郜 燕 ，張 嫻 （通訊作者）

（1石屏縣人民醫(yī)院兒科 云南 紅河州 652200）

（2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科 云南 昆明 650101）

超聲是利用人體對超聲波的反射從而進行觀察的檢查技術(shù)，20世紀(jì)40年代最早將超聲波技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。超聲具有無輻射、無創(chuàng)、實時動態(tài)、操作簡單、價格低廉、可多次重復(fù)檢查等優(yōu)點。因此超聲技術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)已不能滿足臨床要求，床旁重癥超聲應(yīng)運而生。床旁超聲已成為發(fā)達國家急診和重癥監(jiān)護醫(yī)師必備的專業(yè)技能。我國在國外的發(fā)展基礎(chǔ)上，結(jié)合多臟器、多學(xué)科，擴展了重癥超聲的多維度。自2008年北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉大為教授將重癥超聲引進中國起，重癥超聲目前在成人重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展迅速。2013年5月中國重癥超聲研究組在成都成立，2016年形成“中國重癥超聲專家共識”，制定了規(guī)范化、流程化的方案[1]。目前重癥超聲技術(shù)已涉及心臟、血管、肺、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉組織、軀體腔隙等幾乎全身各個部位。成人重癥超聲針對不同的臨床情況已經(jīng)制定了一系列流程化方案，如心肺復(fù)蘇時的目標(biāo)導(dǎo)向超聲生命支持評估（FEEL）流程[2]，呼吸困難病因篩查的床旁肺部超聲檢查（BLUE）流程和改良BLUE流程[3-4]，休克的快速超聲休克評估（RUSH）流程等[5]。2018年形成“重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范”，提高了重癥超聲的臨床應(yīng)用方法和流程，并有利于培訓(xùn)、推廣重癥超聲技術(shù)[6]。

重癥超聲不同于傳統(tǒng)的診斷超聲，重癥超聲是重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運用超聲技術(shù)針對重癥患者，問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段，其實施者和影像結(jié)果解讀者均為重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)醫(yī)生[1]。隨著重癥超聲的理念與技術(shù)發(fā)展，在重癥患者救治中的推廣與實踐，越來越多的實踐反饋與數(shù)據(jù)分析都表明，重癥超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域突顯了其實時、動態(tài)、無創(chuàng)及可視性的優(yōu)勢，在重癥病人的診療過程中，尤其是呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定的患者，發(fā)揮了重要的作用。

兒科患者，尤其兒科及新生兒重癥患者，是一個特殊的群體，有人群的共性，也有其獨特性，心肺功能代償差，其他器官功能易快速受累，總體病情變化迅速，有創(chuàng)監(jiān)測建立困難等，由兒科醫(yī)生操作、以病情為導(dǎo)向、改善預(yù)后為目的的床旁重癥超聲無疑是一個非常好的工具，與兒科及新生兒重癥理論深度結(jié)合，實現(xiàn)重癥患兒精準(zhǔn)化的治療目標(biāo)。

我國兒科床旁重癥超聲技術(shù)尤其是在新生兒中的應(yīng)用尚處于起步階段。隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)（NICU）的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒、低出生體重兒及其他危重新生兒日益增多，危重新生兒的搶救成功率和存活率不斷提高，從而也促使了重癥超聲在新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展。新生兒床旁重癥超聲主要包含顱腦、心臟、肺部及血流動力學(xué)四個方面，利用重癥超聲技術(shù)整合各臟器功能綜合判斷病情走向可以幫助新生兒科醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能的改變，及時充分準(zhǔn)確的評估病因，從而從病因?qū)W、解剖學(xué)、血流動力學(xué)等角度多維度地幫助指導(dǎo)疾病的診斷及治療。

1 新生兒重癥超聲發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國外發(fā)展現(xiàn)狀

美國自20世紀(jì)70年代末最早將超聲技術(shù)應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域，其中新生兒顱內(nèi)超聲及心臟彩超發(fā)展最為迅速、成熟，肺部超聲發(fā)展相對較滯后。但目前國外新生兒超聲仍局限于各個臟器，未進行系統(tǒng)整合分析應(yīng)用。

