姚 希，張冰麗，鞏玉秀，張 宇，陸 群，楊 懷，李衛(wèi)光，楊 蕓，林 玲， 張浩軍，周嘉祥，李六億

(1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理疾病預(yù)防控制處，北京 100034； 2. 國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療服務(wù)與安全研究部，北京 100191； 3. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染管理科，浙江 杭州 310009； 4. 貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，貴州 貴陽 550002； 5. 山東省立醫(yī)院感染管理辦公室，山東 濟(jì)南 250021； 6. 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西白求恩醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，山西 太原 030032； 7. 黑龍江省疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制中心，黑龍江 哈爾濱 150030； 8. 甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，甘肅 蘭州 730000)

醫(yī)院感染影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，甚至危及醫(yī)患生命[1-2]。國內(nèi)外調(diào)查均表明，病原體經(jīng)空氣傳播是醫(yī)院感染的重要途徑之一[3-4]，空氣微生物污染會引起呼吸道感染、手術(shù)部位感染等[5]，不僅很大程度上影響了患者安全，也增加了患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。醫(yī)院空氣凈化是預(yù)防和控制經(jīng)呼吸道傳播疾病尤其是經(jīng)空氣傳播疾病的重要措施之一[7]。我國于2012年4月5日發(fā)布了《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T 368—2012》(以下簡稱規(guī)范)，并于2012年8月1日起實(shí)施，其中明確了空氣凈化的要求和通風(fēng)、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣潔凈技術(shù)等常用空氣凈化方法適用范圍和使用要求，至今已經(jīng)實(shí)施6年余。為了解各地醫(yī)院規(guī)范的實(shí)施情況，規(guī)范有助于推動(dòng)我國醫(yī)院空氣凈化相關(guān)工作展開情況，以及規(guī)范實(shí)施過程中存在的問題，從而為規(guī)范的修訂提供科學(xué)依據(jù)，特在全國范圍內(nèi)對規(guī)范的實(shí)施情況進(jìn)行了追蹤調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取分層抽樣方法，抽取東北、華東、中部、西南和西北五個(gè)片區(qū)的6個(gè)省份(黑龍江、山東、浙江、山西、貴州、甘肅)參與調(diào)查。各省會城市抽取醫(yī)院10所，包括省部級綜合醫(yī)院1所、地市級綜合醫(yī)院3所、二級及以上?？漆t(yī)院3所(傳染病醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院各1所)、縣區(qū)級醫(yī)院3所；各省兩個(gè)其他地級市(分別為2017年GDP位于該省中間三分之一、和后三分之一的地級市)各抽取9所，包括綜合醫(yī)院3所，?？漆t(yī)院3所(傳染病醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院各1所)、縣區(qū)級綜合醫(yī)院3所。全國6個(gè)省(直轄市、自治區(qū))共調(diào)查168所不同級別的綜合性醫(yī)院與專科醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法 采取書面調(diào)查與現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的方式，問卷調(diào)查采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的自填式問卷進(jìn)行調(diào)查，通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)放統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，通過問卷星對問卷完整性進(jìn)行控制，并進(jìn)行邏輯判斷，同時(shí)由專門的調(diào)查員檢查問卷的完整性并回收問卷。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查規(guī)范頒布后各醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況，包括空氣凈化管理相關(guān)制度的制定情況、空氣凈化管理相關(guān)培訓(xùn)情況、2017年醫(yī)院內(nèi)空氣凈化方式使用現(xiàn)況。

1.4 質(zhì)量控制 在正式調(diào)查開始前進(jìn)行問卷預(yù)調(diào)查，結(jié)合專家提出的意見對問卷進(jìn)行完善。回收問卷過程中利用問卷星進(jìn)行數(shù)據(jù)邏輯限制和完整性限制，由專門的調(diào)查員對回收的問卷隨機(jī)抽樣進(jìn)行質(zhì)量核查，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)單位對問卷內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)。問卷回收后，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，對有問題的問卷填寫人進(jìn)行電話回訪核實(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)，如無法核實(shí)數(shù)據(jù)均做“不詳”處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性分析計(jì)算均值、構(gòu)成比、率等。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況 共發(fā)出168份問卷，回收162份，回收率96.43%，有效問卷162份，有效率為100%。162所醫(yī)院中綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院的比例為2.77∶1，三級醫(yī)院與二級醫(yī)院的比例為1.52∶1。162所醫(yī)院中1 200張床位及以上的醫(yī)院有36所，占22.22%。見表1。

表1規(guī)范實(shí)施調(diào)查的162所醫(yī)院屬性分布

Table1Attribute distribution of 162 hospitals in the survey of implementation of specification

