黎 健 張曉紅 貝頌華 馮 莉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院內(nèi)鏡中心 上海 201100)

消化道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)從解剖學(xué)上以Treitz韌帶為界分為上消化道出血(upper GIB,UGIB)和下消化道出血(lower GIB,LGIB)[1]。UGIB包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血和胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。LGIB包括小腸、結(jié)腸、直腸和肛管等部位發(fā)生的出血。急性L(fǎng)GIB是臨床常見(jiàn)急癥,占GIB的15%[2],其總體死亡率為2.4%～3.9%。引起急性L(fǎng)GIB的常見(jiàn)病因有憩室、痔瘡、缺血性結(jié)腸炎、腫瘤和息肉切除術(shù)后出血等[3]。

GIB通常表現(xiàn)為嘔血,黑便和便血[4]。UGIB患者中有40%～50%表現(xiàn)為嘔血,90%～98%的患者表現(xiàn)黑便或便血(尤其在活動(dòng)性大出血時(shí));LGIB患者通常表現(xiàn)為便血,但右側(cè)結(jié)腸出血或小腸出血時(shí)也可表現(xiàn)為黑便[5]。因此,僅通過(guò)癥狀并不能區(qū)分UGIB和LGIB。相比UGIB,急性L(fǎng)GIB的診斷和治療更具難度和挑戰(zhàn),如何在腸鏡下快速確定出血部位并進(jìn)行內(nèi)鏡下治療是處理這類(lèi)患者的重點(diǎn)[6]。內(nèi)鏡下治療LGIB的方法包括注射腎上腺素、使用夾子裝置夾閉出血部位、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)、內(nèi)鏡下套扎、噴灑止血粉等[7]。在復(fù)雜情況下,也可多種方法聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到止血的目的。引起LGIB的病因多種多樣,但因闌尾疾病所致的LGIB的報(bào)道較少,本文報(bào)道復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院內(nèi)鏡中心收治的1例以L(fǎng)GIB為表現(xiàn)的闌尾出血病例。

病例資料男性,62歲,因“便血1天,伴頭暈 ”于2018年1月底入院。入院前一天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)便血,為暗紅色,可見(jiàn)血凝塊,總量約200 g,伴頭暈,無(wú)心悸、胸悶、胸痛,無(wú)暈厥、冷汗,無(wú)腹痛、腹脹,無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適;遂至肛腸科就診,除外痔瘡可能后,擬“消化道出血”收住入院。既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病病史;Ⅱ型糖尿病病史3年,平時(shí)規(guī)律使用藥物治療,病情控制良好;高血壓病病史10年,平時(shí)規(guī)律服用降壓藥治療,病情控制良好。入院時(shí)體格檢查:體溫36.6 ℃,脈搏100次/min,呼吸20次/min,血壓120/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),輕度貧血貌,腸鳴音活躍;營(yíng)養(yǎng)中等,淺表淋巴結(jié)不大;心肺腹部查體未見(jiàn)異常。

診療經(jīng)過(guò)及預(yù)后入院后完善相關(guān)檢查,糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性(++++),紅細(xì)胞120*109/L,血液陽(yáng)性(++++),葡萄糖13.4 mmol/L;活化部分凝血活酶時(shí)間19.9 s。腫瘤指標(biāo):CA199 55.00 U/mL,癌胚抗原3.72 ng/mL;血常規(guī):紅細(xì)胞壓積36.2%,血小板256*109/L,淋巴細(xì)胞19.8%,中性粒細(xì)胞76.9%,血紅蛋白121 g/L,生化:葡萄糖(急診) 18.5 mmol/L;急診胃鏡示慢性淺表性胃炎,未見(jiàn)明顯出血病灶;急診腸鏡下見(jiàn)腸腔有較多血性液體,以升結(jié)腸和回盲部較明顯,回腸末段見(jiàn)新鮮血跡(圖1),用水沖洗后見(jiàn)回腸末段黏膜光滑,未見(jiàn)血性液自腸腔近端流出。反復(fù)觀察見(jiàn)闌尾開(kāi)口處持續(xù)有新鮮血液滲出,予以?xún)?nèi)鏡下噴灑凝血酶,出血情況仍無(wú)停止跡象(圖2～3)。內(nèi)鏡診斷:闌尾開(kāi)口處出血。普外科會(huì)診后建議手術(shù)治療,全麻行腹腔鏡下闌尾切除術(shù),腹腔鏡探查可見(jiàn)腹腔干凈無(wú)滲血,予闌尾切除。手術(shù)順利,術(shù)中腸鏡見(jiàn)闌尾腔夾閉良好,無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后病理示:急性闌尾炎伴體部局部潰瘍形成,黏膜下層見(jiàn)厚壁血管,管壁組織變性伴充血水腫,漿膜面局部見(jiàn)急慢性炎細(xì)胞反應(yīng)。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及凝血功能均未見(jiàn)明顯異常,予抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療,病情穩(wěn)定,恢復(fù)良好,于2018年2月初痊愈出院。隨訪(fǎng)3個(gè)月,患者一般情況良好,未訴嘔血黑便,無(wú)明顯不適。

Fresh bloodstain,mainly on ascending colon (A) and ileocecal junction (B) was observed in the intestine by colonoscopy.