新生兒床旁顱腦超聲以其沒有輻射暴露，也不需要鎮(zhèn)靜、相對便宜、床旁、便捷的優(yōu)勢，成為評估新生兒腦形態(tài)和病理學(xué)的重要診斷工具[7]。Intrapiromkul， J[8]等研究表明：顱腦超聲不僅成本低、無輻射、可床邊評估，而且對III級早產(chǎn)兒顱腦出血具有高度的敏感性和特異性，因此顱腦超聲應(yīng)作為疑似顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒腦損傷評估的首選成像。韓國Yoon，Hye-Kyung[9]等人研究表示：雖然頭顱MRI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的最佳檢查方式，但顱腦超聲已經(jīng)廣泛用于早產(chǎn)兒的篩查，尤其是采用系統(tǒng)方法后可有效篩查先天性腦結(jié)構(gòu)的異常。2014年6月美國醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會（AIUM）發(fā)布了胎兒和新生兒的神經(jīng)超聲檢查指南[10]，從而規(guī)范指導(dǎo)檢查醫(yī)師對新生兒進行顱內(nèi)超聲檢查。

在新生兒肺部超聲方面美國、歐洲等國家的新生兒肺部超聲發(fā)展較好。美國Biasucci，Daniele G[11]等人報告顯示：由于肺部超聲無輻射、可實時動態(tài)監(jiān)測、成本低、床旁便捷等優(yōu)勢，適用于病情危重、不穩(wěn)定的成人和兒童患者。

功能性超聲心動圖正在新生兒病房中快速發(fā)展，可用于診斷動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈高壓、心臟功能評估、血流動力學(xué)評估、心包積液和心臟壓塞的識別，可以床旁為危重患兒做出臨床決策[12]。因此全球許多國家越來越重視功能性超聲心動圖在新生兒病房中的應(yīng)用。2006年加拿大首次引入有針對性的新生兒超聲心動圖，在加拿大新生兒NICU中被廣泛應(yīng)用，而且已有許多機構(gòu)可以提供相應(yīng)培訓(xùn)[13]。2011年7月，美國超聲心動圖學(xué)會和歐洲小組以共識聲明的形式發(fā)布了指導(dǎo)新生兒靶向超聲心動圖（TNECHO）臨床實踐范圍和培訓(xùn)要求的指南[14]。在澳大利亞，90%的新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）實施醫(yī)療點功能性新生兒超聲心動圖（fnECHO），澳大利亞超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會為fnECHO提供培訓(xùn)證書[15]。2016年7月歐洲兒科研究學(xué)會（ESPR）、歐洲新生兒科學(xué)會（ESN）共同發(fā)布了歐洲新生兒超聲心動圖檢查建議[16]，使新生兒心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)檢查更加規(guī)范化，并從功能性超聲向重癥超聲延伸。

1.2 國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

新生兒顱腦超聲起步于20世紀(jì)80年代初，以周叢樂教授為首的團隊利用國外淘汰的超聲機開始對新生兒進行篩查。由于其無創(chuàng)、無輻射、簡單、易行、便宜、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢，在新生兒顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦損傷、早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷、顱內(nèi)感染、腦發(fā)育評價等方面均得到廣泛應(yīng)用。2012年4月中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會發(fā)布了新生兒缺氧缺血性腦病超聲診斷建議[17]。周珠影[18]等人對426例新生兒顱腦超聲結(jié)果分析顯示新生兒顱內(nèi)病變的嚴(yán)重程度可與臨床表現(xiàn)不相符，而頭顱超聲可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，從而及時治療以減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。楊慧慧[19]等研究表明早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的早期篩查和病情隨訪首選床旁顱腦超聲檢查?；魜喠醄20]等人研究顯示顱腦超聲可動態(tài)觀察HIE患兒腦血流變化、了解腦灌注、腦血流調(diào)節(jié)功能，從而為HIE患兒的臨床治療和預(yù)后的評價提供重要依據(jù)。李靜[21]等人研究指出顱腦超聲可動態(tài)觀察新生兒胼胝體及小腦蚓部的發(fā)育情況，可清晰顯示其大小、結(jié)構(gòu)和形狀，從而綜合評價新生兒腦發(fā)育水平，為早期臨床治療提供可靠依據(jù)。陸俊秀[22]等人在顱腦超聲對新生兒腦白質(zhì)損傷診斷價值的Meta分析中指出顱腦超聲是早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷診斷的首選方法。多項研究顯示新生兒顱腦超聲可在早期發(fā)現(xiàn)微小病變并可床旁動態(tài)觀察及判斷預(yù)后，成為新生兒顱腦疾病的重要檢查手段。

