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(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科,安徽蚌埠 233004)
髂靜脈受壓綜合征為髂總靜脈受到前方的髂動(dòng)脈和后方生理性前凸的腰椎的壓迫和長(zhǎng)期髂動(dòng)脈搏動(dòng)的損傷,導(dǎo)致髂靜脈的狹窄和閉塞,從而引起下肢水腫、疼痛、色素沉著、潰瘍和下肢靜脈曲張等一系列的癥狀和體征。因?yàn)樯硇杂吟膭?dòng)脈從左髂總靜脈上方越過,所以臨床發(fā)現(xiàn)的髂靜脈受壓絕大多數(shù)發(fā)生于左側(cè),又稱為May.Thurner或Cockett綜合征[1],而右髂靜脈受壓綜合征臨床罕見[2-4],非血管壓迫導(dǎo)致的右髂靜脈受壓綜合征更是未見報(bào)道。本文旨在探討右髂靜脈受壓綜合征的病因及介入治療的臨床療效,為臨床醫(yī)生選擇治療方式提供參考和幫助。
1.1一般資料 回顧性分析2012年8月至2017年12月收治的22例右髂靜脈受壓綜合征患者的臨床資料。其中男性16例,女性6例。年齡27-73(55.45±12.07)歲。所有的病人均經(jīng)過DSA、B超、CT確診,病因?yàn)橛覀?cè)髂動(dòng)脈壓迫者18例,子宮增大壓迫1例,髂血管旁囊腫壓迫1例,術(shù)后盆腔黏連帶壓迫1例,骨盆骨折致組織水腫壓迫1例。
病人的臨床表現(xiàn)和體征:右下肢水腫15例,雙下肢水腫2例,右下肢疼痛3例,右下肢色素沉著7例,右下肢潰瘍2例,右下肢靜脈曲張9例,雙下肢靜脈曲張3例,合并右下肢深靜脈血栓1例,深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))可疑陽性12例,大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))陽性5例,交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))陽性4例。
1.2治療方法
1.2.1保守治療 若行DSA造影發(fā)現(xiàn)患者右髂靜脈狹窄率低于30 %且患者的CEAP分級(jí)在C3級(jí)以下,或者患者右髂靜脈受壓的原因?yàn)榕枨坏恼嘉恍圆∽?建議患者行外科手術(shù)解除壓迫),則行保守治療,主要包括藥物消腫、穿彈力襪等。
1.2.2腔內(nèi)介入治療
1.2.2.1球囊擴(kuò)張:患者采取平臥位仰臥位并選擇右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,以1 %利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后以Seldinger's技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈(觀察血液顏色、壓力,避免穿入動(dòng)脈),成功后置入9F導(dǎo)管鞘,經(jīng)導(dǎo)管鞘置入Pigtail導(dǎo)管于右髂外靜脈,經(jīng)Pigtail導(dǎo)管高壓注射器行右側(cè)髂總靜脈DSA造影,明確并測(cè)量髂靜脈狹窄的位置、狹窄段長(zhǎng)度、狹窄程度、正常段右髂靜脈直徑、有無血栓形成、血流及盆腔側(cè)支循環(huán)情況后,經(jīng)導(dǎo)管鞘置入超滑導(dǎo)絲并穿過右髂靜脈病變段后,根據(jù)髂靜脈的狹窄程度及正常段髂靜脈的直徑選擇合適的球囊行球囊擴(kuò)張。撤出球囊,再次置入Pigtail導(dǎo)管于右髂外靜脈行DSA造影,若擴(kuò)張后右髂靜脈未出現(xiàn)明顯彈性回縮、狹窄小于50 %、盆腔側(cè)支循環(huán)大量減少且無造影劑外滲,則說明球囊擴(kuò)張效果良好,于鞘內(nèi)注入適量肝素鹽水,撤管后穿刺點(diǎn)加壓包扎,外以無菌敷料彈力繃帶加壓包扎。囑咐患者術(shù)肢伸直位制動(dòng)24 h及多飲水,如無相關(guān)抗凝禁忌癥,皆行抗凝治療。
1.2.2.2支架植入:若行球囊擴(kuò)張后右髂靜脈狹窄程度仍大于50 %,或者病變段出現(xiàn)明顯彈性回縮,或者盆腔側(cè)支循環(huán)仍大量存在,說明球囊擴(kuò)張效果欠佳,預(yù)期中遠(yuǎn)期療效較差,此時(shí)需行病變段支架植入,循導(dǎo)絲送入支架輸送系統(tǒng),為了保證植入效果及避免影響左側(cè)髂靜脈回流,支架在釋放前需要進(jìn)行準(zhǔn)確的定位,支架近端定位于下腔靜脈開口以上0-2 cm,遠(yuǎn)端定位于髂內(nèi)靜脈開口以上,支架釋放后再次行血管造影,若病變段血管血流通暢、盆腔側(cè)支循環(huán)消失或大量減少或且無造影劑外滲,則提示支架植入效果良好。囑咐患者術(shù)肢伸直位制動(dòng)24小時(shí)及多飲水,如無相關(guān)抗凝禁忌癥,皆行抗凝治療。