醫(yī)院屬性醫(yī)院數(shù)量(所)構(gòu)成比(%)醫(yī)院等級 三級甲等7546.30 三級乙等1710.49 三級合格21.24 二級甲等5433.33 二級乙等84.94 未評級63.70醫(yī)院類型 綜合醫(yī)院11973.46 中醫(yī)醫(yī)院159.26 婦幼保健院159.26 傳染病醫(yī)院138.02床位數(shù)(張) <2001710.49 200～3992817.29 400～5993219.75 600～8992012.35 900～1 1992917.90 ≥1 2003622.22 手術(shù)量(臺) <2 0004628.39 2 000～4829.63 6 000～6841.98

2.2 醫(yī)院空氣凈化管理制度制定及修訂情況

2.2.1 醫(yī)院空氣凈化管理相關(guān)制度制定及修訂時(shí)間分布 2012年規(guī)范頒布后，制定及修訂空氣凈化管理相關(guān)制度的醫(yī)院逐年增加，至2018年有87.04%(141所)的醫(yī)院制定或修訂了醫(yī)院空氣凈化管理相關(guān)制度。其中有29.01%(47所)的醫(yī)院制定了相關(guān)制度，2012、2013年分別有19、10所醫(yī)院制定了相關(guān)制度；有58.02%(94所)的醫(yī)院修訂了空氣凈化管理相關(guān)制度，其中2012、2013年增長趨勢明顯，分別有32、22所修訂了相關(guān)制度。見圖1。

圖1規(guī)范實(shí)施調(diào)查醫(yī)院空氣凈化管理相關(guān)制度制定及修訂時(shí)間分布

Figure1Distribution of formulation and revision time of system of hospitals in the survey of implementation of specification

2.2.2 醫(yī)院空氣凈化相關(guān)管理情況 在已制定空氣凈化管理相關(guān)制度的141所醫(yī)院中有95.04%(134所)的醫(yī)院明確了制度制定的牽頭部門及空氣凈化監(jiān)管部門，其中95.52%(128所)的醫(yī)院明確了監(jiān)管部門的職責(zé)；有90.78%(128所)醫(yī)院明確了空氣凈化管理部門，其中96.09%(123所)醫(yī)院明確了管理部門的職責(zé)；98.58%(139所)的醫(yī)院明確了空氣凈化維護(hù)保養(yǎng)部門，其中93.53%(130所)的醫(yī)院明確了維護(hù)保養(yǎng)部門的職責(zé)；141所醫(yī)院中有93.62%(132所)的醫(yī)院明確了空氣凈化使用部門的職責(zé)。制度制定(87.31%)和監(jiān)管部門(82.08%)主要是醫(yī)院感染管理部門；而空氣凈化的管理部門比較分散，以感染管理部門(38.28%)、醫(yī)療裝備部門(21.10%)和后勤總務(wù)部門(17.97%)為多，其他29所醫(yī)院中有44.83%(13所)由多部門參與管理，37.93%(11所)由使用部門進(jìn)行管理，17.24%(5所)由護(hù)理部進(jìn)行管理；維護(hù)、保養(yǎng)部門以醫(yī)療裝備部門為主(58.27%)，其次為后勤總務(wù)部門(28.06%)。見表2。

2.3 醫(yī)院空氣凈化管理工作相關(guān)培訓(xùn)情況 此次調(diào)查的162所醫(yī)院中有88.27%(143所)的醫(yī)院組織過空氣凈化管理相關(guān)培訓(xùn)。143所醫(yī)院中有73.43%(105所)的醫(yī)院采用了2種及以上方式進(jìn)行培訓(xùn)，26.57%(38所)的醫(yī)院采用了1種方式進(jìn)行培訓(xùn)；143所醫(yī)院中90.91%(130所)的醫(yī)院采用了集中培訓(xùn)， 72.73%(104所)采用了分科培訓(xùn)，31.47%(45所)采用網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，部分醫(yī)院還采取了其他培訓(xùn)方式，如下發(fā)學(xué)習(xí)資料、安裝空氣凈化設(shè)備時(shí)培訓(xùn)、知識競賽等。143所醫(yī)院中，95.10%(136所)醫(yī)院的空氣凈化設(shè)施使用人員參與了培訓(xùn)，94.41%(135所)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門工作人員參與了培訓(xùn)，其次是空氣凈化設(shè)施管理人員、空氣凈化設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)人員。143所醫(yī)院的培訓(xùn)次數(shù)及累計(jì)培訓(xùn)人次情況見表3。

表2 規(guī)范實(shí)施調(diào)查醫(yī)院空氣凈化相關(guān)管理情況[所(%)]

表3規(guī)范實(shí)施調(diào)查醫(yī)院空氣凈化管理工作相關(guān)培訓(xùn)情況

Table3Training on air purification management in hospitals in the survey of implementation of specification

