劉小青，王 穎

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

吞咽障礙的主要臨床表現(xiàn)為不能伸舌、發(fā)音不清晰、吞咽疼痛、吞咽困難等，可由單、雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞損傷引起，為腦卒中后常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道腦卒中后約45%的患者存在吞咽障礙[1-3]。吞咽障礙患者如得不到及時(shí)治療，可導(dǎo)致脫水、窒息、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等不良反應(yīng)，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。國內(nèi)外多采用康復(fù)訓(xùn)練療法和針灸療法治療腦卒中后吞咽障礙，但效果均不理想[4]。深層咽肌神經(jīng)刺激療法是近年來開發(fā)的一種康復(fù)療法，對腦卒中后吞咽障礙患者具有較好的療效[5]。筆者運(yùn)用深層咽肌神經(jīng)刺激聯(lián)合針灸療法治療腦卒中后吞咽障礙，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)顱腦CT或者顱腦核磁共振證實(shí)為腦卒中(腦梗死或腦出血)，病程中伴隨吞咽困難癥狀，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)確定為中度或重度(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度)吞咽障礙。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中伴吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。②腦卒中病程>10個(gè)月。③患者神志清楚,或者輕度嗜睡，能夠配合治療及體格檢查。④無其他可以引起吞咽障礙的疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦卒中引起的吞咽障礙的患者(如合并帕金森病、重癥肌無力、腦腫瘤、腦外傷及多發(fā)性硬化)；②患者神志昏迷不能配合治療；③患者對針刺治療依從性差。

1.4 一般資料 全部病例均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年7月至2019年6月經(jīng)顱腦CT證實(shí)為腦梗死或腦出血患者，其中男55例、女25例，年齡39～86歲，平均年齡(67.54±11.28)歲，腦梗死69例、腦出血11例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男28例，女12例，平均年齡(68.20±9.43)歲，平均病程(26.13±12.36)d。對照組男27例，女13例，平均年齡(66.88±13.09)歲，平均病程(23.10±15.81)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.058，P=0.809；年齡：t=-0.519，P=0.605；病程：Z=-1.784，P=0.074)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 所有病例均積極進(jìn)行腦卒中二級預(yù)防，如抗血小板聚集，調(diào)控血壓、血糖、血尿酸、血脂，穩(wěn)定斑塊等對癥治療。此外，對兩組患者均進(jìn)行面部肌肉運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食訓(xùn)練。面部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行口、舌、唇以及上下頜的咀嚼動(dòng)作，對于唇部肌張力降低的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行閉口訓(xùn)練加強(qiáng)抗阻力能力，每次訓(xùn)練40 min，每日1次。進(jìn)食訓(xùn)練：先幫助患者坐直，讓其向患側(cè)稍微旋轉(zhuǎn)頸部，頭前傾，首先進(jìn)食2～4 mL糊狀食物，訓(xùn)練1周后，改為固體食物，并逐漸加量。

