李志超，朱 駿，王 椿，胡 炯，毛原飛，陳芳源，朱堅軼，劉 澎，顧史洋，施菊妹，劉銀梅，梁愛斌，丁 懿，侯 健，何海燕，劉立根，謝英華，朱 琦0，俞夜花0，姚永華，陳 蔚，許惠利，韓秀華，郝思國

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院血液科，上海 200092； 2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院血液科，上海 200080； 3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科，上海 200025； 4. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院血液科，上海 200135； 5. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科，上海 200032； 6. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院血液科，上海 200072； 7. 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院血液科，上海 200333； 8. 上海長征醫(yī)院血液科，上海 201705； 9. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院血液科，上海 200240； 10. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血液科，上海 200011； 11. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院血液科，上海 200433； 12. 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院血液科，上海 201807)

中性粒細(xì)胞缺乏(粒缺)繼發(fā)感染是血液病化學(xué)治療(化療)患者最主要的死亡原因。肺部感染是此類患者常見的感染，治療難度大，致死率高。根據(jù)美國感染病協(xié)會指南[1]，大多數(shù)粒缺患者感染部位和病原菌不明確，僅20%～30%的患者可確定感染部位和感染病原體，常見的感染部位包括胃腸道、肺和皮膚。在我國粒缺伴發(fā)熱的患者中，能夠明確感染部位者占54.7%，其中最常見的感染部位是肺，其次依次是上呼吸道、肛周和血液等[2]。與其他部位的感染相比，粒缺伴肺部感染的患者死亡率更高[3-4]，治療難度更大，治療費用更高[5]。按照粒缺伴發(fā)熱的危險度分層，出現(xiàn)新發(fā)肺部感染的患者屬于高危組，需要住院積極治療[1]。影像學(xué)檢查確定肺部感染后，呼吸道分泌物培養(yǎng)可以明確病原菌，指導(dǎo)抗菌藥物使用的調(diào)整。為此，本研究對上海地區(qū)粒缺伴發(fā)熱肺部感染血液病患者的呼吸道分泌物檢出病原菌分布及耐藥情況進行分析，以期為臨床經(jīng)驗性抗感染治療方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 菌株來源 菌株來自于2012年1月—2014年12月12所醫(yī)院血液科粒缺發(fā)熱伴肺部感染住院患者的呼吸道分泌物標(biāo)本，包括上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院、同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院。

1.2 相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱是指口腔單次溫度≥38.3℃或≥38℃持續(xù)超過1 h，且中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L或<1.0×109/L，在未來24～48 h內(nèi)<0.5×109/L；排除粒細(xì)胞缺乏前存在感染引起的發(fā)熱[1]。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即胸部X線片或胸部CT證實的新出現(xiàn)的肺部浸潤表現(xiàn)，伴有至少以下一項：新出現(xiàn)的咳嗽，原有咳嗽加重，伴有咳痰，發(fā)熱[6]。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足如下條件，血液病患者、粒細(xì)胞缺乏伴有發(fā)熱、臨床考慮肺部感染所致發(fā)熱、呼吸道分泌物培養(yǎng)分離出致病菌。同一患者多次呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性時，相同菌選擇第一菌株。排除標(biāo)準(zhǔn)：未發(fā)生粒細(xì)胞缺乏的血液病患者，考慮其他部位感染所致發(fā)熱的患者，呼吸道分泌物培養(yǎng)未分離出致病菌的患者。所有患者對本研究均知情同意，簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 資料收集方式及質(zhì)量控制 由臨床醫(yī)生填寫“血液科粒缺伴發(fā)熱患者信息收集表”，其內(nèi)容包括患者的一般特點、診斷類型、體溫、是否有新發(fā)肺部浸潤表現(xiàn)等。所有患者呼吸道分泌物送上海市第一人民醫(yī)院檢驗科微生物室統(tǒng)一進行菌株鑒定及藥敏試驗，以確保試驗結(jié)果的一致性及可靠性。

1.5 菌株鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定細(xì)菌。分離菌株采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗，用WHONET 5.6軟件分析菌株的分布及藥敏特點。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247，遵循美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2014版標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共分離病原菌623株，來自490例患者，其中男性255例，女性235例；年齡12～86歲，平均(52.53±13.9)歲。原發(fā)疾病為急性髓系白血病257例，急性淋巴細(xì)胞白血病105例，淋巴瘤51例，骨髓瘤42例，其他血液病35例，部分患者多次住院治療。四種疾病性別分布之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.534，P>0.05)。不同類型血液病患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=34.8，P<0.05)，急性淋巴細(xì)胞白血病患者的年齡低于急性髓系白血病、淋巴瘤和骨髓瘤患者(P<0.05)。不同類型血液病患者粒細(xì)胞數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=23.94，P<0.05)，急性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病患者粒細(xì)胞數(shù)低于淋巴瘤和骨髓瘤患者(P<0.05)。發(fā)熱至標(biāo)本采集時間各組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.23，P>0.05)。見表1。

