邱 鋒，顧國(guó)山，王靜予，龔 立，許樂(lè)宜，孔令軍，蔡佩浩

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌( multidrug-resistant acinetobacter bauman，MDR-AB) 是指在 5 類(lèi)抗菌藥物中，對(duì)其中3 種及以上藥物耐藥的多重耐藥菌株，包括碳青霉烯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖甙類(lèi)，MDR-AB 廣泛存在于人體皮膚及醫(yī)院內(nèi)各種潮濕或干燥物體表面，造成細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)廣泛傳播［1］。腦室炎一般因手術(shù)或顱腦外傷后，細(xì)菌侵入腦室所致，其中最主要的表現(xiàn)即腦室內(nèi)腦脊液化膿性改變，而MDR-AB即為常見(jiàn)侵入細(xì)菌，為致命性顱內(nèi)感染，臨床多在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上采用腦室置管持續(xù)沖洗引流，但易引發(fā)腦水腫等并發(fā)癥［2］。本研究對(duì)4 例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致腦室炎病人進(jìn)行雙側(cè)腦室外持續(xù)引流治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2015 年2 月—2018 年2月我院收治的4 例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致腦室炎病人，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］診斷為醫(yī)院獲得性腦室炎，且經(jīng)多次腦脊液培養(yǎng)病原菌均為多重耐藥鮑曼不 動(dòng) 桿 菌 。男3 例 ，女1 例 ; 年 齡 2 6 ～ 4 5 ( 3 0 . 4 8 ±6.53) 歲; 病程 1～7( 4.19±1.04) d，其中蛛網(wǎng)膜下隙出血2 例，腦室積血1 例，小腦動(dòng)靜脈畸形出血1 例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合上述《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院獲得性腦室炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)多次腦脊液培養(yǎng)病原菌均為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌; 所有病人均有顱腦手術(shù)史; 術(shù)后均出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，以及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征;符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，病人及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者; 依從性差，無(wú)法配合治療者。

1.2 治療方法 4 例病人均在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上給予對(duì)癥支持治療及營(yíng)養(yǎng)治療。給予病人雙側(cè)腦室外引流，采集腦脊液行細(xì)菌檢查并在內(nèi)鏡下清除腦室內(nèi)膿液，打開(kāi)分隔沖洗腦室，拔除腦室-腹腔分流管，在第三腦室造瘺，然后行額角或?qū)?cè)枕角穿刺腦室外引流術(shù)，采用硫酸阿米卡星注射液( 廠家: 成都天臺(tái)山制藥有限公司; 批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H51020724，規(guī)格: 2 mL ∶0.2 g) 用500 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行稀釋?zhuān)⑷肽X室保留2 h，1 天2 次。根據(jù)病人病原菌以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予美羅培南( 廠家: 深圳市海濱制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010250，規(guī)格: 0.5 g) 靜脈輸注，每次2 000 mg，每隔8 h 1 次; 給予注射用氨芐西林鈉( 廠家: 昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字 H53020790，規(guī)格: 1.0 g) 靜脈輸注，1 次 4 g，1天3 次; 鼻飼米諾環(huán)素( 廠家: 惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字 H10960010，規(guī)格: 0.1 g) ，每次 0.1 g，每隔12 h 1 次。術(shù)后20 d 藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)頭孢吡肟、頭孢曲松、美羅培南等均耐藥，只有多粘菌素及復(fù)方磺胺敏感，故給予多粘菌素 e 靜脈輸注，每天 1.5 ～2.5 mg /kg，分2 次輸注，連續(xù)輸注1 周; 同時(shí)給予腦室內(nèi)注射，每次5 mg，1 天2 次，連續(xù)注射2 周。腦脊液培養(yǎng)連續(xù)3 次陰性者停止給藥。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］參考相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)判4 例病人臨床療效。治愈: 病人頭痛等癥狀消失，意識(shí)清楚，體溫正常連續(xù)3 d 以上，腦脊液及生化檢查正常，細(xì)菌培養(yǎng)3 次以上陰性; 好轉(zhuǎn): 病人頭痛等癥狀減輕，意識(shí)尚可，體溫基本正常，腦脊液及生化檢查基本正常，細(xì)菌培養(yǎng)2 次以上陰性; 無(wú)效: 癥狀及體溫未改善，腦脊液培養(yǎng)指標(biāo)均異常，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.4 觀察指標(biāo) 應(yīng)用格拉斯哥昏迷指數(shù)( Glasgow Coma Scale，GCS)［5］評(píng)價(jià)病人意識(shí)狀態(tài)。所有病人均于治療前后由本科室經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行測(cè)定，包括語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng) 3 個(gè)方面，最高分 15分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明意識(shí)越清楚，其中8分以下為昏迷，9～11 分為中度意識(shí)障礙，12 ～14 分為輕度意識(shí)障礙。血清炎性細(xì)胞因子水平，所有病人均于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)血清白介素-2( IL-2) 、白介素-6( IL-6) 、白介素-8( IL-8) 、白介素-10( IL-10) 、腫瘤壞死因子-α( TNF-α) 水平。觀察兩組體溫及腦脊液生化指標(biāo)變化: 采用體溫計(jì)分別測(cè)量病人治療前后體溫變化，并記錄治療前后腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量、氯化物、葡萄糖含量等生化指標(biāo)變化。觀察并記錄引流后并發(fā)癥發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x ±s ) 表示，組間及組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料用率( %) 表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P ＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸情況 4 例病人中1 例治愈，2 例好轉(zhuǎn)，1 例無(wú)效死亡。