對照組在康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上采用針刺治療。舌針：在患者舌體和舌后的1/3處進(jìn)行點(diǎn)刺針灸，刺入即出不留針，刺入約1 cm，每日1次；天突穴直刺0.6～1 cm，然后將針尖向下，緊靠胸骨柄后方刺入3.3～5 cm。外金津與外玉液向舌根方向斜刺3.3～5 cm，輕捻緩進(jìn)；廉泉與夾廉泉穴進(jìn)針5～6.7 cm；雙側(cè)風(fēng)池與供血，針尖微下，向喉結(jié)方向斜刺1.7～2.7 cm；以上穴位使用平補(bǔ)平瀉法，針刺留針40 min，期間行針1次，每日1次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用深層咽肌神經(jīng)刺激療法[6]：①制備冷凍檸檬棒，在筷子上包裹清潔紗布，灑適量檸檬水，冷凍，紗布變硬即可，用前均進(jìn)行無菌操作，且為一次性使用。②該療法于早、中餐后2 h進(jìn)行，每日兩次，患者取坐位，家屬協(xié)助其坐穩(wěn)，囑患者張開嘴。③用無菌操作后的冷凍檸檬棒刺激雙邊軟腭肌肉和三邊軟腭肌肉，雙邊刺激由弱側(cè)平滑到健側(cè)，平滑時(shí)間1～3 s；三邊刺激在軟腭上由前往后，由弱側(cè)平滑到健側(cè)，再由中間平滑至懸雍垂，各平滑時(shí)間1～3 s。④舌根、舌旁刺激，由舌根或舌根旁開始，由弱側(cè)平滑到健側(cè)，各平滑時(shí)間1～3 s。⑤舌中央刺激，從舌中部位開始，由后往前，平滑時(shí)間1～3 s。⑥雙邊咽喉壁刺激，先刺激弱側(cè)，再刺激健側(cè)，各刺激2～3 s。⑦舌后根回縮反射力量刺激，先輕輕刺激懸雍垂兩邊，再由弱側(cè)到健側(cè)刺激，刺激時(shí)間1～2 s。7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 吞咽功能評價(jià) 治療前后分別采用洼田飲水試驗(yàn)[7]和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA)[8]對患者吞咽功能進(jìn)行評價(jià)。洼田飲水試驗(yàn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。SSA評分為17～46分，分值越低者吞咽狀況越好。

2.2.2 生活質(zhì)量評價(jià) 采用吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表(swallowing-related quality of life, SWAL-QOL)[9]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評定，該評分表包括11個(gè)維度44個(gè)條目，每個(gè)條目分Ⅰ～Ⅴ 5個(gè)等級，對應(yīng)1～5分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。

2.2.3 活動(dòng)能力評價(jià) 采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[7]對患者活動(dòng)能力進(jìn)行評定，共10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，分值越高代表活動(dòng)能力越好。

2.2.4 營養(yǎng)狀況測評 患者早晨空腹靜脈取血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白蛋白(albumin, ALB)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、血清前白蛋白(prealbumin, PAB)水平。記錄患者治療過程中的不良反應(yīng)情況，如營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水。

2.2.5 吞咽困難療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：吃飯吞咽困難癥狀、飲水嗆咳消失，洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅰ級；有效：在吃飯、飲水過程中嗆咳情況改善顯著，但仍伴有偶爾嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅱ級或Ⅲ級；無效：吃飯吞咽困難癥狀或飲水嗆咳較治療前幾乎無改善，洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅳ級或Ⅴ級。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者吞咽困難療效比較 兩組患者吞咽困難療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組吞咽困難療效顯著優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者吞咽困難療效比較

3.2 兩組洼田飲水試驗(yàn)分級比較 兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)分級均較治療前明顯改善(P<0.05)，見表2。觀察組治療后洼田飲水試驗(yàn)分級變化明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

3.3 兩組患者治療前后SSA評分比較 與治療前比較，治療后兩組患者SSA評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組SSA評分降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后SWAL-QOL、MBI評分比較 治療后，兩組患者SWAL-QOL、MBI評分均明顯升高(P<0.05)，其中觀察組患者M(jìn)BI評分升高程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級比較

表3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級變化比較

表4 兩組患者治療前后SSA評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組患者治療前后PAB、ALB、Hb水平比較 與治療前比較，兩組患者治療后PAB、ALB、Hb水平顯著升高(P<0.05)；觀察組治療后ALB、Hb升高程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者治療前后SWAL-QOL、MBI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表6 兩組患者治療前后PAB、ALB、Hb水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.6 兩組不良反應(yīng)情況比較 治療過程中，觀察組出現(xiàn)6例不良反應(yīng)(4例脫水，2例吸入性肺炎)；對照組出現(xiàn)9例不良反應(yīng)(3例脫水，4例吸入性肺炎，2例營養(yǎng)不良)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

腦卒中又稱中風(fēng)，以吞咽障礙、肢體行動(dòng)不便、失語等為其主要臨床表現(xiàn)。如何改善腦卒中患者的吞咽障礙是醫(yī)務(wù)工作者研究的焦點(diǎn)。研究顯示，基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練、針對舌進(jìn)行針灸對腦卒中患者吞咽障礙雖然具有一定的改善作用，但效果欠佳[10]。因此，尋找新的治療方法至關(guān)重要。

