呂智豪 郭昌 文彬 趙文韜 胡豐良

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510405）；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新中心（廣州510405）；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州510405）

混合痔為臨床常見病與多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為便血、痔核脫出、肛門疼痛等［1-2］。流行病學(xué)研究顯示，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率約為49%，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈增高趨勢(shì)［3］。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度混合痔，保守治療效果欠佳，需行外科手術(shù)［4］。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，療效可靠，但易產(chǎn)生較嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后出血多、肛緣水腫及皮贅形成，甚至出現(xiàn)直腸肛門狹窄等［5-8］。據(jù)此，我院將傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行改良，開創(chuàng)了治療痔病的新術(shù)式——外剝內(nèi)套法。外剝內(nèi)套法采用內(nèi)痔套扎結(jié)合外痔切除的方法，具有并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。我院采用外剝內(nèi)套法治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，并與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行對(duì)比，效果滿意。經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，尚無此類報(bào)道，現(xiàn)將資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年9月至2019年6月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科住院行手術(shù)治療的92 例混合痔患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組46 例。其中觀察組：男26 例，女20例；年齡29 ～65 歲，平均（44.8 ± 9.0）歲；Ⅲ度混合痔24 例，Ⅳ度混合痔22 例。對(duì)照組：男25 例，女21 例；年齡27 ～60 歲，平均（44.4 ± 8.9）歲；Ⅲ度混合痔23 例，Ⅳ度混合痔23 例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［9］中Ⅲ、Ⅳ度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅲ度內(nèi)痔：可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納；Ⅳ度內(nèi)痔：可有便血，痔持續(xù)脫出。（2）外痔：主要表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，伴肛門不適、潮濕、瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓或發(fā)炎可有疼痛。（3）混合痔：主要表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)環(huán)狀痔脫出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肛瘺、肛周膿腫或肛裂等肛腸疾病者；（2）凝血功能異常者；（3）罹患精神疾病無法配合診療者；（4）哺乳期、妊娠期婦女；（5）患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同。（1）術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能等檢驗(yàn)及胸片、心電圖等檢查以排除手術(shù)禁忌；（2）腸道準(zhǔn)備方法：術(shù)前晚以1 袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加入2 000 mL 溫水中口服；（3）手術(shù)體位采用截石位；（4）麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。

1.5.2 觀察組采用外剝內(nèi)套法：麻醉起效后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，提起外痔組織，做一“V”狀切口，剝離痔靜脈叢，將外痔剝離至齒狀線上約0.5 cm，使用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎吻合器（廣州中達(dá)福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，專利號(hào)為ZL 201410336696.5 及ZL 201410336725.8），連接負(fù)壓吸引，將已剝離外痔及其痔核根部吸進(jìn)套扎器槍頭內(nèi)，轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪360°，轉(zhuǎn)動(dòng)推線管輪360°，此時(shí)推線管彈出，左手按推線管，右手捏住彈力線尾端，兩者作持續(xù)對(duì)抗?fàn)坷?，以進(jìn)一步收縮環(huán)套，釋放負(fù)壓，直至負(fù)壓表指針降為“0”，移除套扎器，于環(huán)套線結(jié)外剪斷彈力線，仔細(xì)檢查彈力線環(huán)套無滑脫，將環(huán)套以外的痔核切除，修剪縫合切口，術(shù)畢。

1.5.3 對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法：麻醉起效后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，提起外痔組織，做一“V”狀切口，剝離痔靜脈叢，將外痔剝離至齒狀線上約0.5 cm，鉗夾痔核根部并行“8”字縫扎，將結(jié)扎線以外的痔核切除，修剪縫合切口，術(shù)畢。