2.2 病原菌原發(fā)疾病分布 623株病原菌以革蘭陰性菌多見(485株，占77.8%)，革蘭陽性菌138株(占22.2%)。病原菌主要分離自急性髓系白血病患者(52.0%)，其次為急性淋巴細(xì)胞白血病患者、淋巴瘤患者，分別占22.5%、9.6%。在各疾病間，革蘭陽性和革蘭陰性菌分布上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.73，P=0.021)，見表2。淋巴瘤患者標(biāo)本中分離革蘭陽性菌占比高于急性髓系白血病患者、急性淋巴細(xì)胞白血病患者(χ2值分別為4.50、7.68，P<0.05)。非發(fā)酵菌292株，占革蘭陰性菌的60.2%。

表1 490例粒缺伴肺部感染血液病患者的基本資料

表2不同粒缺伴肺部感染血液病患者呼吸道分泌物標(biāo)本分離病原菌分布情況

Table2Distribution of pathogens isolated from respiratory secretion of hematological patients with different agranulocytosis accompanied by pulmonary infection

疾病分類革蘭陽性菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌株數(shù)構(gòu)成比(%)合計株數(shù)構(gòu)成比(%)急性髓系白血病7222.2 25277.8 32452.0 急性淋巴細(xì)胞白血病2417.1 11682.9 14022.5 淋巴瘤2135.0 3965.0 609.6 骨髓瘤1223.1 4076.9 528.3 其他919.1 3880.9 477.5 合計13822.2 48577.8 623100.0

2.3 呼吸道分泌物分離菌株分布 居前5位的細(xì)菌依次是嗜麥芽窄食單胞菌(16.7%)、肺炎克雷伯菌(14.1%)、鮑曼不動桿菌(10.0%)、銅綠假單胞菌(9.0%)、金黃色葡萄球菌(7.7%)。其中嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷伯菌均常見于急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤和骨髓瘤四種血液腫瘤，但其分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3粒缺伴肺部感染血液病患者呼吸道分泌物標(biāo)本分離居前5位的病原菌分布

Table3Distribution of the top five pathogens isolated from respiratory secretion of hematological patients with agranulocytosis accompanied by pulmonary infection

序號急性髓系白血病(n=324)菌名構(gòu)成比(%)急性淋巴細(xì)胞白血病(n=140)菌名構(gòu)成比(%)淋巴瘤(n=60)菌名構(gòu)成比(%)骨髓瘤(n=52)菌名構(gòu)成比(%)合計(n=623)菌名構(gòu)成比(%)1SM16.7 AB15.7 KP16.7 SM19.2 SM16.7 2KP14.8 SM15.7 SA11.7 KP11.5 KP14.1 3PA11.1 KP12.1 PA11.7 SA11.5 AB10.0 4SA 9.0 PA10.0 SM10.0 AB11.5 PA 9.0 5AB 8.3 SP 5.0 SE10.0 ECO 7.7 SA 7.7