抗凝治療:無論球囊擴(kuò)張還是支架植入都不可避免的損傷靜脈內(nèi)膜且支架會(huì)激活凝血系統(tǒng),誘發(fā)血栓形成,所以術(shù)后的抗凝是必要的。術(shù)后當(dāng)天行低分子肝素皮下注射(對(duì)于體重小于50 kg或年齡大于70歲的患者,使用低分子肝素4000 U皮下注射,1次/12 h,對(duì)于對(duì)于體重大于50 kg且年齡小于70歲的患者,使用低分子肝素5000 U皮下注射,1次/12 h),3天后加用華法林每日1片(2.5 mg),兩者重疊使用4-5天,期間檢測(cè)凝血功能,當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到2.0-3.0,凝血酶原時(shí)間維持在18-25 s并持續(xù)2 d,則停用低分子肝素。僅行球囊擴(kuò)張者,口服華法林3-6 m,支架植入者,因支架表面內(nèi)膜化的過程約需要1 年[5,6],所以需口服華法林1 年,期間定期復(fù)查凝血功能,如有牙齦、皮膚、尿道出血等癥狀出現(xiàn),停用華法林糾正凝血功能到合適水平。
患者出院后來院復(fù)查凝血功能時(shí),評(píng)估患者癥狀和體征的變化,并于3、6、12 m,門診行B超或DSA對(duì)右髂靜脈通暢程度進(jìn)行評(píng)估。
介入手術(shù)全部成功,未出現(xiàn)穿刺部位出血、動(dòng)脈損傷、支架移位、支架穿透靜脈壁等并發(fā)癥,全部患者隨訪3-22個(gè)月,14例下肢水腫消失,3例下肢水腫減輕,下肢疼痛感消失,右下肢色素沉著得到了不同程度的減輕,右下肢潰瘍1例愈合,1例范圍縮小,下肢靜脈曲張均得到了不同程度的減輕,1例患者出現(xiàn)皮膚的瘀點(diǎn)(囑停用華法林3天,復(fù)查凝血酶原時(shí)間正常后,再次服用,后期未出現(xiàn)出血事件),隨訪期間未出現(xiàn)支架的狹窄、斷裂、移位、血栓形成。骨盆骨折患者在后期隨訪時(shí)水腫和下肢酸脹感消失,髂血管旁囊腫患者在外院行手術(shù)治療,手術(shù)后右髂靜脈受壓癥狀消失(以上兩例患者均未行血管內(nèi)介入治療)。
3.1RIVCS的發(fā)病情況:髂靜脈受壓最常見的原因?yàn)轺目傡o脈收到前方的髂動(dòng)脈和后方生理性前凸的腰椎的壓迫和長(zhǎng)期髂動(dòng)脈搏動(dòng)的刺激,最終導(dǎo)致靜脈的狹窄和閉塞,因?yàn)樯硇栽?,左?cè)的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于右側(cè),所以對(duì)于右髂靜脈受壓綜合征的報(bào)道十分罕見[2-4]。目前尚無關(guān)于右髂靜脈受壓癥綜合征發(fā)病率的報(bào)告,涂小飛等[7]回顧性分析了200例無癥狀的人群盆腔CT表現(xiàn),其中右髂靜脈狹窄程度大于50 %的占13.5 %,大于70 %有2 %。右髂靜脈被右側(cè)髂外動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈壓迫為最常見的受壓方式,占59.26 %。而非動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致的右髂靜脈壓迫綜合征目前尚無報(bào)道。
我院收治的22例患者,除18例為髂動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致的病變外,另有4例為非動(dòng)脈因素導(dǎo)致(子宮增大壓迫1例,髂血管旁囊腫壓迫1例,術(shù)后盆腔黏連帶壓迫1例,盆腔骨折致組織水腫壓迫1例),說明右髂靜脈受壓綜合征的病因不僅僅為動(dòng)脈壓迫,還可能為盆腔占位性病變等因素,特別是DSA下未見“動(dòng)脈搏動(dòng)征”的患者,應(yīng)該加做盆腔CT和彩超進(jìn)一步明確病因。因?yàn)榕枨徽嘉恍圆∽円鸬膲浩?,介入的效果欠佳,切除原發(fā)病灶,才是解除壓迫的首選。
