陳舒婉綜述 高懷林審校

2型糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，成為繼心血管及腫瘤后的第三大疾病，我國2型糖尿病目前己達(dá)10.3%，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)高達(dá)50%以上，已嚴(yán)重影響了人們的健康，成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-2]。美國2型糖尿病協(xié)會(huì)及我國均將糖尿病周圍神經(jīng)病變定義為：在排除其他原因的情況下，2型糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是DPN最常見的類型[3]，以手足遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累最多見。通常為對(duì)稱性，典型者呈手套或襪套式分布；下肢較上肢嚴(yán)重，先出現(xiàn)肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期感覺喪失，可伴有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，手足小肌群萎縮，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)及神經(jīng)關(guān)節(jié)病。DPN的發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制等因素相關(guān)，病程達(dá)10年以上者，易出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)。

中醫(yī)藥文獻(xiàn)中雖沒有明確的能與糖尿病周圍神經(jīng)病變直接對(duì)應(yīng)的病名,但早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，就有了有關(guān)病因病機(jī)方面的記載，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》論:“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高粱之疾也?！薄鹅`樞·五變》曰：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，《內(nèi)經(jīng)》把消癉病機(jī)解釋為肥者令人熱中，甘者令人中滿，熱蓄于內(nèi)，多傷其陰，故為此諸病。關(guān)于癥狀方面，宋代以后醫(yī)家有了較為細(xì)致的描述。陳無鐸《三因極一病證方論》:“夫消渴……引飲既多，小便必利，寢衰微，肌肉脫剝，指脈不榮”，《丹溪心法》中云:“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼，精走髓空，引水自救，此渴飲水不多，隨即溺下，小便多而濁”。李東垣在《蘭室秘藏》中描述“治消渴，上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬腫痛，食不能下，時(shí)有腹脹…… 四肢痿弱，前陰如冰，尻臀腰背寒”。明清以來，糖尿病周圍神經(jīng)病變的描述更為多見及清晰，《普濟(jì)方》曰:“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”，明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》:“腿膝枯細(xì)，面黑耳焦，形瘦者”，均描述了下消之證，屬腎消精虧，陰陽俱虛，似為DPN的極后期之表現(xiàn)。清代《王旭高醫(yī)案》:“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”，明確指出了DPN的癥狀。關(guān)于治療方面，《金匱要略》將其歸屬于“血痹”，運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”的氣血虧虛兼受外邪之證?，F(xiàn)代中醫(yī)總結(jié)古代醫(yī)書并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)將本病劃入“消渴痹病”“消渴痿證”“消渴病痹痿”等范疇?，F(xiàn)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

