黃焱哲 倪文文 賈繼娥

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031)

鼓室成形手術(shù)操作精細(xì),對(duì)麻醉要求較高,術(shù)后疼痛及包扎不適均給患者帶來(lái)一定的創(chuàng)傷。術(shù)中應(yīng)用地佐辛、舒芬太尼等中長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥能有效緩解術(shù)后疼痛及不適,但阿片類(lèi)用藥也伴隨著術(shù)后一系列不良反應(yīng);既往文獻(xiàn)報(bào)道中耳手術(shù)范圍較局限,局部注射利多卡因有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),改善手術(shù)視野,緩解局部疼痛[1]。本文將對(duì)比分析術(shù)中應(yīng)用地佐辛或2%利多卡因局部麻醉以及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于鼓室成形術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

資料和方法

研究對(duì)象本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。選取2017年1月至2018年1月?lián)衿谌橄滦袉蝹?cè)鼓室成形+聽(tīng)骨鏈重建術(shù)患者60例,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),男24例,女36例,年齡23～68歲,體重47～87 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)包括既往行耳手術(shù)者,麻醉藥物過(guò)敏史,冠心病、支氣管哮喘、重度高血壓、肝腎功能不全、嚴(yán)重血液系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)大于2 h者。本研究為隨機(jī)單盲對(duì)照研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組:D組(地佐辛)、L組(利多卡因局麻)和DL組(地佐辛+利多卡因局麻),每組20例。

麻醉方法患者術(shù)前禁食8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(SBP/DBP/MAP)、血氧飽和度(SpO2)。所有患者麻醉誘導(dǎo)靜脈注射丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.1 μg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,置入可彎曲喉罩連接呼吸機(jī),喉罩套囊壓維持在25～35 cm H2O,其中6例患者需要二次置入,54例患者均一次置入成功。行機(jī)械通氣,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率10～15次/分,維持PETCO235～45 mmHg,切皮前給予實(shí)驗(yàn)藥物:D組靜脈推注地佐辛0.1 mg/kg,同時(shí)外科醫(yī)師于手術(shù)區(qū)域外耳道上壁、后壁、下壁三點(diǎn)浸潤(rùn)0.9%生理鹽水5 mL;L組靜脈注射0.9%生理鹽水0.1 mL/kg,同時(shí)外科醫(yī)師于手術(shù)區(qū)域外耳道上壁、后壁、下壁三點(diǎn)浸潤(rùn)1%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素溶液共5 mL;DL組靜脈推注地佐辛0.1 mg/kg(1 mg/mL),同時(shí)外科醫(yī)師于手術(shù)區(qū)域外耳道上壁、后壁、下壁三點(diǎn)皮下浸潤(rùn)1%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素共5 mL。

麻醉維持:七氟醚持續(xù)吸入,維持最低肺泡氣有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC) 0.8～1.0。靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·min-1,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量;當(dāng)MAP>2/3基礎(chǔ)MAP時(shí),術(shù)中控制性降壓,幫助控制術(shù)中出血,維持術(shù)野清晰。術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(HR<45次/min)時(shí),靜脈注射阿托品0.3 mg,發(fā)生低血壓(MAP<60 mmHg)時(shí),靜脈注射麻黃素6 mg。術(shù)畢給予格拉司瓊0.1 mg/kg,術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(postoperative care unit,PACU)。滿足拔管指征(意識(shí)清楚,吞咽、咳嗽反射恢復(fù),不吸氧狀態(tài)SpO2>95%)后拔除喉罩,觀察0.5 h后轉(zhuǎn)入病房。

觀察指標(biāo)觀察患者入手術(shù)室到術(shù)后24 h的相關(guān)情況。記錄患者入室、手術(shù)切皮即刻、拔喉罩時(shí)血壓和心率;術(shù)中瑞芬太尼用量及麻醉時(shí)間;隨訪患者出PACU即刻(T1)、術(shù)后6 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4) 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)側(cè)耳的疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分,RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分及惡心嘔吐情況。VAS評(píng)分:0分為無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