2.2 病人GCS 評(píng)分情況 治療前4 例病人GCS 評(píng)分為( 4.12±1.03) 分，除去 1 例死亡病人，其他 3 例治療后 GCS 評(píng)分為( 9.23±2.63) 分，較治療前明顯升高( t= 3.134，P = 0.035) 。

2.3 血清炎性細(xì)胞因子水平 除去1 例死亡病人，其他 3 例治療后血清 IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α 水平與治療前相比明顯降低( P ＜0.05) ，IL-10 與治療前相比明顯增高( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表 1。

表1 3 例病人血清IL-2 等指標(biāo)水平情況( x ±s ) ng/L

2.4 體溫及腦脊液生化指標(biāo)變化 除去1 例死亡病人，其他3 例治療后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量與治療前相比明顯降低( P ＜0.05) ，氯化物、葡萄糖與治療前相比明顯增高( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表 2。

表2 3 例病人體溫及腦脊液生化指標(biāo)變化情況( x ±s )

2.5 并發(fā)癥發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況 1 例出現(xiàn)顱壓增高，但經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn); 1 例病人出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn); 1 例病人因感染后腦干功能衰竭而死亡。

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌多因住院時(shí)間長(zhǎng)、免疫功能低下、侵襲性操作、心肺功能降低、有感染史及使用廣譜抗生素等而感染，以上因素在神經(jīng)外科重癥中幾乎都難以避免，故近年來(lái)神經(jīng)外科神經(jīng)系統(tǒng)陰性耐藥菌感染比例明顯上升。腦室炎的特征為腦室內(nèi)腦脊液理化性質(zhì)改變，且腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，其中鮑曼不動(dòng)桿菌引起的顱內(nèi)感染病情兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致腦室內(nèi)積膿，造成腦室粘連，使抗生素沒(méi)有發(fā)揮藥效的空間，其多重耐藥性導(dǎo)致感染難以控制，進(jìn)而導(dǎo)致治療困難，臨床死亡率較高［6］。感染早期相對(duì)易于控制，故臨床如懷疑感染即應(yīng)立即腦脊液涂片鏡檢( 涂片典型表現(xiàn)為革蘭陰性的短棒狀球桿菌) ，一旦發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性，應(yīng)盡快拔除感染管道，立即采取抗生素治療。對(duì)MDR-AB 感染可給予美羅培南、舒巴坦、米諾環(huán)素等聯(lián)合用藥，重癥腦室炎的治療抗生素必須足量; 同時(shí)必須檢測(cè)病人炎性指標(biāo)變化，以便及時(shí)了解病情變化，使治療更具有針對(duì)性［7］。