消渴病的病因大致分為外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、五臟偏廢。“糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿”[4]指出該病是消渴日久，傷陰耗氣，致陰陽氣血虧虛、血行瘀滯、脈絡(luò)痹阻，屬本虛標(biāo)實(shí)證，即以氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)，內(nèi)及肝腎脾等臟腑。龐國明等[5]認(rèn)為氣血虧虛是本病發(fā)生之根本，陰陽兩虛是發(fā)展的趨勢，血瘀是本病發(fā)生的關(guān)鍵。李小娟認(rèn)為DPN多發(fā)生于消渴的虛損階段，是氣陰兩虛逐漸向陽虛過渡的階段，陰損及陽，陽虛是本病發(fā)展的必然結(jié)果，痰瘀阻絡(luò)是導(dǎo)致本病的主要病理因素[6]。高志生等[7]認(rèn)為該病除與“瘀”有關(guān)，還與“肝陰血虧虛”“肝風(fēng)”“痰濁”密切相關(guān)，尤其強(qiáng)調(diào)后兩者。丁學(xué)屏認(rèn)為DPN病變屬中醫(yī)“肝風(fēng)入絡(luò)”“周痹”范疇，其證型以“內(nèi)風(fēng)入絡(luò)證”為主[8]。王旭概括該病主要病理環(huán)節(jié)與“氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)”相關(guān)[9]。魏軍平提出，血瘀是DPN的核心病機(jī)，兼見熱盛、寒凝、氣虛、陰虛、陽虛之機(jī)[10]。陳向良等[11]從氣血、痰瘀與肺腎關(guān)系論述DPN氣虛血瘀證，認(rèn)為周圍神經(jīng)是髓之余，腎生髓主水，所以周圍神經(jīng)病變與腎髓、水的運(yùn)行代謝有關(guān)；同時(shí)周圍神經(jīng)歸屬于經(jīng)絡(luò)，依賴氣血滋養(yǎng)，而肺者主氣朝百脈主治節(jié)，腎髓、肺氣虧虛，水氣運(yùn)行不調(diào)，全身氣虛，血運(yùn)無力，瘀血阻絡(luò)而致本病。高懷林等[12]從絡(luò)病理論探討了DPN,脈絡(luò)運(yùn)行血液，氣絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，西醫(yī)的微循環(huán)、微血管與脈絡(luò)相吻合，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)屬于氣絡(luò)范疇。該病屬糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是典型的由脈絡(luò)病變致氣絡(luò)病變的病理過程。糖尿病初期脾虛氣弱，陰傷耗氣，血液黏滯，運(yùn)行不暢，氣虛則無力載血運(yùn)行而致血瘀；陰虛燥熱,煎熬津液，津虧液少,血流不暢導(dǎo)致瘀血內(nèi)停；津液輸布失常，煉液為痰，痰阻脈道，痰瘀阻絡(luò)，脈絡(luò)功能失調(diào)，氣血不能滲灌濡養(yǎng)，氣絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)為本病。

2 臨床分型、分期

2.1 臨床分型 根據(jù)不同病因病機(jī)，中醫(yī)藥從多個(gè)角度治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，側(cè)重點(diǎn)各異?！疤悄虿≈車窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)”[13]中把該病分為6個(gè)證型：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、陽虛寒凝證、濕熱阻絡(luò)證，推薦的主要方藥分別為補(bǔ)陽還五湯、芍藥甘草湯、雙合湯、六味地黃湯、當(dāng)歸四逆湯、四妙散。王敬靜等[14]通過對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的常用中藥分析發(fā)現(xiàn)，黃芪出現(xiàn)的頻次最高，活血化瘀的中藥在出現(xiàn)頻次較高的12 味中藥占50%，藥對(duì)以雞血藤—黃芪的頻次最高，黃芪為補(bǔ)氣之要藥，由此可見氣虛血瘀證是糖尿病周圍神經(jīng)病變中的常見證型。梁曉春在臨床診治方面具有“衷中參西”的特點(diǎn)，依據(jù)受損神經(jīng)及臨床癥狀予以辨證，以感覺過敏及疼痛癥狀為主要特征的細(xì)小纖維受累者，中醫(yī)辨證以腎陰虛、血瘀、筋脈失養(yǎng)為主，以補(bǔ)腎滋陰、活血止痛為法。以感覺減退或缺失為主要特征的大纖維受累者，辨證以腎陽虛、血瘀、筋脈失養(yǎng)為主，以補(bǔ)腎溫陽、活血通絡(luò)為法[15]。龍艷等[16]對(duì)350例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者證型頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果為:氣虛血瘀證>陰虛血瘀證>肝腎虧虛證>痰瘀阻絡(luò)證>濕熱阻絡(luò)證>陽虛寒凝證。他們發(fā)現(xiàn)DPN初期以痰瘀阻絡(luò)證及濕熱阻絡(luò)證為主，隨著病程的延長，氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、肝腎虧虛證及陽虛寒凝證逐漸增多。氣虛血瘀證在各種不同程度的DPN中分布頻率為最高，陽虛寒凝證在重度DPN中分布最多，而濕熱阻絡(luò)證則在輕度DPN中分布最多。