圖1 患者急診腸鏡檢查
Fig 1 Emergency endoscopy of the patient

圖2 腸鏡下見(jiàn)血液從闌尾口處流出Fig 2 Blood flowed from the appendix detected under colonoscopy

圖3 經(jīng)水沖洗后仍見(jiàn)活動(dòng)性出血Fig 3 Active bleeding still remains in the bleeding site after water injection

討論LGIB是指發(fā)生在十二指腸空腸移行處屈式韌帶(Treitz韌帶)以下的消化道出血,可發(fā)生于小腸、結(jié)腸、直腸及肛管等部位,急性L(fǎng)GIB是臨床常見(jiàn)急癥之一,占急性GIB的15%[2]。常見(jiàn)原因:(1)腫瘤性:如結(jié)直腸癌,小腸癌,小腸間質(zhì)瘤,息肉(絨毛管狀腺瘤、家族性息肉病、Peutz-Jeghers病)。(2)血管性:如腸道血管畸形、Dieulafoy 病、動(dòng)脈瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、腸系膜血管栓塞、痔核。(3)炎癥性:如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、感染性腸炎、放射性腸炎、出血壞死性腸炎。(4)機(jī)械性疾病:如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。(5)先天性疾病:如Meckel 憩室、腸重復(fù)畸形。(6)全身性疾病:如血液病、尿毒癥、出血熱、鉤蟲(chóng)病[8]。LGIB的病因以腫瘤和炎癥性腸病多見(jiàn),闌尾開(kāi)口處出血極為罕見(jiàn),是導(dǎo)致LGIB的特殊原因,多數(shù)出血由闌尾血管畸形引起[9-10]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道1例回盲部闌尾活動(dòng)性出血,因患者自身情況所限,不適宜手術(shù)治療,而采用止血噴霧成功控制出血[11]。國(guó)內(nèi)1例反復(fù)闌尾開(kāi)口出血病例則通過(guò)內(nèi)鏡利用靜脈套扎器對(duì)出血部位進(jìn)行套扎治療,成功止血。值得注意的是,闌尾口在封閉后,由于闌尾具有分泌功能,內(nèi)口閉合后有發(fā)生急性闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn),在后續(xù)治療中可靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素,以降低發(fā)生闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

我們的體會(huì)是:對(duì)于LGIB患者,首先要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,排除痔瘡可能,還需排除UGIB可能;對(duì)于GIB患者,盡早建立靜脈通道,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。目前急性L(fǎng)GIB的確診方法有腸鏡檢查、放射性核素掃描、CT血管造影和腸系膜血管造影[5]。入院24 h內(nèi)行腸鏡檢查以確定急性L(fǎng)GIB原因、部位是可行且有效的[8]。腸鏡檢查不僅具有直視的優(yōu)點(diǎn),還可內(nèi)鏡下止血,操作簡(jiǎn)便,常作為L(zhǎng)GIB的首選輔助檢查,操作內(nèi)鏡尋找病灶時(shí)需謹(jǐn)慎,避免遺漏病灶,有新鮮血跡的部位可反復(fù)清水沖洗并觀察。

在進(jìn)行腸鏡檢查之前,腸道準(zhǔn)備是不容忽視的問(wèn)題。美國(guó)胃腸病學(xué)院(ACG)關(guān)于急性GIB的臨床指南指出:良好的腸道準(zhǔn)備與腸鏡檢查質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)并治療病變和防止高風(fēng)險(xiǎn)病變(如憩室出血、血管增生性出血)再出血密切相關(guān)[5]。腸道準(zhǔn)備是否充分、鏡下視野暴露是否清楚是發(fā)現(xiàn)和處理一切病變的基礎(chǔ),目前臨床上對(duì)急性GIB時(shí)的腸道準(zhǔn)備尚缺乏指南或共識(shí)意見(jiàn)。針對(duì)這一問(wèn)題,可從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)一步找到高質(zhì)量證據(jù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是:對(duì)于出血量不大、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,可以在應(yīng)用止血藥物前提下經(jīng)鼻胃管或口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備;對(duì)于出血量較大、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,由于腸腔中血液本身具有導(dǎo)瀉作用,加上患者情況危急,可不做腸道準(zhǔn)備直接進(jìn)行腸鏡檢查。使用配備副送水功能的腸鏡,一邊沖洗一邊觀察,有助于發(fā)現(xiàn)和處理病變部位。本例患者屬前者,在使用止血藥物的前提下,腸鏡檢查前3 h經(jīng)鼻胃管輸注4 L沖泡后的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行快速腸道準(zhǔn)備,同時(shí)使用配備副送水功能的腸鏡進(jìn)行診斷和治療。對(duì)于闌尾疾病所致LGIB,可嘗試噴灑凝血酶或使用夾子裝置、套扎器等器械,如果止血效果不確切,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科行手術(shù)處理,并于術(shù)中行結(jié)腸鏡檢查,指導(dǎo)之后的手術(shù)操作和治療,以提高手術(shù)治療針對(duì)性,最終提高治愈率。

綜上,闌尾出血所致的LGIB在臨床上較罕見(jiàn),在明確出血病因和鑒別診斷的同時(shí),還應(yīng)考慮到闌尾出血的可能。