鮑曼不動(dòng)桿菌致腦室炎抗生素治療應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥的長(zhǎng)期治療，在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，給予局部引流灌洗治療［8］。有研究顯示，在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，腦室內(nèi)抗生素灌洗可通過(guò)清除腦室積膿，減輕粘連，改善腦脊液循環(huán)，使藥物在局部更好地發(fā)揮作用，有效控制感染，且腦內(nèi)局部用藥避免了靜脈給藥所致的腎毒性，但易導(dǎo)致顱壓增高及腦水腫等并發(fā)癥［9-10］。腦室外引流應(yīng)在急性期施行，此時(shí)腦組織尚未發(fā)生水腫、壞死等表現(xiàn)，腦室內(nèi)積膿或積血可呈流體狀態(tài)，易于引出［11-12］。但單側(cè)腦室外引流清除積膿較慢，且引流管易堵塞導(dǎo)致引流不暢，丘腦及腦干持續(xù)受壓，導(dǎo)致病人顱壓增高，進(jìn)而引起腦水腫等并發(fā)癥; 而雙側(cè)腦室外引流可快速引流出積膿，控制感染進(jìn)一步蔓延，使腦功能盡快恢復(fù)。在灌洗基礎(chǔ)上配合雙側(cè)腦室外持續(xù)引流，因在第三腦室底造瘺，故可促進(jìn)腦脊液流通，有效預(yù)防腦積水，降低腦水腫的發(fā)生率［13］。但腦室外引流并不能緩解腦室擴(kuò)張，故考慮在腦室外引流的同時(shí)向腦室內(nèi)注射高效纖溶藥物，溶解腦室內(nèi)積血或血凝塊，使積血方便引出，改善腦室循環(huán)，防止腦室擴(kuò)張［14］。徐躍嶠等［15］研究提示，在基礎(chǔ)治療同時(shí)給予減輕腦水腫、激素等治療，嚴(yán)格監(jiān)控體溫，還可給予丙種球蛋白等增強(qiáng)機(jī)體免疫，以提高臨床治愈率。畢智勇等［16］研究指出，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起的腦室炎治療難度大，故其預(yù)防成為關(guān)鍵，應(yīng)在嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)外科有創(chuàng)操作，注意清潔環(huán)境，對(duì)病房等病人活動(dòng)場(chǎng)所進(jìn)行全面消毒，阻斷細(xì)菌接觸傳播途徑。

本研究結(jié)果顯示，早期全身抗生素應(yīng)用及腦室灌洗的基礎(chǔ)上給予雙側(cè)腦室外持續(xù)引流，可使病人GCS評(píng)分明顯增高，考慮可能是因?yàn)橐骱竽X室內(nèi)循環(huán)得以恢復(fù)，腦功能得到改善，故病人意識(shí)狀態(tài)得以恢復(fù);治療后血清 IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α 明顯降低，IL-10 明顯增高，說(shuō)明雙側(cè)腦室外持續(xù)引流可有效控制感染蔓延，抑制炎癥反應(yīng); 體溫、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量明顯降低，腦脊液氯化物、葡萄糖含量明顯增高，說(shuō)明雙側(cè)腦室外持續(xù)引流可明顯改善腦脊液理化性質(zhì)，使腦脊液積膿得以清除; 1 例出現(xiàn)顱壓增高，1 例病人出現(xiàn)肺部感染，1 例病人因感染后腦干功能衰竭而死亡，均說(shuō)明此病極為兇險(xiǎn)，臨床必需提高警惕，注重預(yù)防。

綜上所述，在早期全身抗生素應(yīng)用及腦室灌洗的基礎(chǔ)上給予雙側(cè)腦室外持續(xù)引流，可明顯改善病人意識(shí)狀況，盡早控制炎癥反應(yīng)。但本研究樣本數(shù)量較少，觀察時(shí)間較短，應(yīng)擴(kuò)大樣本量及預(yù)后觀察時(shí)間進(jìn)行更深入的研究。