2.2 臨床分期 部分醫(yī)家根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的病情及病機(jī)特點(diǎn)，予以分期診治。崔云竹認(rèn)為DPN早期以氣陰兩虛為主，方選補(bǔ)陽還五湯加減；中期證型以肝腎陰虛和痰瘀互結(jié)為主，分別選用獨(dú)活寄生湯合二至丸、降糖通絡(luò)方(程益春所擬)；晚期脾腎陽虛選用濟(jì)生腎氣丸，寒凝血瘀則是黃芪桂枝五物湯[17]。尹麗平等[18]采用三期辨證論治本病，初期病在皮毛、營衛(wèi)不和，方選黃芪桂枝五物湯；中期肌腠受累、氣虛絡(luò)瘀，選用七味白術(shù)散加減；末期則為病入精髓、肝腎兩虛，使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合補(bǔ)陽還五湯治療，其辨證反映了疾病由表及里、由淺入深的發(fā)展過程。呂仁和依據(jù)臟腑氣血陰陽虧損、痰瘀阻絡(luò)程度,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),把該病分為早、中、晚三期[19]。早期：主要病機(jī)為氣陰兩傷、脈絡(luò)瘀阻,臟腑功能可代償；中期：主要病機(jī)為痰氣瘀阻、經(jīng)脈不暢、陰損及陽、臟腑功能失代償；晚期：主要病機(jī)為氣血逆亂、血脈不行,氣血陰陽俱傷,痰濕瘀郁互結(jié),臟腑功能嚴(yán)重受損。分期診治反映了疾病的動(dòng)態(tài)變化，病情由輕到重的過程，至疾病后期病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，治療頗為棘手。因此治病應(yīng)“覺病須臾，即宜便治，不等早晚，則易愈”。

3 臨床治療

3.1 辨證治療 “證有虛實(shí)，因其人本有虛實(shí)”，對(duì)于不同的患者，采取的治法也不盡相同，體現(xiàn)了中醫(yī)的“同病異治”的思想。中醫(yī)治病的優(yōu)勢在于其整體觀念和辨證論治。不同的醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)該病有著自己的獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，各有建樹。方朝暉認(rèn)為DPN是氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，通過辨證求因，采用息風(fēng)通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎，化瘀通絡(luò)、培生新血，祛濕通絡(luò)、清熱解毒這些方法為主[20]。林蘭將其分為陰陽兩虛脈絡(luò)瘀阻型、陰陽兩虛寒濕痹阻型、肝腎陰虛血不榮經(jīng)型、脾胃兩虛痰瘀互阻型，方藥分別為自擬糖痛方、黃芪桂枝五物湯合獨(dú)活寄生湯、虎潛丸合芍藥甘草、指迷茯苓丸合桃紅四物湯[21]。張?zhí)m依據(jù)《靈樞》“五臟皆柔弱者，善病消癉”，從“臟腑辨證”的角度，辨證分型為脾腎氣虛兼血瘀、肝腎陰虛兼血瘀、脾腎陽虛兼血瘀、肝脾腎虧兼血瘀，在“重調(diào)三臟，兼以化瘀”為其基本治療原則下，分別給予六君子湯加芍藥甘草湯加減、一貫煎合二至丸加減、濟(jì)生腎氣丸、無比山藥丸加減[22]。倪青將DNP臨床特點(diǎn)概括為“麻、涼、痰、脹、痛、痿”六個(gè)字,認(rèn)為“麻”多為氣陰兩虛夾瘀證,治療以參芪地黃湯合黃芪桂枝五物湯加減；“涼”多為陽虛夾瘀證,方選黃芪桂枝五物湯加減；“脹”“痛”多與濕邪痰濁有關(guān),治療中以四藤一仙湯為主；“痿”多與氣血虧虛有關(guān),以補(bǔ)氣活血,通絡(luò)祛瘀為治則,治療以補(bǔ)陽還五湯或桃紅四物湯加減[23]。