我國新生兒肺部超聲尚處在起步階段。以前肺部疾病檢查多依賴于胸部X線和CT，超聲被認(rèn)為是肺部疾病診斷的“禁區(qū)”，但隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，肺部超聲越來越多用于新生兒肺部疾病的診斷和鑒別診斷。為推廣肺部超聲在我國新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用，現(xiàn)已形成新生兒肺臟疾病超聲診斷指南[23]。王慧等[24]對44例NRDS患兒進行肺臟超聲評分（LUS）顯示LUS與胸部X線分級呈正相關(guān)，肺部超聲可準(zhǔn)確評估NRDS的病變程度。肖甜甜等[25]研究44例新生兒肺炎肺部超聲聲像顯示，床旁肺部超聲對新生兒肺炎的診斷敏感性高、特異性強。周夢潔等[26]對44例新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的肺超檢查結(jié)果分析示，肺部超聲對此類患兒肺實變的部位及范圍評估具有重要診斷價值。牛慧敏等[27]對120例行肺部超聲、胸部X線、胸部透射三種檢查的突發(fā)性氣胸新生兒研究表明，肺部超聲與胸部X線的診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性無統(tǒng)計學(xué)差異。因此肺部超聲診斷準(zhǔn)確率高，敏感性比胸部透射高，成為新生兒肺部疾病篩查、呼吸功能治療調(diào)整依據(jù)的“新寵”。

我國新生兒床旁心臟彩超主要用于新生兒心臟結(jié)構(gòu)與功能評估、肺動脈高壓診斷、血流動力學(xué)評估等方面。杜文華[28]、林洲[29]研究均表明超聲心動圖在新生兒心臟結(jié)構(gòu)及功能評估方面有重要應(yīng)用價值。徐守紅[30]對新生兒持續(xù)肺動脈高壓的超聲心動圖分析顯示超聲心動圖可早期診斷PPHN，由于其無創(chuàng)、便捷并可反復(fù)檢查，是PPHN診治的重要檢查方法。李驍?shù)萚31]人對33例存在肺動脈高壓的新生兒超聲心動圖結(jié)果分析顯示超聲心動圖可以用于新生兒肺動脈高壓的診斷、分類、治療、判斷病情輕重及預(yù)后。對于血流動力學(xué)在重癥中的應(yīng)用尚需進一步研究。

國內(nèi)新生兒床旁超聲已得到廣泛應(yīng)用，但仍局限于個別臟器，未進行整合。2018年1月呂國榮教授出版了《急重癥超聲診斷學(xué)》，是國內(nèi)第一本急重癥超聲教科書，使超聲技術(shù)與重癥思維整合，從而對危機生命的急重癥疾病作出快速診斷及治療。

2 亟待解決的問題

新生兒病情危重、病情變化快，隨著NICU技術(shù)的成熟，危重新生兒越來越多，這類患兒不易搬動，故CT、MRI等需搬離病房的檢查不易實現(xiàn)，且床旁X線及CT檢查具有放射性損傷，MRI具有潛在聽力損傷導(dǎo)致廣泛應(yīng)用可能帶來遠(yuǎn)期問題。而床旁重癥超聲技術(shù)具有操作簡單、無放射性、經(jīng)濟實惠、可實時動態(tài)觀察病情、經(jīng)過培訓(xùn)在基層醫(yī)院也可廣泛推廣等優(yōu)點，應(yīng)在新生兒中廣泛應(yīng)用。目前成人重癥超聲技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，可基于成人的經(jīng)驗?zāi)Ｊ阶鳛橹笇?dǎo)逐步開展新生兒重癥超聲技術(shù)，并推廣至基層醫(yī)務(wù)工作人員，進一步規(guī)范基層診斷行為。

床旁重癥超聲在新生兒中的應(yīng)用也存在局限性。首先，因新生兒不易配合，操作較成人更為困難；其次，超聲在新生兒領(lǐng)域作為新興學(xué)科，新生兒生理與成人不同，尚需探索較為成熟的流程；第三，新生兒顱腦、肺臟超聲已發(fā)展較成熟，但血流動力學(xué)及多臟器聯(lián)合超聲評估體系尚未建立，且目前尚無專業(yè)、同質(zhì)化的新生兒重癥超聲培訓(xùn)，需進一步改進和規(guī)范操作流程和評價體系。

綜上所述，新生兒床旁重癥超聲具有廣泛及光明的前景，對改善危重新生兒預(yù)后、可重復(fù)多次動態(tài)檢查及減少操作損傷等具有積極意義，應(yīng)大力推廣并建立新生兒多臟器聯(lián)合超聲評估體系，加強培訓(xùn)使新生兒重癥超聲技術(shù)在基層醫(yī)院得到廣泛推廣應(yīng)用。