結(jié) 果

3組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。比較3組患者在T1～T4 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的咽痛、RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分、惡心嘔吐情況,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者在T1～T4 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)耳的疼痛VAS評(píng)分結(jié)果為:D組>DL組,L組>DL組(P<0.000 1);L組與D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)側(cè)耳在組內(nèi)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較,VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較患者入室、切皮即刻、拔管即刻的血壓和心率發(fā)現(xiàn),切皮即刻血壓D組>DL組[(79.57±13.17) mmHgvs.(63.16±6.684) mmHg,P<0.05]。術(shù)中瑞芬太尼用量DL組顯著少于另兩組(P<0.05)。

表1 3組患者一般情況資料及手術(shù)時(shí)間比較Tab 1 Comparison of general information and operation time in the 3 groups

Group DL compared with group D,group DL compared with group L,(1)P<0.05.

表2 3組患者在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)術(shù)后耳痛VAS評(píng)分比較Tab 2 VAS score of postoperative earache at 4 time points in the 3 groups (n=20)

SE:Standard error;OR:Odds ratio.

采用廣義混合線性模型,L組和D組分別與DL組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1),VAS評(píng)分:L組>DL組,D組>DL組。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)DL組均與D組和L組進(jìn)行比較,根據(jù)檢驗(yàn)水準(zhǔn)變化,P<0.016 7 (0.05/3)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組與DL組在這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;L組與DL組在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

中耳炎患者行鼓室成形術(shù),由于耳部分布有豐富的神經(jīng),同時(shí)術(shù)中需要電鉆研磨乳突、耳道等骨性結(jié)構(gòu),手術(shù)刺激較強(qiáng)烈,術(shù)中常伴有劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。常規(guī)劑量的阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果有限,加大劑量又會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。目前常采用的多模式鎮(zhèn)痛能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

地佐辛于1970年首次被合成,是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑,部分激動(dòng)μ受體,拮抗κ受體,抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺再吸收。

地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴,不會(huì)出現(xiàn)阿片類(lèi)藥物成癮的不良反應(yīng),可以作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的良好選擇之一[2]。地佐辛起效時(shí)間為15～30 min,麻醉強(qiáng)度持續(xù)6 h,平均終末半衰期為2.4 (1.2～7.4) h[3]。本研究于麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施干預(yù),發(fā)現(xiàn)切皮即刻血壓D組>DL組(P<0.05),可能提示手術(shù)切皮時(shí)地佐辛復(fù)合利多卡因局麻鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨(dú)給予地佐辛。手術(shù)切皮距離麻醉誘導(dǎo)約10～15 min,DL組中利多卡因在手術(shù)部位局部神經(jīng)浸潤(rùn)起效快,彌散力強(qiáng),鎮(zhèn)痛效果顯著;而此時(shí)地佐辛尚未完全起效,在前期研究中我們?cè)鴮⒌刈粜撂崆爸谅樽碚T導(dǎo)期給藥(距離手術(shù)切皮20～30 min),麻醉誘導(dǎo)后容易出現(xiàn)血壓過(guò)低,循環(huán)受到抑制,地佐辛擴(kuò)血管作用影響循環(huán)穩(wěn)定。本研究中給予瑞芬太尼復(fù)合鎮(zhèn)痛,根據(jù)患者循環(huán)指標(biāo)調(diào)整瑞芬太尼用量,進(jìn)行控制性降壓,從而減少出血、清晰術(shù)野、便于手術(shù)操作。術(shù)中DL組瑞芬太尼用量顯著少于另兩組(P<0.01)。DL組術(shù)中瑞芬太尼需要量顯著減少,提示了復(fù)合用藥術(shù)中鎮(zhèn)痛效果最好,顯著優(yōu)于單獨(dú)給予地佐辛或單獨(dú)予以利多卡因局部鎮(zhèn)痛。

