不良癥狀的發(fā)生，手術(shù)結(jié)束之后進(jìn)行隨訪，患者也沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)損傷[2]。

總之，超聲的應(yīng)用使得許多疾病得以更快的發(fā)現(xiàn)，充分的應(yīng)用超聲能夠更好的推動(dòng)區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，其使得麻醉及其他操作技術(shù)更加的方便簡(jiǎn)單，其有效的減輕了患者病痛，有助于各項(xiàng)疾病治療工作的開(kāi)展，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。