3.2RIVCS的診斷:彩超能夠?yàn)樵\斷右髂靜脈受壓提供基本的判斷,但因髂靜脈位置較深,彩超易受腹壁脂肪組織及腸道氣體等因素的影響[8],因此右髂靜脈受壓診斷中并不常用,僅作為門診輔助診斷使用;近期血管內(nèi)超聲的出現(xiàn)可以比較完美的解決上述問題,血管內(nèi)超聲不僅能夠評(píng)估血管形態(tài)及狹窄段直徑,還能準(zhǔn)確顯示管腔內(nèi)及管壁情況,但因其為有創(chuàng)檢查限制了其臨床診斷的應(yīng)用[9]。CTV能準(zhǔn)確的測(cè)量出受壓髂靜脈狹窄程度及狹窄段的長(zhǎng)度,還可以能夠同時(shí)判斷有無髂股靜脈血栓的形成。多層螺旋CT(MSCT)經(jīng)過后期的三維重建,圖像更加清晰直觀,便于臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確而全面的了解下腔靜脈、對(duì)側(cè)靜脈情況及有無合并其他病變的情況,能夠在術(shù)前為介入治療方案的制定提供依據(jù),為選擇支架類型和支架直徑提供參考與輔助,不足之處是無法提供動(dòng)態(tài)的影像學(xué)資料[10]。MRI診斷髂靜脈受壓綜合征雖然存在無創(chuàng)、無輻射且無需對(duì)比劑的特點(diǎn),但也存在一定不足,如病變段血流過大或出現(xiàn)湍流會(huì)使MR信號(hào)出現(xiàn)明顯的明顯減弱甚至于消失,這會(huì)夸大病變段的狹窄程度[11],從而誤導(dǎo)醫(yī)生對(duì)病情判斷,而且MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)、過程繁瑣、空間分辨率低,上述不足之處限制了MRI的臨床應(yīng)用。目前診斷IVCS的金標(biāo)準(zhǔn)仍被認(rèn)為是DSA[1],不僅可以顯示右髂靜脈受壓程度、盆腔側(cè)支循環(huán)情況以及檢測(cè)右髂靜脈內(nèi)的壓力梯度,如果順行造影時(shí)見右髂靜脈顯影欠佳,還可以加做右股靜脈套管針插管造影,進(jìn)一步明確診斷明確病變,且DSA還可以在術(shù)中指引導(dǎo)絲的入路,球囊、支架的定位及評(píng)估介入治療的效果[12]。
3.2RIVCS的治療:若右髂靜脈存在嚴(yán)重狹窄甚至于閉塞,可嘗試單彎導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲嘗試通過閉塞部位,大多數(shù)首次造影呈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞的病變段,經(jīng)過多次嘗試都可以看到病變段的細(xì)小的縫隙,導(dǎo)管導(dǎo)絲沿著縫隙不斷跟進(jìn),多數(shù)最終可以通過,在嘗試時(shí),需要注意的是介入操作時(shí)手法要輕柔,以防止靜脈內(nèi)膜的損傷甚至穿破靜脈壁,如果穿透靜脈壁要注意密切觀察患者體征,必要時(shí)再次造影確認(rèn)靜脈損傷情況,如靜脈損傷較重可行覆膜支架封堵缺損。若病變段存在彈性回縮,可使用球囊重復(fù)擴(kuò)張2-3次,基本可以收到比較滿意的效果。若患者的癥狀較輕,DSA示髂靜脈管徑較粗,僅靜脈管腔內(nèi)存在少量粘連;或者造影顯示骶中靜脈管徑粗大,代償良好;僅選用單純球囊擴(kuò)張。因支架一旦植入就會(huì)永久性的留在患者體內(nèi),由此帶來的支架內(nèi)血栓形成、支架解體、移位等風(fēng)險(xiǎn)都是臨床醫(yī)生需要考慮的[13,14],特別是患者為未滿18周歲的未成年人,或者為未生育的女性患者更要全面而慎重的評(píng)估收益/風(fēng)險(xiǎn)比[15]。另外,在直徑過小的髂靜脈(直徑小于12 mm以下)內(nèi)植入支架,會(huì)加大血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),如果確定植入支架,則后續(xù)的抗凝治療需要長(zhǎng)期而規(guī)范。支架類型的選擇應(yīng)根據(jù)病變段的位置,一般情況下首選支撐力較好的支架,但如果病變段接近或跨過骶髂關(guān)節(jié),應(yīng)選擇具有高度柔韌性的支架。為了確保支架的支撐力、避免支架的移位、降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),支架的直徑比正常的髂靜脈內(nèi)徑大15 %-20 %,且兩端至少需超出狹窄段5 mm。如果植入多個(gè)支架,為了避免在支架之間留下間隙,支架之間需要重疊至少1.5 cm。
綜上所述,右髂靜脈受壓綜合征臨床報(bào)道罕見,主要為右側(cè)髂動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致,但也存在盆腔占位性病變、手術(shù)后黏連帶壓迫等原因?qū)е?,臨床醫(yī)生應(yīng)該充分評(píng)估病情以避免漏診、誤診和由此帶來的治療決策上的失誤。血管內(nèi)介入治療因動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致的右髂靜脈靜脈受壓綜合征具有良好的近中期效果。