培訓(xùn)情況醫(yī)院數(shù)量(所)構(gòu)成比(%)培訓(xùn)次數(shù) 1～58156.64 6～104632.17 11～1510.49 不詳10.70累計(jì)培訓(xùn)人次 <2003826.57 200～7003524.48 >7006948.25 不詳10.70

2.4 醫(yī)院不同部門空氣凈化方式使用情況

2.4.1 醫(yī)院手術(shù)部空氣凈化方式使用情況 在調(diào)查的162所醫(yī)院中154所醫(yī)院設(shè)置了手術(shù)部，其中42.21%(65所)的醫(yī)院采用了1種空氣凈化方式，40.91%(63所)的醫(yī)院采用了2種空氣凈化方式，12.99%(20所)的醫(yī)院采用了3種空氣凈化方式，3.90%(6所)的醫(yī)院采用了4種及以上種空氣凈化方式。154所醫(yī)院中80.52%(124所)采用了空氣潔凈技術(shù)，使用率最高，各級空氣潔凈使用情況見表4。除潔凈技術(shù)外，醫(yī)院手術(shù)部循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器的使用率排第二位，共17所(占11.04%)。

2.4.2 醫(yī)院其他科室空氣凈化方式使用情況 此次調(diào)查中 9所設(shè)置骨髓移植病房的醫(yī)院均采用百級凈化。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除手術(shù)部以外，空氣潔凈技術(shù)在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)及消毒供應(yīng)中心(CSSD)使用率最高，分別占34.48%、26.77%；紫外線燈照射消毒在普通病區(qū)及醫(yī)院感染疾病科的使用率最高，分別占46.79%、41.56%；循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器在血液透析病房(51.00%)、新生兒病房(43.37%)、心導(dǎo)管室(37.88%)、產(chǎn)房(37.90%)的使用率均相對較高，具體情況見表5。

表4154所規(guī)范實(shí)施調(diào)查醫(yī)院手術(shù)部空氣潔凈技術(shù)使用情況

Table4Air cleaning technology in operating departments of 154 hospitals in the survey of implementation of specification

空氣潔凈技術(shù)級別醫(yī)院數(shù)量(所)使用率(%)百級8957.79萬級10266.23十萬級2415.58三十萬級63.90其他潔凈級別53.25

2.5 不同空氣凈化方式的維護(hù)保養(yǎng)情況 此次調(diào)查共涉及到15種空氣凈化方式(除自然通風(fēng))，90%以上的醫(yī)院其空氣凈化設(shè)備均能按照要求進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，具體情況見表6。

表5規(guī)范實(shí)施調(diào)查醫(yī)院不同部門空氣凈化方式使用情況[所(%)]

Table5Performance of air purification methods in different departments of hospitals in the survey of implementation of specification (No. of hospitals [%])

科室循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器紫外線燈照射靜電吸附空氣消毒器空氣潔凈技術(shù)自然通風(fēng)其他空氣凈化方式ICU(n=116)33(28.45)7(6.03)12(10.34)40(34.48)16(13.79)23(19.83)CSSD(n=127)33(25.98)29(22.83)6(4.72)34(26.77)9(7.09)31(24.41)感染疾病科(n=77)24(31.17)32(41.56)5(6.49)0(0.00)3(3.90)9(11.69)普通病區(qū)(n=156)31(19.87)73(46.79)8(5.13)0(0.00)58(37.18)19(12.18)產(chǎn)房(n=124)47(37.90)23(18.55)18(14.52)14(11.29)11(8.87)20(16.13)新生兒病房(n=83)36(43.37)0(0.00)13(15.66)8(9.64)11(13.25)21(25.30)心導(dǎo)管室(n=66)25(37.88)7(10.61)8(12.12)11(16.67)3(4.55)13(19.70)血液透析病房(n=100)51(51.00)13(13.00)9(9.00)1(1.00)15(15.00)23(23.00)