深層咽肌神經(jīng)刺激療法是一種應(yīng)用冰凍檸檬棒刺激舌、咽縮肌和軟腭部等部位的康復(fù)療法，該法通過對口腔部位進(jìn)行反復(fù)的不同溫度和壓力刺激，可以增強(qiáng)患者咽喉肌力量，提高神經(jīng)受體、營養(yǎng)因子水平，進(jìn)而促進(jìn)咽部肌肉恢復(fù)，加快吞咽障礙的康復(fù)進(jìn)程[11-12]。本研究顯示，觀察組吞咽困難療效明顯優(yōu)于對照組，且洼田飲水試驗(yàn)分級、SSA評分改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明在一般康復(fù)治療和針刺的基礎(chǔ)上采用深層咽肌神經(jīng)刺激療法可以很好地改善腦卒后吞咽障礙?？赡茉颍?/p>

(1)深層咽肌神經(jīng)刺激療法通過改變冰凍檸檬棒溫度、壓力和酸度，加強(qiáng)味覺刺激，增強(qiáng)吞咽肌的敏感性和力量，進(jìn)而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。而針刺通過刺激咽喉局部穴位，來調(diào)節(jié)和興奮咽喉部的神經(jīng)功能，促進(jìn)吞咽反射弧的修復(fù)和重建。因此，深層咽肌神經(jīng)刺激療法和針刺可以協(xié)同促進(jìn)吞咽功能的修復(fù)。

(2)深層咽肌神經(jīng)刺激療法通過提高咽部和軟腭的敏感性，興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突再生，而針刺通過對舌直接刺激，也可興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，兩者通過協(xié)同作用，加快神經(jīng)細(xì)胞軸突再生，促進(jìn)患者的康復(fù)。

洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分僅是對腦卒中后吞咽功能恢復(fù)情況進(jìn)行的評價(jià)，而不能全面反映患者的心理、社會(huì)功能及機(jī)體其他功能，因此為了更為全面客觀地了解患者生物-心理-社會(huì)等方面的治療效果，本研究采用SWAL-QOL量表、MBI量表對患者生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)能力進(jìn)行評估。SWAL-QOL量表包括心理負(fù)擔(dān)、食欲、語言交流、社會(huì)交往等44項(xiàng)條目，可針對某一疾病導(dǎo)致的吞咽障礙患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，評估時(shí)不易被其他疾病所干擾。MBI量表從行走、大小便、穿衣、進(jìn)食等方面對他人的依賴程度進(jìn)行評估，依賴程度越高評分越低，該量表能比較全面地反映患者的日?；顒?dòng)能力。結(jié)果顯示，治療后觀察組SWAL-QOL、MBI評分改善程度明顯大于對照組，說明深層咽肌神經(jīng)刺激療法對腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量和日常活動(dòng)能力具有較好的改善作用。腦卒中后吞咽障礙導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、飲水嗆咳，造成機(jī)體缺水和營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又會(huì)延緩患者吞咽功能的恢復(fù)，因此考察患者營養(yǎng)狀況具有重要意義。ALB、Hb是臨床中常用于反映營養(yǎng)狀況的機(jī)體儲(chǔ)存蛋白，PAB是一種對營養(yǎng)狀況較為敏感的合成蛋白。本研究顯示，治療后觀察組ALB、Hb、PAB水平顯著高于治療前和對照組，說明深層咽肌神經(jīng)刺激療法對腦卒中后吞咽困難患者的營養(yǎng)狀況具有顯著的改善作用。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組和對照組主要不良反應(yīng)為脫水、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良，兩組患者不良反應(yīng)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明深層咽肌神經(jīng)刺激療法沒有引起更多的不良反應(yīng)。

綜上所述，深層咽肌神經(jīng)刺激聯(lián)合針刺對腦卒中后吞咽障礙患者具有協(xié)同療效，可顯著改善患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況，且安全可靠。