SM：嗜麥芽窄食單胞菌；KP：肺炎克雷伯菌；PA：銅綠假單胞菌；SA：金黃色葡萄球菌；AB：鮑曼不動桿菌；SE：表皮葡萄球菌；ECO：大腸埃希菌

表4 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的藥敏結(jié)果

-：未檢測；/：天然耐藥

3 討論

血液疾病常累及粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致免疫功能低下，化療后常出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏伴黏膜損傷，進一步增加感染的發(fā)病率。呼吸道作為與外界相通的組織器官，在粒細(xì)胞缺乏及呼吸道黏膜受累的情況下，外界或定植細(xì)菌容易增殖導(dǎo)致上呼吸道感染，進一步可引起肺部感染。根據(jù)德國血液腫瘤感染指南[7]，15%～28%化療后粒缺的患者出現(xiàn)肺部浸潤，且2/3的患者發(fā)熱后5 d會出現(xiàn)明顯的肺部浸潤表現(xiàn)，如肺部感染、肺泡出血、免疫性肺炎、腫瘤肺部浸潤和放化療引起的肺損傷等，其中肺部感染是肺部浸潤的主要原因。對于粒缺肺部感染的患者，在呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果出來前，需要及時經(jīng)驗性抗菌藥物治療。一項包括3 219例粒缺發(fā)熱患者的研究中，87.6%為血液腫瘤患者，發(fā)熱后2 h使用抗菌藥物的患者30天病死率為5%，而24 h后開始使用抗菌藥物患者，其30天病死率高達(dá)13%(P<0.01)[8]。由于經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗菌藥物，病原菌的選擇性耐藥明顯增加[9]。在病原學(xué)結(jié)果出來之前，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范地使用抗菌藥物不但可降低粒缺發(fā)熱患者的病死率，并且有助于減少細(xì)菌耐藥[10]。經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇，需要充分考慮治療單位所在地區(qū)的最新病原學(xué)分布及藥敏特點[11]。

表5金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

Table5Antimicrobial susceptibility testing results ofStaphylococcusaureus

抗菌藥物檢測株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(%)青霉素484593.8 苯唑西林423071.4 氨芐西林/舒巴坦462043.5 頭孢唑林482654.2 慶大霉素482041.7 萬古霉素48 0 0.0 替考拉寧48 0 0.0 利奈唑胺48 0 0.0 紅霉素482552.1 克林霉素481939.6 左氧氟沙星482143.8 利福平321031.3 磷霉素48 816.7 復(fù)方磺胺甲口惡唑481020.8

本研究分離的623株病原菌，革蘭陰性菌占77.8%，與全國CHINET數(shù)據(jù)[12]相當(dāng)，提示初始經(jīng)驗性治療首先選擇針對革蘭陰性菌的藥物。值得注意的是，革蘭陰性菌中非發(fā)酵菌占60.2%，其中嗜麥芽窄食單胞菌是最常見的致病菌，占16.7%，遠(yuǎn)高于全國同期水平(5.6%)[12]。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，其高感染率考慮與碳青霉烯類抗生素的廣泛使用相關(guān)。對于粒缺肺部感染的血液病患者，使用廣譜抗菌藥物治療后仍發(fā)熱的患者，需要考慮嗜麥芽窄食單胞菌感染的可能，可經(jīng)驗性選擇相關(guān)敏感抗菌藥物治療。分析不同血液病患者呼吸道分泌物分離菌，發(fā)現(xiàn)淋巴瘤患者革蘭陽性菌占35%，高于急性髓系白血病(22.2%)和急性淋巴細(xì)胞白血病(17.1%)患者，提示對于淋巴瘤患者出現(xiàn)粒缺伴肺部感染時，需要重視革蘭陽性菌感染。

呼吸道分泌物的培養(yǎng)不可避免地存在污染和定植問題[13]。本研究無法確定污染和定植率，但可從兩個方面降低污染和定植率，一方面加強呼吸道分泌物的規(guī)范留取、送檢和培養(yǎng)過程，另一方面可開展支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)檢查[14]。由于血液系統(tǒng)疾病除伴有粒細(xì)胞缺乏外，常合并血小板減少和凝血功能異常，血液科和呼吸科醫(yī)生對于開展血液系統(tǒng)疾病患者BAL檢查常存在顧慮。一項回顧性研究[15]顯示，249例血液腫瘤患者接受BAL檢查，3例(1.2%)患者出現(xiàn)出血等非致死性并發(fā)癥導(dǎo)致檢查終止，94例(38.2%)患者根據(jù)灌洗液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用。然而，在另一項前瞻性隨機對照研究[16]中，220例血液腫瘤患者因急性呼吸衰竭入住重癥監(jiān)護病房，隨機接受BAL檢查或非侵入性檢查，發(fā)現(xiàn)BAL檢查并沒有降低氣管插管率(35.4% VS 38.7%，P=0.62)，28天死亡率亦無明顯差別(29.2% VS 33%，P=0.56)。根據(jù)德國血液腫瘤感染指南，BAL列為B-Ⅲ類證據(jù)，建議合適的患者接受BAL檢查[7]。

綜上所述，上海地區(qū)粒缺發(fā)熱伴肺部感染血液病患者呼吸道分泌物分離細(xì)菌有其特點，以革蘭陰性菌占多數(shù)，其中非發(fā)酵菌占50%以上，非發(fā)酵菌中以嗜麥芽窄食單胞菌為主。對常見細(xì)菌的藥敏分析發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率普遍優(yōu)于全國平均監(jiān)測水平，可能與血液病房對抗菌藥物的使用相對規(guī)范有關(guān)。