1.6 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［10］評(píng)價(jià)如下：治愈為痔核萎縮，臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)為痔核縮小，臨床癥狀改善；未愈為癥狀無變化或傷口未愈合?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/本組例數(shù)×100%。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（3）術(shù)后肛門疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［11］，分別于術(shù)后2 h、術(shù)后第1 天上午9 時(shí)及術(shù)后首次排便時(shí)做記錄（納入研究的92 例患者術(shù)后首次排便時(shí)間均在術(shù)后第1 天上午9 時(shí)以后）。不痛：0 分；輕微疼痛，無須藥物干預(yù)：1 ～3 分；疼痛時(shí)影響睡眠，需口服止痛藥：4 ～6 分；漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，需肌肉注射曲馬多注射液：7 ～10 分。（4）其他并發(fā)癥：包括術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后出血、術(shù)后排尿情況、肛門直腸狹窄及皮贅形成（具體記錄時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后當(dāng)天睡前記錄患者排尿情況；術(shù)后首次排便時(shí)記錄患者肛緣水腫及出血情況；出院當(dāng)天記錄患者肛門直腸狹窄及皮贅形成情況）。其中術(shù)后肛緣水腫評(píng)分如下：切口對(duì)合良好，無水腫：0 分；輕度水腫但肉芽組織平整：1 分；創(chuàng)面不平整伴明顯水腫：2 分；切口呈腫塊狀伴明顯活動(dòng)受限：3 分。術(shù)后出血評(píng)分如下：無出血：0 分；便后拭紙染血：1 分；大便滴血：2 分；需縫扎止血：3 分。術(shù)后排尿情況評(píng)分如下：排尿通暢，0 分；排尿困難但尚能自行排尿：1 分；無法自行排尿，需行導(dǎo)尿術(shù)：2 分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比觀察組總有效率為97.83%，對(duì)照組總有效率為95.65%，兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比Tab.1 Comparison of clinical effects between the two groups例

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比觀察組手術(shù)時(shí)間為（33.80 ± 4.80）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（35.17 ±5.25）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.411，P=0.523）。觀察組術(shù)后住院時(shí)間為（2.52±0.81）d，對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間為（3.70 ± 1.40）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 9.729，P= 0.002）。

2.3 術(shù)后肛門疼痛對(duì)比兩組患者在術(shù)后2 h、術(shù)后第1 天、術(shù)后首次排便時(shí)肛門疼痛VAS 評(píng)分依次升高，且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.4 其他并發(fā)癥對(duì)比觀察組術(shù)后肛緣水腫評(píng)分、術(shù)后出血評(píng)分、肛門直腸狹窄及皮贅形成發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。術(shù)后排尿情況評(píng)分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)后肛門疼痛對(duì)比Tab.2 Comparison of postoperative anal pain between the two groups ± s，分

表2 兩組術(shù)后肛門疼痛對(duì)比Tab.2 Comparison of postoperative anal pain between the two groups ± s，分

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)46 46術(shù)后2 h 0.74 ± 0.65 0.85 ± 0.70 0.007 0.934術(shù)后1 d 5.02 ± 0.72 5.11 ± 0.77 0.547 0.462術(shù)后首次排便5.52 ± 0.91 5.63 ± 0.93 0.001 0.972

表3 兩組其他并發(fā)癥對(duì)比Tab.3 Comparison of other complications in the two groups ± s

表3 兩組其他并發(fā)癥對(duì)比Tab.3 Comparison of other complications in the two groups ± s

注：△為t 檢驗(yàn)，※為χ2檢驗(yàn)

皮贅形成［例（%）］5（10.87）14（30.43）5.373※0.020組別觀察組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)量P 值例數(shù)46 46術(shù)后肛緣水腫（分）0.87 ± 0.62 1.39 ± 0.68 4.265△0.042術(shù)后出血（分）1.41 ± 0.54 1.91 ± 0.51 8.324△0.005術(shù)后排尿情況（分）0.57 ± 0.69 0.76 ± 0.74 0.041△0.840肛門直腸狹窄［例（%）］0（0.00）4（8.70）4.182※0.041

3 討論

近年來，痔的定義一直存在爭(zhēng)議，直到1975年，THOMSON 等［12］從解剖、組織與生理學(xué)角度提出了內(nèi)痔形成的“肛墊下移學(xué)說”，人們才對(duì)痔的發(fā)病機(jī)制有了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。痔本質(zhì)上屬于肛墊，是正常的解剖結(jié)構(gòu)，只有其達(dá)到病理性肥大，出現(xiàn)出血、疼痛及脫垂等癥狀時(shí)，才需要治療，而治療的原則為解除癥狀，并非消除痔體［13-15］。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度混合痔，保守治療效果欠佳，手術(shù)治療成為首選方式。