表6 規(guī)范實(shí)施調(diào)查醫(yī)院不同空氣凈化維護(hù)保養(yǎng)情況

*：包括光催化空氣凈化消毒器、凈化屏兩種方法

3 討論

醫(yī)院空氣的凈化管理包括空氣凈化制度的建立、空氣凈化方法的選擇、設(shè)備的正確使用，空氣凈化設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)是影響空氣凈化效果和醫(yī)院感染防控效果的重要因素[8-9]。在規(guī)范發(fā)布實(shí)施之前，醫(yī)院空氣凈化管理工作無據(jù)可依，缺乏統(tǒng)籌的組織管理和培訓(xùn)，方法選擇和設(shè)備維護(hù)的管理無序，缺乏系統(tǒng)性。調(diào)查結(jié)果顯示在規(guī)范發(fā)布實(shí)施后有87.04%的醫(yī)院制定或修訂了相關(guān)的制度；90%以上的醫(yī)院明確了空氣凈化工作的管理部門、監(jiān)管部門和維護(hù)保養(yǎng)部門，并明確了上述部門和使用部門的職責(zé)；88.27%的醫(yī)院采取了多種形式對醫(yī)院相關(guān)的人員進(jìn)行空氣凈化管理、維護(hù)和使用等相關(guān)知識的培訓(xùn)；95%以上的醫(yī)院對空氣凈化設(shè)備有維護(hù)保養(yǎng)和對關(guān)鍵設(shè)備能定期更換。這些措施對醫(yī)院空氣凈化管理的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化起到了重要的推動(dòng)作用，在不同程度上提高了醫(yī)院空氣衛(wèi)生質(zhì)量，并降低了醫(yī)院感染發(fā)生率[10-11]。

調(diào)查結(jié)果顯示，空氣潔凈技術(shù)在醫(yī)院的手術(shù)部廣泛使用，同時(shí)也在部分ICU、CSSD、骨髓移植病區(qū)等部門使用，同時(shí)循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)、等離子空氣消毒機(jī)等在ICU、產(chǎn)房、新生兒病房和血液透析病房的使用也越來越廣泛。紫外線燈照射消毒是我國廣泛使用的空氣消毒方法，但是使用的情景局限在無人狀態(tài)下的空氣消毒[12]，有人狀態(tài)下的空氣消毒技術(shù)近年來快速發(fā)展，在醫(yī)院也更加廣泛的使用[13]。但我國地域遼闊，醫(yī)院使用消毒設(shè)備的溫度、濕度差異大，不同部門人員密度和人員流動(dòng)情況也不盡相同，在各種情境下空氣消毒的效果如何還需要進(jìn)一步研究，提供循證證據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)院購置和使用此類設(shè)備。

本研究結(jié)果顯示，空氣潔凈技術(shù)在醫(yī)院的手術(shù)部廣泛使用，并存在維護(hù)不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，與王妍彥[14]等2017年對國內(nèi)20所醫(yī)院空氣消毒現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果一致。空氣潔凈技術(shù)在我國的過度使用已引起重視，胡國慶等[15]研究表明，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)室配置比例過高，且存在使用中潔凈手術(shù)室性能檢測不合格、維護(hù)管理不到位、人員使用不舒適等問題，認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)根據(jù)需求合理配置潔凈手術(shù)室，同時(shí)關(guān)于空氣潔凈技術(shù)是否能有效減少手術(shù)部位醫(yī)院感染的發(fā)生，近年來也有著很大爭議，2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南》中指出空氣層流技術(shù)不會降低全髖關(guān)節(jié)置換者手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)[7]，2017年柳葉刀雜志發(fā)表《層流通風(fēng)對手術(shù)部位感染的影響》一文表明，與常規(guī)通風(fēng)相比，手術(shù)室使用層流通風(fēng)對降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹部手術(shù)和血管手術(shù)等術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)并無益處[16]，美國最新發(fā)布ANSI/ASHRAE/ASHE170-2017《醫(yī)療機(jī)構(gòu)通風(fēng)》標(biāo)準(zhǔn)未對手術(shù)室空氣提出潔凈度要求。因此潔凈技術(shù)的使用范圍和維護(hù)要求亟待明確與進(jìn)一步規(guī)范。

空氣潔凈設(shè)備的廣泛使用隨之而來的是設(shè)備維護(hù)問題，維護(hù)不當(dāng)?shù)目諝鈨艋O(shè)備使用將帶來空氣微生物污染的隱患。此次調(diào)查空氣凈化設(shè)備仍然存在清潔維護(hù)保養(yǎng)不到位、關(guān)鍵部件不能按規(guī)范要求更換的情況?？赡苁轻t(yī)院空氣凈化設(shè)備的維護(hù)成本高，維護(hù)人員專業(yè)水平不足，維護(hù)工作較難操作，維護(hù)部門責(zé)任不明確等所致。研究[17]發(fā)現(xiàn)通過制定維護(hù)相關(guān)操作規(guī)程、優(yōu)化操作流程、加強(qiáng)培訓(xùn)后，醫(yī)院中央空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)消毒管理質(zhì)量得到提升。

總之，《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T 368—2012》的頒布實(shí)施很大程度上規(guī)范了我國醫(yī)院空氣凈化管理工作，推動(dòng)了我國醫(yī)院空氣凈化工作的發(fā)展。但仍存在一些問題亟待解決，需要進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

致謝：對參加此次調(diào)查的各省醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)中心及162所醫(yī)院在調(diào)查過程中給予的大力支持和配合表示衷心的感謝！