3.2 外治法 清代名醫(yī)吳師機(jī)于《理·駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理；外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”。近年來相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)顯示，外治法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有顯著的優(yōu)勢。通過采用中藥足浴、穴位注射、刺血等療法，以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)脾和胃為主要治療原則，而取得較好的療效。

侯元利等[24]運(yùn)用痛麻洗劑(吳茱萸、艾葉、桂枝、當(dāng)歸、山楂)配合足底穴位按摩觀察糖尿病周圍神經(jīng)病變多倫多臨床積分的變化，發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率90%，而對(duì)照組總有效率56.7%。周穎等[25]運(yùn)用十二井穴刺血療法治療DPN,研究結(jié)果為:治療后2組患者M(jìn)NSI積分均較治療前明顯降低，2組MNCV、SNCV均較治療前明顯提高，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，有效改善患者的不適癥狀。朱蓉等[26]通過對(duì)納入15篇文獻(xiàn)共1 114例患者的Meta分析，結(jié)果顯示，中藥穴位注射組的有效率、正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0. 05 )，并且顯示無明顯不良反應(yīng)和毒副作用。

3.3 針灸 針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，而該病的病機(jī)多為氣血運(yùn)行失常，運(yùn)用針灸治療效果明顯。鄭新穎[27]運(yùn)用鋪灸療法治療消渴痹癥，觀察組總有效率為 90.00%，明顯高于對(duì)照組的 71.43%(P< 0.05)，且無明顯不良反應(yīng)。萬興富等[28]運(yùn)用固本通絡(luò)的方法，通過電針取穴太沖、足三里、三陰交和血海、合谷、曲池，脾俞、肝俞、腎俞、委中、昆侖等，能夠顯著改善患者的癥狀，有效率達(dá)91.7%。吉學(xué)群等[29]依據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”的理論，創(chuàng)立了“調(diào)理脾胃針法”，取穴足三里、中脘、陰陵泉、三陰交、血海、地機(jī)、陽陵泉治療本病取得了滿意療效。

3.4 專方專藥 部分醫(yī)家根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將療效顯著的方藥制成了中藥制劑。郝宏錚[30]依據(jù)氣虛則血行無力、脈道阻滯，陰虛則血脈枯澀、失于濡養(yǎng)，二者皆可引起瘀血形成，而血瘀狀態(tài)又影響氣陰輸布和生成的理論研發(fā)了木丹顆粒，該藥具有益氣行滯、活血祛瘀、通絡(luò)止痛的功效，已廣泛應(yīng)用于臨床。中藥復(fù)方糖痹康顆粒是根據(jù)對(duì)DPN“氣陰不足、毒瘀阻絡(luò)”認(rèn)識(shí)研制而成，具有益氣養(yǎng)陰、解毒化瘀、通絡(luò)止痛的功效，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)組織的氧化應(yīng)激狀態(tài)，減少DNA損傷和細(xì)胞凋零有關(guān)[31]。中藥制劑方便服用，提高了患者的依從性，利于提高臨床效果。

4 展 望.

中醫(yī)藥治療糖尿病并發(fā)癥有較強(qiáng)的優(yōu)勢，具有多途徑的作用機(jī)制，同時(shí)具有不良反應(yīng)少、療效持久等優(yōu)點(diǎn)。近年中醫(yī)各家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)已趨向一致，即糖尿病早期多陰虛熱盛，當(dāng)出現(xiàn)DPN等血管并發(fā)癥時(shí)，大多已進(jìn)入氣陰兩虛階段，氣陰兩虛階段持續(xù)時(shí)間較長，最后可轉(zhuǎn)化為陰陽兩虛而進(jìn)入疾病的終末階段，同時(shí)存在氣滯、血瘀、痰阻等病理機(jī)制，但在治療及用藥上仍有較大差別。因此，如何提高糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效，減輕患者的痛苦，是臨床急需解決的關(guān)鍵問題。