本研究中,術(shù)畢出PACU即刻術(shù)側(cè)耳VAS評(píng)分D組>DL組(P<0.001),L組>DL組(P<0.001)。地佐辛平均半衰期2.4 h,藥物峰濃度下降,鎮(zhèn)痛效能減弱;單用利多卡因局部神經(jīng)浸潤(rùn)時(shí)作用時(shí)間可持續(xù)90 min,本研究中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)85～103 min,在手術(shù)結(jié)束后單獨(dú)給予利多卡因局麻的神經(jīng)阻滯作用不確切,對(duì)中耳局部的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)減弱。而利多卡因手術(shù)部位局麻和靜脈給予地佐辛合用發(fā)揮了多模式鎮(zhèn)痛的作用,鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于另兩組。我院既往已有文獻(xiàn)報(bào)道鼓室成形術(shù)中腎上腺素混合利多卡因局部阻滯可預(yù)防術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng),并且有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[1]。Sloan等[4]報(bào)道利多卡因通過(guò)影響C傳入神經(jīng)元和脊髓背角活動(dòng),減少NMDA和神經(jīng)激肽受體介導(dǎo)的突觸后去極化等機(jī)制,能夠有效阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)及外周和中樞神經(jīng)敏感化,在切皮前給予利多卡因局部神經(jīng)浸潤(rùn)可以阻斷手術(shù)區(qū)域局部痛覺(jué)的傳導(dǎo),同時(shí)減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量。

術(shù)后6 h、12 h、24 h這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)側(cè)耳VAS評(píng)分D組>DL組,L組>DL組(P<0.001)。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道地佐辛復(fù)合利多卡因用于神經(jīng)阻滯時(shí),可縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[5]。Senthil等[6]發(fā)現(xiàn)在耳顯微手術(shù)中應(yīng)用腎上腺素混合利多卡因有利于緩解術(shù)后1 h的疼痛,但對(duì)術(shù)后4～24 h鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著影響。術(shù)后2～6 h地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效應(yīng)與嗎啡類(lèi)似,可以緩解至少50%患者的疼痛[7]。手術(shù)、疼痛等傷害性刺激不但會(huì)引起去甲腎上腺素、腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇等激素水平劇烈升高,還會(huì)促進(jìn)相關(guān)細(xì)胞因子的釋放和炎性反應(yīng),使抗炎細(xì)胞因子和促炎細(xì)胞因子比例失調(diào),從而引起過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)。國(guó)內(nèi)有研究表明,術(shù)前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg可明顯降低腰椎管狹窄手術(shù)患者術(shù)后8 h的VAS評(píng)分,達(dá)到早期預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果。術(shù)畢6 h后雖然地佐辛及利多卡因都逐漸代謝,但預(yù)防性鎮(zhèn)痛抑制了中樞敏化或外周敏化,降低了患者的疼痛閾值,可能也會(huì)相應(yīng)緩解術(shù)后6～24 h的疼痛感受,也驗(yàn)證了本研究結(jié)論:術(shù)后6～24 h地佐辛復(fù)合利多卡因局麻鎮(zhèn)痛效果最好[8]。

3組患者出PACU即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h咽痛、RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分、惡心、嘔吐差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中所有患者術(shù)畢給予格拉司瓊0.1 mg/kg,也起到預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生的作用。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了單用舒芬太尼組(2 μg/kg)和舒芬太尼(1 μg/kg)復(fù)合不同劑量地佐辛組(0.1、0.2、0.3 mg/kg)效果,該研究中所有患者都給予甲氧氯普胺以預(yù)防惡心、嘔吐,術(shù)后1～48 h的4組間惡心、嘔吐發(fā)生率無(wú)顯著區(qū)別[9]。格拉司瓊能有效減輕患者鼓室成形術(shù)后的惡心、嘔吐。本研究中60例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏、低血壓等局麻藥中毒表現(xiàn)。

綜上所述,鼓室成形術(shù)中應(yīng)用利多卡因局麻聯(lián)合地佐辛能夠有效緩術(shù)后0.5～24 h術(shù)側(cè)耳痛,采用多模式鎮(zhèn)痛的方法有利于改善術(shù)后焦慮,加快患者康復(fù)。