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)為臨床治療痔的經(jīng)典手術(shù)方式，由MILLIGAN 及MORGA 等［16-17］于1937年改進(jìn)并應(yīng)用于臨床，因其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉而得到廣泛應(yīng)用。ALTOMARE 等［18］對(duì)意大利過去17年間接受手術(shù)治療的約30 000 名混合痔患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)Ⅳ級(jí)混合痔患者中，接受傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)者比例高達(dá)90%。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)通過剝離痔靜脈叢處理外痔部分，鉗夾痔核根部并行“8”字縫扎處理內(nèi)痔部分，而后將結(jié)扎線以外的痔核切除。該術(shù)式通過剝離外痔并靠創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合以治愈外痔，通過結(jié)扎內(nèi)痔以阻斷其血供，使內(nèi)痔形成缺血性壞死并脫落形成創(chuàng)面，再通過創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合達(dá)到治療目的［19］。由于該術(shù)式需要切除部分肛墊，造成正常的肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)的破壞，容易產(chǎn)生較多并發(fā)癥，如術(shù)后出血、肛緣水腫、皮贅形成及肛門直腸狹窄等［20］。因此，以傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行改良顯得尤為重要。

外剝內(nèi)套法是在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上經(jīng)過改良形成的更加微創(chuàng)的新術(shù)式，為我科經(jīng)過不斷探索及及改進(jìn)后所形成的獨(dú)創(chuàng)技術(shù)。該術(shù)式采用內(nèi)痔套扎、外痔切除的方法。內(nèi)痔套扎即利用負(fù)壓吸引痔核，再將彈力線套至內(nèi)痔痔核根部，有效阻斷血流，使內(nèi)痔產(chǎn)生缺血性壞死、脫落達(dá)到治療目的。彈力線彈性收縮的特點(diǎn)對(duì)痔核起到了持續(xù)的斷流作用，有效減少術(shù)中出血，降低脫線期出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)痔核根部行套扎法較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的縫扎法更為牢固，起到上提肛墊的作用。在彈力線的強(qiáng)力收縮下，被套扎的內(nèi)痔痔核無限縮小，內(nèi)孔徑趨近于“0”，從而縮短痔核脫落時(shí)間，同時(shí)使痔核脫落后的創(chuàng)面更小，愈合時(shí)間縮短。

本研究分析了我院分別接受外剝內(nèi)套法及傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者各46 例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式總有效率分別為97.83%與95.65%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即針對(duì)Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，兩種術(shù)式療效相當(dāng)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門疼痛評(píng)分、術(shù)后排尿評(píng)分對(duì)比中，兩組差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，接受外剝內(nèi)套法治療后患者術(shù)后出血量減少，術(shù)后住院時(shí)間縮短（均P＜0.05），原因可能為手術(shù)過程中內(nèi)痔部分采用牢固可靠的彈力線套扎法，從而使痔核脫落后的創(chuàng)面變小，進(jìn)而獲得早期愈合。術(shù)后肛緣水腫評(píng)分也低于同期外剝內(nèi)扎術(shù)（P＜0.05），分析可能的原因如下：（1）感染風(fēng)險(xiǎn)低：內(nèi)痔痔核脫落早，術(shù)后易于清洗換藥，減少殘留于痔核的糞便；痔核脫落時(shí)彈力線線圈亦隨之脫落，無異物殘留。（2）術(shù)中損傷少：快速負(fù)壓吸引并一次性套扎內(nèi)痔痔核，無局部組織受鉗夾，故術(shù)中組織損傷少。（3）痔核嵌頓少：內(nèi)痔痔核殘端脫出嵌頓，未及時(shí)還納，血液回流障礙易造成充血水腫。套扎法痔核早期脫落，因而減少嵌頓幾率。另外，由于術(shù)后肛緣外觀較為平整，使術(shù)后肛門直腸狹窄與皮贅形成的發(fā)生率降低（均P＜0.05）。

綜上所述，外剝內(nèi)套法治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，臨床療效相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門疼痛評(píng)分、術(shù)后排尿評(píng)分亦無明顯差別。但外剝內(nèi)套法能縮短術(shù)后住院時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)安全性及實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。但本研究的樣本量稍顯不足且隨訪時(shí)間偏短，尚需要大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)來評(píng)價(jià)外剝內(nèi)套法的臨床應(yīng)用效果。